蔡克儉 蔡艷芳 劉端 丁文博

·論著·

小潮氣量和傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣在急性低氧性呼吸衰竭患兒治療中的安全性差異

蔡克儉 蔡艷芳 劉端 丁文博

目的 探討小潮氣量和傳統(tǒng)潮氣量(潮氣量)機(jī)械通氣在急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)患兒治療中的療效和安全性差異對(duì)比。方法 抽取2012年1月至2014年12月院前急救收治的128例AHRF患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣治療，觀察組應(yīng)用小潮氣量機(jī)械通氣治療，記錄并分析2組患兒治療效果及治療前后血?dú)庵笜?biāo)的變化。結(jié)果 與治療前相比，2組治療4 d、7 d氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸頻率(RR)、肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)及乳酸(Lac)水平均得到有效的改善(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療4 d、7 d血清 IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組治療4 d、7 d血清IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組組氣壓損傷發(fā)生率及病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 小潮氣量機(jī)械通氣能有效改善AHRF患兒血氧指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，可降低患兒并發(fā)發(fā)生率，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患兒預(yù)后，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

小潮氣量；傳統(tǒng)潮氣潮氣量；機(jī)械通氣；急性低氧性呼吸衰竭；治療結(jié)果

小兒急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是院前急診中的危急重癥，是引起患兒死亡的重要因素之一[1]。隨著呼吸機(jī)在危急重癥患兒中的應(yīng)用，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣是目前治療急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷等危急性重癥重要手段，但呼吸機(jī)在治療過(guò)程中使用不當(dāng)容易加重患兒病情，影響患兒治療效果[2]。隨著呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在兒科危重病患兒中的應(yīng)用，提高了危重病患兒臨床治療效果[3]。本研究對(duì)比分析小潮氣量和傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣在AHRF患兒治療中的臨床效果，旨在為AHRF患兒臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月院前急診收治的128例AHRF患兒為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。對(duì)照組：男 32例，女30例；年齡1個(gè)月～36個(gè)月，平均年齡(12.8±2.8)個(gè)月；原發(fā)性疾?。好?xì)支氣管炎28例，支氣管肺炎16例，哮喘持續(xù)狀態(tài)10例，手足口病10例。觀察組：男 30例，女32例；年齡1個(gè)月～40個(gè)月，平均年齡(13.2±2.4)個(gè)月；原發(fā)性疾?。好?xì)支氣管炎24例，支氣管肺炎16例，哮喘持續(xù)狀態(tài)12例，手足口病12例。2組患兒性別比、年齡及原發(fā)性疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合諸福堂《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)[4]對(duì)AHRF診斷標(biāo)準(zhǔn)，即呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，且均經(jīng)本院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需應(yīng)用血管活性藥物者；②合并上氣道異?；驓夤芮虚_(kāi)者；③合并嚴(yán)重心肌缺血或嚴(yán)重室性心律失常者；④合并消化道出血者；⑤合并心、肝、腎功能異常者。

1.3 儀器及設(shè)備 采用Philips心電監(jiān)護(hù)儀、Evita4呼吸機(jī)、德國(guó)西門(mén)子MAQUET呼吸機(jī)及美國(guó)GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x。采用容量控制通氣模式或壓力控制模式，在撤機(jī)前10～12 h將通氣模式更改為壓力支持模式﹢同步間歇指令通氣行過(guò)渡撤機(jī)。

1.4 治療方法 2組患兒均行呼吸機(jī)輔助通氣治療，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。

1.4.1 對(duì)照組患兒在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予傳統(tǒng)潮氣量機(jī)體通氣治療，呼吸參數(shù)：呼氣末正壓：0.39～0.66 kPa；潮氣量：8～10 ml/kg。

1.4.2 觀察組患兒在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予小潮氣量機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：呼氣末正壓：0.79～1.06 kPa；潮氣量：6～8 ml/kg。

1.5 觀察指標(biāo) (1)分別于治療前、治療4 d、7 d采用美國(guó)GEM Premier3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸頻率(RR)、肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)及乳酸(Lac)，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)測(cè)定采用連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)。(2)炎性因子。

異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后肺功能指標(biāo)比較 與治療前相比，2組治療4 d、7 d氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸頻率(RR)、肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)及乳酸(Lac)水平均得到有效的改善(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

時(shí)間PaO2/FiO2(mmHg)RR(次/min)Cs(ml/cmH2O)EVLWI(ml/kg)Lac(mmol/L)治療前 對(duì)照組121．02±22．1223．52±4．0241．02±12．4812．12±2．251．72±0．62 觀察組121．78±23．9623．55±4．9840．98±10．7812．36±2．781．74±0．65 t值0．1020．1120．1040．1580．107 P值0．7890．8250．8630．7250．826治療4d 對(duì)照組126．78±32．02?21．12±5．45?44．26±12．78?10．78±2．85?1．52±0．48? 觀察組156．98±32．78?#18．02±4．26?#59．78±17．56?#7．58±2．48?#1．22±0．52?# t值6．7896．8967．2525．9863．986 P值0．0000．0000．0020．0000．020治療7d 對(duì)照組128．02±34．78?21．02±5．23?47．82±15．98?8．25±1．78?1．50±0．58? 觀察組189．26±34．78?#16．23±5．03?#76．25±14．78?#6．52±2．15?#1．12±0．56?# t值8．4566．5239．0236．7235．236 P值0．0000．0040．0000．0000．010

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組患兒治療前后炎性因子水平對(duì)比 2組治療4 d、7 d血清 IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組治療4 d、7 d血清IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

