常立功

·論著·

超聲引導(dǎo)在極重度肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外穿刺中的應(yīng)用

常立功

目的 探討超聲引導(dǎo)硬膜外穿刺在極重度肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)應(yīng)用的可行性和應(yīng)用前景。方法 選擇擬行擇期剖宮產(chǎn)的極肥胖產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分為兩組(每組30例)：對(duì)照組采用對(duì)L2～3椎間隙傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，盲探進(jìn)行硬膜外穿刺，依靠突破感和阻力消失感確認(rèn)穿刺成功；觀察組采用超聲定位穿刺點(diǎn)并引導(dǎo)硬膜外穿刺置管。記錄兩組穿刺時(shí)間，穿刺次數(shù)，一次穿刺成功率及麻醉效果，麻醉中不良反應(yīng)及麻醉后并發(fā)癥，測(cè)量超聲預(yù)測(cè)穿刺深度及實(shí)際穿刺深度；并記錄患者對(duì)整個(gè)硬膜外穿刺的滿(mǎn)意度評(píng)分。 結(jié)果 2組患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能滿(mǎn)足手術(shù)需求；與對(duì)照組相比，超聲組穿刺時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)；三次穿刺以上次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；超聲組穿刺或置管異感出現(xiàn)率與術(shù)后腰痛發(fā)生率降低(P<0.05)；患者對(duì)超聲組硬膜外穿刺滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)硬膜外穿刺能縮短極肥胖產(chǎn)婦硬膜外穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)和麻醉并發(fā)癥，提高麻醉質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

超聲；硬膜外麻醉；肥胖；剖宮產(chǎn)

目前，硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中，但妊娠期肥胖癥產(chǎn)婦日趨增加，無(wú)疑給常規(guī)硬膜外麻醉加大難度。特別是極重度肥胖產(chǎn)婦(BMI≥40 kg/m2)，由于妊娠和肥胖導(dǎo)致椎間隙定位不清，穿刺困難，反復(fù)穿刺導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長(zhǎng)引起穿刺后并發(fā)癥甚至麻醉失敗，這可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒造成不利影響。近年來(lái)，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，這無(wú)疑為硬膜外穿刺困難的肥胖產(chǎn)婦帶來(lái)了福音。本研究對(duì)極重度肥胖剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺，探討其可行性與應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書(shū)。選擇60例我院2016年3月到2017年2月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)的極重度肥胖產(chǎn)婦(BMI≥40 kg/m2)，年齡20～35歲，體重110～140 kg，身高152～170 cm， ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌癥如凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊柱畸形及腰椎外傷手術(shù)史等，隨機(jī)分為觀察組(超聲引導(dǎo)硬膜外穿刺組)和對(duì)照組(傳統(tǒng)硬膜外穿刺組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 所有產(chǎn)婦入室后常規(guī)建立靜脈通路，進(jìn)行血壓(BP)、連續(xù)脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)。取左側(cè)臥位，低頭屈髖屈膝位。傳統(tǒng)硬膜外組對(duì)產(chǎn)婦采用體表解剖標(biāo)志定位：兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱的交點(diǎn)為L(zhǎng)3～4椎間隙或L4棘突，再往頭側(cè)定位L2～3椎間隙，確定硬膜外穿刺旁正中入路穿刺點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因2 ml進(jìn)行穿刺點(diǎn)局麻并逐層浸潤(rùn)麻醉后，用16 G號(hào)硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，根據(jù)突破黃韌帶時(shí)的突破感和阻力消失感確定針尖進(jìn)入硬膜外腔，并置入19 G號(hào)硬膜外導(dǎo)管(置入深度3 cm)。

1.2.2 觀察組采用便攜式超聲診斷儀(型號(hào)***)，凸陣探頭3.5～5 MHz，先將探頭置于骶骨部位進(jìn)行縱切掃描，探及連續(xù)無(wú)間隙高回聲圖像為骶骨，沿頭側(cè)移動(dòng)探頭在骶骨與L5之間可見(jiàn)一裂隙為L(zhǎng)5～S1椎間隙，再向上計(jì)數(shù)定位L2～3椎間隙，確定硬膜外相關(guān)結(jié)構(gòu)圖像最為清晰為穿刺間隙，將此間隙距后正中線旁開(kāi)1.0～1.5 cm處作為穿刺點(diǎn)并予以標(biāo)記。將探頭表面涂抹耦合劑并套上無(wú)菌透明膜，并保證透明膜與探頭之間沒(méi)有空氣。與對(duì)照組相同進(jìn)行消毒鋪巾和局麻后，將生理鹽水作為耦合劑放置探頭于穿刺點(diǎn)頭側(cè)進(jìn)行旁正中縱切面掃描，始終把硬膜外腔放置于圖像的中央。麻醉師右手持硬膜外針在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)穿刺，穿刺時(shí)探頭的傾斜方向始終與硬膜外穿刺針保持一致，直到針尖抵達(dá)黃韌帶，取出針芯接玻璃注射器，繼續(xù)進(jìn)針并以液體阻力消失、氣泡無(wú)壓縮驗(yàn)證進(jìn)入硬膜外腔，并置入硬膜外導(dǎo)管。

