文/本刊記者 徐書賢

“通則不痛”：我們要建什么樣的醫(yī)聯(lián)體？

文/本刊記者 徐書賢

要通過醫(yī)聯(lián)體讓優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通，提升基層醫(yī)療服務能力，破解群眾看病之“痛”。

“醫(yī)聯(lián)體是一項重大民生改革舉措，中醫(yī)講‘通則不痛’，我們就是要通過醫(yī)聯(lián)體讓優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通，提升基層醫(yī)療服務能力，破解群眾看病之‘痛’。” 2017年4月20日，國務院總理李克強考察山東省時指出。

隨著國家推出醫(yī)聯(lián)體建設時間表和路線圖，作為公立醫(yī)院改革中的一項重要舉措，醫(yī)聯(lián)體建設再次引發(fā)業(yè)內關注。

如何建醫(yī)聯(lián)體以及建設什么樣的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體間又該如何進行利益分配，建立新的區(qū)域醫(yī)療體系，針對這一系列醫(yī)聯(lián)體建設的關鍵問題，在第五屆中國縣市醫(yī)院“?？漆t(yī)聯(lián)體登堂”分論壇上，與會嘉賓進行了詳細而深入的探討。

高學成：推進醫(yī)聯(lián)體，促醫(yī)療資源上下貫通

“從2009年開始，醫(yī)改的重心實際上主要是?；尽娀鶎?、建機制，這些年來各項工作都取得了很大的成績，但是同時我們也發(fā)現(xiàn)，患者看病就醫(yī)在基層和在大醫(yī)院的選擇情況還是沒有太大的改觀?；颊哌€是喜歡往上走，所以，要把患者留在基層，就近看病，還得把這個基層加強起來。醫(yī)聯(lián)體的目的，實際上就是使優(yōu)質資源能夠下沉到基層，患者能夠就近就醫(yī)，上下轉診渠道能夠暢通。”國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心副主任高學成說道。

他表示，醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。開展醫(yī)療聯(lián)合體建設，有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力；有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求。

2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，明確到2017年，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用。

高學成分析指出，“要求不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，這個協(xié)作機制，首先目標明確，即醫(yī)聯(lián)體之間的目標要明確。醫(yī)聯(lián)體成員之間，權責要清晰，它的利益分配要公平有效，這樣一個分工協(xié)作機制，建立權責一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體，也是管理的共同體，所以稱之為‘四個共同體’?！?/p>

高學成指出，“開展醫(yī)療聯(lián)合體的建設，實際上有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源的結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心下移和資源下沉，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在基層，放到農(nóng)村和社區(qū)去。工作的重點下沉，這些資源也要往下走。這樣它才能提升基層的服務能力，通過醫(yī)聯(lián)體的建設，把醫(yī)療資源上下貫通起來?！彼€舉例介紹了當下醫(yī)聯(lián)體建設的四種主要形式。

城市組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。鎮(zhèn)江市將醫(yī)療資源進行整合并調整，將鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院調整設置為中西醫(yī)結合康復醫(yī)院，增加康復、老年護理床位，社區(qū)開設康復聯(lián)合病房，為患者提供接續(xù)性診療服務。深圳市羅湖醫(yī)療集團獲得財政、價格、醫(yī)保配套政策支持，開展基于醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~預付試點。江蘇康復醫(yī)療集團、天津醫(yī)科大總醫(yī)院設立影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，實現(xiàn)了區(qū)域內醫(yī)療服務同質化。

在縣域建立以支付方式改革為紐帶的醫(yī)療共同體。安徽省天長市以縣域醫(yī)療服務共同體為載體，以醫(yī)保按人頭包干為抓手，構建整合型醫(yī)療服務體系，逐步實現(xiàn)分級診療。

跨省域組建以高水平專科醫(yī)院為龍頭的?？坡?lián)盟。北京市兒童醫(yī)院跨省域建立兒科?？坡?lián)盟，托管保定市兒童醫(yī)院等，發(fā)揮技術輻射和帶動作用，提升了成員單位的醫(yī)療服務能力。

在邊遠貧困地區(qū)，大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。中日友好醫(yī)院建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，覆蓋500余家縣級醫(yī)院，帶動了縣醫(yī)院服務能力與水平的提升。

朱恒鵬：建什么樣的醫(yī)聯(lián)體？

對于當下醫(yī)聯(lián)體建設一片叫好的形勢，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬卻一直冷靜看待。

他曾撰文指出，“醫(yī)聯(lián)體”是希望通過大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院，增強基層實力，讓患者自愿下沉，愿望十分美好。但現(xiàn)實卻是大醫(yī)院不斷抽干小醫(yī)院，虹吸患者、醫(yī)生，各地醫(yī)?；痤l現(xiàn)危機，患者就醫(yī)負擔不降反升。好好的“互助合作”，變成了大魚吃小魚。那么，當下醫(yī)聯(lián)體建設全面推開，“怎么‘聯(lián)’才能真正實現(xiàn)目標，能夠幫助老百姓，這是當下值得討論的問題”，朱恒鵬說。

