鄭成權(quán) 李二生

·論著·

食管癌術(shù)后吻合口瘺的介入治療應(yīng)用

鄭成權(quán) 李二生

目的 介紹介入技術(shù)在食管癌術(shù)后吻合口瘺治療中的應(yīng)用。方法 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管) 治療單側(cè)吻合口-胸膜腔瘺17例；采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管、縱膈內(nèi)竇腔沖洗管)治療單側(cè)吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺3例；采用醫(yī)用生物膠治療吻合口-縱隔瘺3例；采用暫時性蘑菇狀內(nèi)支架治療胸腔胃-縱隔瘺3例。結(jié)果 所有患者均成功接受了介入治療。2例患者由于嚴(yán)重胸、肺部感染，分別于介入術(shù)后3周和5周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。其余 24例患者經(jīng)過介入治療后，瘺口全部愈合，拔管或取出支架后出院，治愈率93%。結(jié)論 介入技術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，操作簡單安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低，值得進(jìn)一步推廣。

介入治療；吻合口瘺；空腸營養(yǎng)管；竇腔；沖洗管；支架

食管賁門癌術(shù)后最常見且病死率較高的并發(fā)癥是吻合口瘺，包括吻合口-胸腔瘺，吻合口-氣管瘺和吻合口-縱隔瘺等。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為4.2%～13.2%[1]，病死率高達(dá)18.1%～53.6%[2]。盡管可經(jīng)外科手術(shù)來二次修補瘺口，但手術(shù)風(fēng)險極大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此外科成功修補瘺口的機(jī)率非常低。保守法包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、胸腔引流及抗感染治療是目前最常采用的治愈瘺口的非外科治療方法[3]。自2012年至2015年，采用放置引流管/營養(yǎng)管法、醫(yī)用生物膠填塞法及暫時性蘑菇狀內(nèi)支架等介入方法診治食管癌術(shù)后吻合口瘺 26例，取得較好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究共納入邢臺市第九醫(yī)院收治的食管癌術(shù)后吻合口瘺患者26例，其中男11例，女15例；平均年齡(55.96±8.81)歲。3例發(fā)生于外科術(shù)后3 d(早期瘺)，21例發(fā)生于術(shù)后4～14 d(中期瘺)，2例在出院 2個月后發(fā)生(晚期瘺)。術(shù)前造影證實6例瘺口位于頸部，占23%，20例位于胸部，占77%。術(shù)前造影證實單個漏口有19例，兩個漏口有7例。漏口的平均直徑1.1 cm，最大徑 2.0 cm，最小徑0.5 cm。一側(cè)吻合口胸膜腔瘺17例，吻合口與縱隔腔瘺有9例。納入研究患者的基本特征見表1?？诜河捌习吩煊耙娫煊皠┛梢娔撔砸后w經(jīng)頸部切口滲出或漏出，口服美藍(lán)后胸腔穿刺抽得胸液呈藍(lán)色。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶氣促、胸背痛或上腹疼痛。見表1。