時(shí)間IL?6(ρg/ml)IL?8(μg/L)TNF?α(ng/ml)治療前 對(duì)照組205．23±32．4512．45±0．7814．02±4．21 觀察組208．98±35．2612．78±0．8914．55±4．05 t值0．1100．1050．110 P值0．7890．6530．589治療4d 對(duì)照組 176．23±28．25? 10．25±1．15?12．82±3．45? 觀察組117．02±29．86?#6．78±1．56?#8．25±2．02?# t值7．2526．9865．125 P值0．0000．0000．000治療7d 對(duì)照組 142．25±25．96?9．25±1．12?10．45±2．47? 觀察組98．02±22．26?#4．85±1．02?#5．26±1．85?# t值8．0236．7826．123 P值0．0000．0000．000

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組AHRF患兒預(yù)后情況比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組組住院氣壓損傷發(fā)生率及病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別機(jī)械通氣時(shí)間(d，x±s)ICU住院時(shí)間(d，x±s)平均住院時(shí)間(d，x±s)氣壓損傷率[例(%)]病死率[例(%)]對(duì)照組7．25±2．1217．85±2．7822．85±3．4519(38．00)14(28．00)觀察組4．02±1．4511．85±3．0214．89±3．584(7．14)4(7．14)t(χ2)值7．0215．7897．78514．6238．002P值0．0000．0000．0000．0010．018

3 討論

傳統(tǒng)潮氣量通氣測(cè)量時(shí)采用較低水平的PEEP及較大的潮氣量，因此容易導(dǎo)致肺泡膨脹過(guò)度，進(jìn)而引起呼吸機(jī)肺損傷[5]。研究指出，小潮氣量能有效避免傳統(tǒng)潮氣量通氣時(shí)對(duì)肺部造成的氣壓損傷，但僅對(duì)AHRF患兒應(yīng)用小潮氣量通氣在吸氣時(shí)及呼吸末時(shí)容易由于通氣不足導(dǎo)致肺泡塌陷，進(jìn)而損傷肺組織[6]。通過(guò)增加呼氣末正壓能有效使得AHRF患兒塌陷的肺泡復(fù)張至正常狀態(tài)，并在呼吸末保持開(kāi)放[7]。應(yīng)用呼氣末正壓的目的在于：(1)可增加肺功能殘氣量及呼氣末肺泡內(nèi)壓功能，有利于氣體向血液中彌散；(2)能有效促使萎陷的肺泡復(fù)張；(3)改善機(jī)體通氣血流速度，減少肺部呼吸功及改善肺部順應(yīng)性[8]。本研究結(jié)果顯示，2組治療4 d、7 d PaO2/FiO2、RR、Cs、EVLWI及Lac水平均得到有效的改善(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明小潮氣量能有效確保AHRF患兒氧合功能，通過(guò)采用PEEP監(jiān)測(cè)能有效預(yù)測(cè)肺部呼吸力學(xué)及呼吸波形，進(jìn)而能將呼吸參數(shù)降至最低水平，提高機(jī)械通氣效果。

既往研究指出，AHRF的發(fā)生是由于全身炎性損傷因子被激活且過(guò)度釋放，并逐漸形成瀑布級(jí)炎性反應(yīng)所致的[9]。IL-6、IL-8及TNF-α等炎性因子過(guò)度釋放在AHRF中起到重要的作用，通過(guò)減輕IL-6、IL-8及TNF-α等炎性因子對(duì)機(jī)體的影響，可有效改善AHRF患兒病情[10]。Zick等[11]研究指出，防止潮氣量增大，對(duì)抑制呼吸衰竭患者機(jī)體炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)具有重要的作用。高潮氣量不會(huì)會(huì)加重肺部抗炎反應(yīng)，加重肺部炎損傷。通過(guò)保護(hù)機(jī)械通氣測(cè)量能有效減輕肺部炎性反應(yīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4 d、7 d血清IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明小潮氣量不但能有效抑制機(jī)體炎性因子生成，同時(shí)有利于機(jī)體抗炎反應(yīng)及肺部促炎反應(yīng)平衡，能有效減輕機(jī)體組織損傷。本研究中觀察組器官衰竭及病死率顯著低于對(duì)照組。這可能由于傳統(tǒng)潮氣量或高呼吸道壓力容易導(dǎo)致患兒病理?xiàng)l件下肺泡膨脹過(guò)度，進(jìn)而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，同時(shí)由于高呼吸道壓力或高容量容易使得肺部組織過(guò)度牽拉，導(dǎo)致患兒血管內(nèi)皮或肺泡上皮機(jī)械行損傷，使得炎癥細(xì)胞進(jìn)一步浸潤(rùn)，增加肺泡-毛細(xì)血管膜通透性，進(jìn)而導(dǎo)致肺透明膜、出血及肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，增加患者病死率。有研究指出，潮氣量過(guò)大引起的肺部損傷是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的重要因素，因此對(duì)肺通氣行保護(hù)策略，對(duì)促進(jìn)呼吸衰竭患兒預(yù)后具有重要的意義[12]。

綜上所述，對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患兒應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略，在采用小潮氣量及呼氣末正壓的情況下，對(duì)AHRF患兒進(jìn)行呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，能有效防止肺泡萎陷，減少患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，提高AHRF患兒臨床治療效果。

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430022 湖北省武漢市急救中心急救科(蔡克儉、劉端、丁文博)；湖北省武漢市漢南區(qū)婦幼保健院影像科(蔡艷芳)

R 725.638

A

1002-7386(2017)16-2508-03

2017-03-28)