近年來，關于醫(yī)療方面的改革，朱恒鵬表示，要注意三個關鍵詞。

第一個關鍵詞是“服務”。醫(yī)療首先是個服務行業(yè)?！瓣P于醫(yī)療服務行業(yè)，很重要的一點，醫(yī)療也是一個商業(yè)行為，醫(yī)患之間也是一個交易關系，也是個買賣關系?！?/p>

第二個關鍵詞是“創(chuàng)新”。他表示，醫(yī)改或者醫(yī)療行業(yè)能夠解決老百姓看病難、看病貴的問題，關鍵是創(chuàng)新，特別是商業(yè)模式的創(chuàng)新。

第三個關鍵詞是“‘互聯(lián)+’平臺”?！斑@是我要強調的一個平臺概念，其實‘聯(lián)’在一起并不是建立一個圍墻內的組織，所謂‘緊密型聯(lián)合體’，也不是說把三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)中心等用圍墻圍起來，成為一個單位?！彼麖娬{，微信、互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，對年輕一代消費觀念的影響很大。在這種背景下，醫(yī)生之間的分工合作，醫(yī)院之間的分工合作，專業(yè)化機構的分工合作，這些都會利用市場形成互聯(lián)互通，這是另外一種“醫(yī)聯(lián)體”。換言之，就是利用市場，利用技術進步，利用商業(yè)模式也可以形成一種新型的“醫(yī)聯(lián)體”。

對于醫(yī)聯(lián)體之間的關系，朱恒鵬分析了當下公立醫(yī)院的控費困境：2016年，全國人均門急診6次左右，已經(jīng)超過OECD國家平均水平；百人住院人次超過15人次，超過大部分發(fā)達國家和地區(qū)，也超過國內北京、上海、浙江等發(fā)達地區(qū)。因此，總體上看門急診量和住院量都不應該再增加。他指出，這就意味著一二級醫(yī)療機構的業(yè)務擴張，和三級醫(yī)院存在明顯的利益沖突；促進醫(yī)療費用和醫(yī)保支出合理化均意味著控制和縮減三級醫(yī)院規(guī)模，一二級醫(yī)療機構的發(fā)展和提高是關鍵。

高學成

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心副主任

朱恒鵬

中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長公共政策研究中心主任

徐偉平

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院副院長新華醫(yī)院崇明分院執(zhí)行院長

徐偉平：新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體經(jīng)驗

“2009年，上海市政府決定在整個郊縣新建五所醫(yī)院，同時幫助提升三家三級醫(yī)院，崇明醫(yī)院就是其中的三家之一?！睋?jù)上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）副院長、新華醫(yī)院崇明分院執(zhí)行院長徐偉平介紹，新華醫(yī)院在2009年派出了兩支隊伍，一支管理隊伍，一支業(yè)務隊伍，“這在當時來說，隊伍陣容還是非常強大的，大部分都是正高、博士。其中常駐的專家有31位，最長的已經(jīng)有8年時間了?！?/p>

2011年4月，新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體啟動，這也是全國首個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體試點。新華醫(yī)院為推進聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體工作，進行了以技術、人員、信息等為主的業(yè)務方面整合，組成醫(yī)療服務聯(lián)合體，具體以新華醫(yī)院為龍頭，崇明醫(yī)院作為一個樞紐，聯(lián)合了區(qū)域當中的五家?？漆t(yī)院?！斑@個專科醫(yī)院的支持沒有涉及到一些財政、人事、薪酬的分配，只是一些專業(yè)上的支撐，派專家過去進行查房、疑難病討論。因此，這個聯(lián)合體，對上級醫(yī)院來說，更多的是奉獻或者支持。”

孔慶民

山東省濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長

陳 健

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長

彭明強

中日醫(yī)院副院長

“近年來，我們主要以區(qū)域性中心醫(yī)院為主，以某一個?？茷辇堫^，回到崇明地區(qū)，建立一個腫瘤的防治體系，以崇明分院的腫瘤科分例，這個腫瘤科是四位一體的，有放療、化療、介入，包括和醫(yī)學等一些學科整合在一起，成為上海市唯一一家規(guī)范性治療的一個病區(qū)?！?/p>

第二是建立以慢病為主的防治，主要通過信息化的手段，通過信息化云平臺的構建，對社區(qū)服務醫(yī)生，包括患者進行教育，包括“一對一”地對醫(yī)生進行培訓，提高整個區(qū)域的慢病管理和防治水平。