表1 患者的基本特征

1.2 治療方法 (1)采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管)治療17例漏于單側(cè)胸膜腔。即：先口服76%的水溶性造影劑-泛影葡胺，透視下明確吻合口瘺部位、大小及胸腔瘺的范圍，確定胸腔引流管的放置部位。而透視下，將8F 導(dǎo)管與加強超導(dǎo)絲一起經(jīng)鼻、經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，至空腸近端，經(jīng)加強導(dǎo)絲引入鼻胃管于空腸近端，撤出導(dǎo)絲，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)；采用同樣的方法引入第二條加超硬導(dǎo)絲于胃內(nèi)，再經(jīng)胃進(jìn)入胸腔瘺的最底部。經(jīng)加強導(dǎo)絲引入鼻胃管至胸腔瘺的最底部，撤出導(dǎo)絲，外接負(fù)壓，行胸腔內(nèi)沖洗和引流；采用同樣的方法引入第二條加超硬導(dǎo)絲于胃內(nèi)，經(jīng)加強導(dǎo)絲引入鼻胃管至胃內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，外接負(fù)壓，行胃腸減壓。(2)采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管、竇腔沖洗管)治療3例單側(cè)吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺。本法是在“三管法”的基礎(chǔ)上引入第四條加超硬導(dǎo)絲進(jìn)入縱隔瘺的最底部。經(jīng)加強導(dǎo)絲引入5F多側(cè)孔豬尾導(dǎo)管至縱隔瘺的最底部，撤出導(dǎo)絲，每天用生理鹽水、滅滴靈作間斷沖洗2～3次，每隔3～5 d，造影復(fù)查 ，根據(jù)竇腔閉合情況 ，調(diào)整導(dǎo)管位置，確保導(dǎo)管端部位于竇腔最底部，直至竇腔閉合。(3)采用醫(yī)用生物膠細(xì)長的2例吻合口-縱隔瘺。在透視下將5F導(dǎo)管和導(dǎo)絲一同經(jīng)口進(jìn)入竇腔的最底部，明確位置后，經(jīng)導(dǎo)管注入醫(yī)用生物膠，邊注射邊退管，直至殘腔完全消失。(4)采用暫時性蘑菇狀內(nèi)支架治療3例胃殘端一縱隔瘺。先將5F多側(cè)孔豬尾導(dǎo)管和超滑泥鰍導(dǎo)絲一起經(jīng)鼻、經(jīng)口進(jìn)入竇腔內(nèi)，再經(jīng)口置放暫時性蘑菇狀內(nèi)支架(南京微創(chuàng)公司特制，其上口、下口和體部的直徑分別為 25 mm、50 mm和20 mm)，術(shù)后即刻恢復(fù)飲食。接負(fù)壓引流后，每天用0.9%氯化鈉溶液、滅滴靈間斷沖洗2～3次。定期造影復(fù)查并調(diào)整導(dǎo)管位置，直至竇腔閉合，撤出導(dǎo)管。竇腔閉合取出支架。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均成功接受了介入治療。17例單側(cè)吻合口-胸膜腔瘺采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管) 治療；3例單側(cè)吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺應(yīng)用“四管法”(胸腔引流管、胃引流管、空腸營養(yǎng)管、縱膈內(nèi)沖洗管)治療；3例吻合口-縱隔瘺采用醫(yī)用生物膠治療；最后3例胸腔胃-縱隔瘺采用暫時性蘑菇狀內(nèi)支架治療。1例單側(cè)胸膜腔患者和1例吻合口-胸腔瘺患者由于胸腔和肺部感染，分別于介入術(shù)后三周和五周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。采用“三管法”治療的剩余16例患者經(jīng)過7～75 d，平均42 d 的治療后，瘺口全部愈合，拔管后出院。經(jīng)“四管法”治療的二例患者經(jīng)過38～62 d，平均50 d的治療后，瘺口全部愈合，拔管后出院(圖2)。應(yīng)生物膠治療的3例患者，分別在術(shù)后 28、37、49 d治愈。采用蘑菇狀支架治療的3例患者，膿腔分別于術(shù)后 14、16和21 d 消失。在引流導(dǎo)管拔出1星期后，支架被順利取出，再次造影示瘺口消失，膿腔愈合。見表2。

表2 患者吻合瘺口類型、治療方法及歸轉(zhuǎn) 例

2.2 隨訪結(jié)果 24例患者隨訪時間12～46個月，平均(28.1±8.1)個月。所有患者完全康復(fù)，在隨訪過程中均未出現(xiàn)吻合口瘺相關(guān)的臨床癥狀。末次造影隨訪顯示所有24例患者瘺口完全消失，未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。見表3。

表3 隨訪結(jié)果

2.3 典型病例 見圖1、2。

圖1 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養(yǎng)管) 治療單側(cè)吻合口-胸膜腔瘺；A口服泛影葡胺示食管癌術(shù)后吻合口-胸膜腔瘺(箭)；B經(jīng)口腔置入空腸營養(yǎng)管(箭)；C經(jīng)口腔和鼻腔分別置入空腸營養(yǎng)管(箭)與胃管(箭)和經(jīng)胸部穿刺置入胸膜腔引流管；D、E術(shù)后46 d立位和俯臥位口服泛影葡胺示吻合口-胸膜腔瘺消失

圖2 采用“四管法”(胸腔引流管、胃腔引流管、空腸營養(yǎng)管、縱膈內(nèi)沖洗管)治療單側(cè)吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺；A口服泛影葡胺示食管癌術(shù)后吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺(箭);B首先經(jīng)口腔置入空腸營養(yǎng)管(箭)，接著經(jīng)食管胃吻合口瘺處置入胸腔引流管(箭)和縱隔引流管(箭)，最后置入胃管(箭);C術(shù)后38 d立位口服泛影葡胺示吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺消失

3 討論

食管賁門癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺，對患者的生命造成嚴(yán)重的危害，根據(jù)外科手術(shù)史和臨床表現(xiàn)不難做出診斷。絕大多數(shù)食管賁門癌患者由于術(shù)后營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，如果合并吻合口瘺，患者身體條件較差，很難耐受二次開胸手術(shù)。目前主要治療方法是采取保守治療，當(dāng)然對于早期吻合口瘺、患者身體狀況尚好，感染較輕或疑及胃壁有大面積壞死時可考慮積極的二次開胸手術(shù)。

禁食、胃腸道減壓、營養(yǎng)支持 、胸腔導(dǎo)管引流及抗感染治療是內(nèi)科保守治療的主要原則[4]。隨著介入技術(shù)引進(jìn)，徹底改變了以往食管胃吻合口瘺的治療模式，并大大提高的食管胃吻合口瘺的治愈率并明顯降低了死亡率。本組患者食管胃吻合口瘺的愈合時間1～10.7周 ，平均 6周，圍手術(shù)期患者病死率為7%。因此，介入治療治療不但治療周期短而且病死率低，而且具有微創(chuàng)、治愈率高的特點。

3.1 禁食、胃腸減壓及營養(yǎng)支持是瘺口治愈的根本 一旦確診吻合口瘺，早期禁食、胃腸減壓及營養(yǎng)支持是瘺口治愈的根本[5]。此類患者的吻合口瘺多數(shù)在術(shù)后拔管進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)，采用盲插法重新置入胃管易致胃管進(jìn)入竇腔甚至使瘺口擴(kuò)大；胃鏡本身粗、硬，插管時易致?lián)p傷，且患者身體弱加之恐懼而拒絕治療。利用介入技術(shù)，在X線監(jiān)視下，經(jīng)鼻、經(jīng)口插入1 mm的導(dǎo)管細(xì)軟的彎頭泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)，交換加強導(dǎo)絲后，置入胃管。此方法無損傷，痛苦小，能被大多數(shù)患者接受。在加強超導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胃管，定位準(zhǔn)確；便于調(diào)整胃管頭端的位置，使引流、減壓更充分[6]。

食管賁門癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差，加之吻合口瘺繼發(fā)感染消耗大量蛋白能量等導(dǎo)致患者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。因此，此類患者必需給予足夠的營養(yǎng)。以往靜脈高營養(yǎng)和空腸造瘺是最常用的營養(yǎng)方法。長期靜脈高營養(yǎng)由于費用高，很難滿足人體所需的各種微量元素，多數(shù)患者往往因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。介入技術(shù)在X線監(jiān)視下，在導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，置入自制營養(yǎng)管，簡單，經(jīng)濟(jì)，無損傷，痛苦小，可以早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，患者易于接受。另外，在介入治療后，患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，死亡率大大降低。

3.2 胸腔引流通暢是關(guān)鍵 在胸腔瘺或縱隔瘺確診后，采用胸透或超聲聯(lián)合定位，將胸管引流管安置在竇腔的最低處。介入胸腔引流常用5F豬尾導(dǎo)管，直徑1.67 mm，尾部呈卷曲狀且有側(cè)孔。通過介入的方法可使5F豬尾導(dǎo)管的頭端到達(dá)細(xì)小殘腔的末端，且在竇腔內(nèi)呈豬尾狀，不僅減輕了對竇腔周圍組織的損傷，而且能將竇腔內(nèi)的腔液徹底沖洗和引流。