此外，還建立了三個影像中心，即臨床檢驗中心、影像診斷中心和心電圖診斷中心?！罢麄€島上只有一張化驗報告”，也就是新華醫(yī)院崇明分院開出的報告，由專業(yè)物流將檢驗標本運送至檢驗中心，為18個社區(qū)提供“三常規(guī)”以外的檢驗診斷；借助信息平臺通過PACS系統(tǒng)傳輸數(shù)字影像，專家出具診斷報告?zhèn)骰叵鄳鐓^(qū)服務中心；心電診斷中心設在新華總院，采集數(shù)據(jù)傳送新華總院，圖文診斷結果可即時下載。

“通過一系列的措施，在整個崇明地區(qū)有限的醫(yī)療資源整合在了一起，從原來的醫(yī)院跟醫(yī)院的合作，逐步發(fā)展到整個學科、專業(yè)，某一個基地，甚至一個非常局限的病種，通過醫(yī)院、科室到社區(qū)服務中心、村衛(wèi)生室，構建了一個完整的防治體系?！毙靷テ秸f。

通過多年的實踐，徐偉平總結了該院在醫(yī)聯(lián)體建設中的幾點重要經(jīng)驗：強化市區(qū)醫(yī)院合作，發(fā)揮新華醫(yī)院派駐資源的作用；定期組織專家到基層，上下聯(lián)動緩解看病困難；開展基層人員培訓，提高社區(qū)診療學術水平；開展雙向轉診工作，提高醫(yī)院床位使用效率；加強綜合能力建設，持續(xù)提高居民就醫(yī)體驗。

孔慶民：構建緊密型城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體

山東省濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長孔慶民表示，構建醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)在已成為該院發(fā)展的自覺——政策限制、市場擠壓、成長欲望逼迫醫(yī)院尋找出路。

孔慶民認為，現(xiàn)在公立醫(yī)院發(fā)展面臨很大的挑戰(zhàn)：基藥制度、藥品招采分離讓基層有病無藥；收支兩條線消除了激勵機制，醫(yī)療弱化；兩票制無法根治用藥激勵；醫(yī)保分層級報銷引導患者合理就醫(yī)的杠桿作用收效甚微（大醫(yī)院人滿為患）；以治病為導向、按項目定價支付模式激發(fā)過度醫(yī)療，逐利性醫(yī)療體系成為吸金黑洞；三醫(yī)聯(lián)動不同拍，共振效應差；提升縣域醫(yī)療能力建設變成二三級醫(yī)院規(guī)模無序擴張的良機，優(yōu)質資源進一步向上聚集……

面臨這樣的挑戰(zhàn)，醫(yī)院要適應新形勢、尋求新突破。兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的主要做法是：構建緊密型城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，破解醫(yī)?？刭M瓶頸，創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，推進分級診療；打造“N+1+N”家庭醫(yī)生簽約服務模式（“1”個鄉(xiāng)村醫(yī)生依托二級醫(yī)院的“N”個專業(yè)團隊，為簽約的“N”個家庭提供高質量醫(yī)療服務的“N+1+N”家庭醫(yī)生簽約服務模式），讓服務更貼近基層；醫(yī)聯(lián)條件下形成以同質化服務為導向的第三方診斷中心及建立后醫(yī)療服務機制（即藥品提供、檢驗、影像診斷、物業(yè)管理、設備租賃與維修等非醫(yī)療業(yè)務逐步從醫(yī)院中剝離或半剝離出來，交由第三方運營管理，實現(xiàn)提質增效、互惠共贏，也促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務的同質化，同時還有效對沖了藥品零差價銷售、醫(yī)?？刭M等當前政策變化調整給醫(yī)院帶來的負效益，讓醫(yī)院精心專注于醫(yī)療管理、護理服務）。

孔慶民分析指出，目前分級診療多是“能上不能下”，一是基層醫(yī)院服務能力不強，給患者解決不了問題，患者“不得不上”；二是上下級醫(yī)院之間不是利益共同體，上級醫(yī)院不會把患者轉下來，把利益主動讓給基層；即使轉給下邊了，但也存在基層能力不強，“接不住”的問題。

他認為，緊密型醫(yī)聯(lián)體為實現(xiàn)“放得下”“接得住”的有序分級診療打開了一扇大門，特別是在醫(yī)?？刭M壓力日漸加大的情況下，分級診療已成為該院的自覺行動。

陳?。阂约膊√厣木戎谓⑨t(yī)聯(lián)體

要做好醫(yī)療聯(lián)合，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健認為明確縣級醫(yī)院的功能定位很重要，首先是發(fā)揮危重救治的主體功能，也就是縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。其次是把握多發(fā)病、突發(fā)病的防治。再次是在縣區(qū)域內如何引導健康全過程的管理?？h級醫(yī)院定位明確，也就明確了聯(lián)合的目的，就是希望能夠把下面的二級醫(yī)院和社區(qū)的整體服務能力進行提升。

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院進行了對全市疾病的研究，列出了80%的重大疾病的病種，建立六大疾病為特色的聯(lián)盟專科建設。同時，建立區(qū)域化五大救治中心模式，成立了胸痛中心、卒中中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心、創(chuàng)傷救治中心，通過六大疾病的救治來共同提高縣域內不同層級醫(yī)院的診治能力，來解決昆山老百姓的健康問題。

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院從2015年開始嘗試了建立重大疾病救治為特色的專職化聯(lián)盟，主要是三個方向，以?？萍夹g提升為導向，以人才培養(yǎng)為導向，以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療為導向。

據(jù)陳健介紹，該院在醫(yī)聯(lián)體實踐中，建立了上下聯(lián)動構建有序的分級診療體系，建立重大疾病聯(lián)盟單位的診治標準；建立雙向轉診的標準和流程；建立?？凭戎螒鳖A案、提升應急響應能力；常見病、多發(fā)病的監(jiān)測和防治。此外，通過信息共享平臺建設，醫(yī)聯(lián)體內成員單位診療信息共享、互通，統(tǒng)一預約平臺；建立了內部遠程信息平臺，如遠程會診、網(wǎng)絡教學、培訓等；還建立了區(qū)域化慢病管理信息檔案。

通過醫(yī)聯(lián)體建設實踐，陳健總結了該院醫(yī)聯(lián)體建設的經(jīng)驗。首先，要注重三個整合，大小醫(yī)院成為“一家人”，醫(yī)療聯(lián)盟內人、財、物統(tǒng)一管理，大型醫(yī)療設備共用。其次，堅持三個原則，醫(yī)療聯(lián)盟變成“一條心”。一是利益共享原則，實行按人頭總額預付制；二是堅持責任共擔原則，建立分工協(xié)作機制；三是堅持發(fā)展同向原則，建立協(xié)同發(fā)展機制。

同時他認為在醫(yī)聯(lián)體建設中，有兩點值得思考，一是打造醫(yī)聯(lián)體涉及的人事、財政、醫(yī)保、衛(wèi)生等諸多政策因素亟待解決。二是結合各級醫(yī)療機構的服務定位，如何幫助縣市級醫(yī)院進行常見病、多發(fā)病以及急危重癥患者的初期診治，建立連續(xù)、有序的分級診療服務體系是當今醫(yī)療衛(wèi)生改革的著力點，還需要政府及主管部門給予政策傾斜和支持。

彭明強：?？漆t(yī)聯(lián)體的探索實踐

醫(yī)聯(lián)體建設有多種形式，中日醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的探索有兩種，一種是面向周邊地區(qū)的以常見病、慢性病診治為主的橫向區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，一種是面向全國的縱向?？漆t(yī)聯(lián)體。

對于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，中日醫(yī)院副院長彭明強認為，有它自身的優(yōu)勢和局限，有助于發(fā)揮區(qū)域內優(yōu)質醫(yī)療資源的作用，推動區(qū)域內常見、多發(fā)疾病的分級診療，提升基層單位醫(yī)療能力與水平。由于自身?？扑降南拗?，難以解決某專科疑難危重疾病的診治問題，不能解決醫(yī)療資源總量不足、碎片化、不均衡和非同質的問題。

因此，中日醫(yī)院開始由普通的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體向提高型醫(yī)聯(lián)體（?？漆t(yī)聯(lián)體）轉變，即由在某一?？凭哂型怀鰞?yōu)勢，居國內領銜地位的醫(yī)院牽頭，充分發(fā)揮其學科優(yōu)勢和技術輻射作用，集合國內相關醫(yī)院，成立旨在?？萍膊》旨壴\療、推動學科發(fā)展的?？漆t(yī)聯(lián)體。目前，中日醫(yī)院成立了呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體、疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體和中西醫(yī)結合腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體。

其中，中日醫(yī)院探索建立了呼吸疾病分級轉診制度，有效加強統(tǒng)籌合作，形成呼吸疾病患者基層首診、急慢分治、層級轉診的分級診療模式。慢性呼吸疾病在確定診療方案后，患者就近在當?shù)蒯t(yī)院治療、康復；須收入中日醫(yī)院或協(xié)作醫(yī)院診治的復雜、疑難患者優(yōu)先聯(lián)系安排住院，并盡可能給予便捷高效診療，在診斷明確、病情穩(wěn)定后轉回當?shù)蒯t(yī)院；對于危重癥患者，依托社會醫(yī)療急救或危重癥轉運體系，轉運至中日醫(yī)院MICU或協(xié)作醫(yī)院治療，在診斷明確、病情穩(wěn)定后轉回當?shù)蒯t(yī)院。