3.3 生物膠封堵縱膈內(nèi)細(xì)長竇道 生物膠的特點:(1)能快地制止組織創(chuàng)面滲血和小靜脈出血，從而到達(dá)封閉缺損組織、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。(2)它的組織吸收短，2周內(nèi)基本被完全吸收[7]，于病變后期并不會引起體溫升高和白細(xì)胞升高等。另外它可以經(jīng)過很細(xì)的導(dǎo)管注入。對于縱隔內(nèi)又細(xì)又長的竇腔，沖洗導(dǎo)管或引流管很難放至竇腔里去，這時可以采用生物膠封堵縱膈內(nèi)細(xì)長竇道。在透視下，先將細(xì)導(dǎo)管放置到竇腔內(nèi)，然后經(jīng)導(dǎo)管注入醫(yī)用生物膠，邊退邊打膠，直至縱隔內(nèi)竇腔被徹底填塞。合并較小的吻合口氣管瘺患者，也可采用此方法。但如果竇腔較大，由于生物膠注入后很快凝固，不易均勻彌散而使竇腔填塞不全，因而不宜使用。

3.4 “韓式”支架在隆突下吻合口瘺的應(yīng)用 對于合并食管-胃吻合口瘺的患者，由于瘺口長期不愈，加之胃液反復(fù)刺激胸腔或縱隔竇腔，致使感染逐步加重，死亡率相當(dāng)高。采用微創(chuàng)技術(shù)在透視下置入引流管并負(fù)壓抽吸膿液，再置入蘑菇狀覆膜內(nèi)支架封堵瘺口[8,9]，這樣，一方面，保證膿腔的充分引流，另一方面，使竇道的環(huán)境相對密閉，胃液難以進(jìn)出瘺口，這樣縮短了病程并促進(jìn)了瘺口愈合。

1 Freeman RK,Ascioti AJ,Giannini T,et al.Analysis of unsuccessful esophageal stent placements for esophageal perforation,fistula,or anastomotic leak.Ann Thorac Surg,2012,94:959-964.

2 Ellinger DC,Jonas RA,Rappaport LA,et al.Developmental and Neurologic status of children after heart surgery with hypothermic cir-culatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass.N Engl J Med,1995,332:549-555.

3 孫長恩,周世民,李家成,等.胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的再手術(shù)治療.中華外科雜志,1985,23:95-96.

4 趙雍凡，楊俊杰 ，伍佇,等．食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應(yīng)用．中華胸心血管外科雜志，1996,12：242-243.

5 孫勇，熊剛，吳蔚,等．食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口及胸胃瘺的臨床處理.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005,14：151-152.

6 馬東法，高計林 ，吳玉蘭．導(dǎo)絲引導(dǎo)下空腸置管技術(shù)在吻合口瘺治療中的應(yīng)用．中國腫瘤臨床．2001,28：98.

7 阮成華 ，劉飛，李桂香,等．經(jīng)內(nèi)鏡注入醫(yī)用生物蛋白膠治療食管一呼吸道瘺．臨床消化病雜志，2003,15：233.

8 韓新巍，吳剛，趙高峰,等．暫時性蘑菇狀內(nèi)支架與經(jīng)鼻經(jīng)食管膿腔引流管置入治療食管一胃吻合口瘺．介入放射學(xué)雜志，2005,14：156-159.

9 Han XW,Li YD,Wu G,et al.New covered mushroom-shaped met allic stent for managing anastomotic leak after esophagogastrostomy with a wide gastric tube.Ann Thorac Surg,2006,82:702-706.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.031

055250 河北省邢臺市第九醫(yī)院放射科 河北省巨鹿縣醫(yī)院放射科(鄭成權(quán));邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院放射科(李二生)

李二生，055250 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院放射科;

E-mail：13700397871@139.com

R 735.1

A

1002-7386(2017)16-2511-03

2017-04-06)