1.2.3 2組患者均經(jīng)導(dǎo)管給予2%利多卡因3 ml，3 min 后觀察無(wú)脊麻征象后分次給予0.75%羅派卡因13～15 ml。所有超聲定位均由同一位醫(yī)生應(yīng)用同一臺(tái)超聲儀，硬膜外穿刺由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組的穿刺時(shí)間(從局麻至成功置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)間)，穿刺次數(shù)(穿刺針每退至皮下更換穿刺方向?yàn)橐淮?，一次穿刺成功率及麻醉效果;穿刺或置管時(shí)易感產(chǎn)生情況(下肢觸電或發(fā)麻感);并記錄超聲預(yù)測(cè)穿刺深度及實(shí)際穿刺深度，術(shù)后隨訪有無(wú)麻醉后并發(fā)癥。記錄患者對(duì)整個(gè)硬膜外穿刺的滿(mǎn)意度評(píng)分:1分 非常好；2分 好；3分 一般；4分 充分；5分 不滿(mǎn)意；6分不充分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、BMI等一般情況以及黃韌帶距皮膚距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)BMI(kg/m2)黃韌帶距皮膚距離(cm)觀察組29．3±3．4161．8±5．2120．5±11．646．7±4．57．7±0．8對(duì)照組28．9±3．5162．6±4．9122．4±12．347．2±5．67．4±0．9

2．2 2組患者穿刺一次成功率、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)大于3次比較 2組患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能滿(mǎn)足手術(shù)需求。與對(duì)照組相比，超聲引導(dǎo)組一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)；需穿刺3次以上例數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；超聲組穿刺時(shí)間也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者穿刺一次成功率、穿刺時(shí)間，穿刺次數(shù)大于3次比較 n=30

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 患者穿刺異感及術(shù)后腰痛發(fā)生情況和患者滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組在穿刺或置管過(guò)程中有7例出現(xiàn)異感，超聲組有3例出現(xiàn)異感低于對(duì)照組(P<0.05)；超聲組術(shù)后腰痛發(fā)生率明顯低于穿刺組(P<0.05)；超聲組患者對(duì)硬膜外穿刺滿(mǎn)意度明顯更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者穿刺異感及術(shù)后腰痛發(fā)生情況和患者滿(mǎn)意度比較 n=30，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

目前，硬膜外麻醉仍舊是剖宮產(chǎn)麻醉的主要麻醉方式，具有起效較快，鎮(zhèn)痛效果好，安全性高，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了全身麻醉藥對(duì)胎兒造成的不良影響。目前臨床上傳統(tǒng)硬膜外穿刺是采用解剖學(xué)體表標(biāo)志定位進(jìn)行盲探穿刺操作，進(jìn)入硬膜外腔主要依賴(lài)突破感、阻力消失感以及負(fù)壓現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，盡管是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師進(jìn)行盲探硬膜外穿刺時(shí)有時(shí)也不能準(zhǔn)確定位硬膜外穿刺間隙以及確定穿刺和置管成功[1,2]。對(duì)于某些肥胖患者，穿刺的突破感和負(fù)壓現(xiàn)象可能不明顯，可能會(huì)出現(xiàn)穿破硬脊膜的危險(xiǎn)。而且對(duì)于極重度肥胖的產(chǎn)婦，由于患者后背和腰部脂肪蓄積或者水腫導(dǎo)致椎間隙觸摸不清，后正中線位置難以確定，而且孕晚期腹部隆起導(dǎo)致體位不佳更增加了穿刺難度。即使有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師也不能保證一次穿刺成功。反復(fù)穿刺必定增加患者疼痛和不適感，可能引起局部出血、術(shù)后腰痛等，甚至造成穿破硬膜、脊髓神經(jīng)損傷，頭痛等嚴(yán)重并發(fā)癥或者麻醉穿刺失敗，影響術(shù)后產(chǎn)婦和胎兒的轉(zhuǎn)歸。

近年來(lái)，可視化超聲技術(shù)在臨床麻醉中逐漸被應(yīng)用和重視。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯[3]和動(dòng)靜脈穿刺[4]已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。而超聲引導(dǎo)進(jìn)行硬膜外穿刺運(yùn)用相對(duì)較少，主要是因?yàn)閷?duì)于有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師或操作者對(duì)普通病人進(jìn)行傳統(tǒng)椎管內(nèi)穿刺時(shí)，與超聲引導(dǎo)硬膜外穿刺比較穿刺時(shí)間可能并沒(méi)有明顯差異[5,6]，這并不能體現(xiàn)超聲在硬膜外穿刺的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但本研究對(duì)極重度肥胖的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用超聲定位并引導(dǎo)硬膜外穿刺置管，明顯縮短了穿刺時(shí)間，減少了麻醉后并發(fā)癥，減輕了病人穿刺的不適感。在穿刺前對(duì)穿刺附近進(jìn)行超聲定位，能準(zhǔn)確顯示L2～3椎間隙及黃韌帶和硬膜外腔，明確穿刺點(diǎn)位置。正確的椎間隙定位對(duì)麻醉效果及安全影響重大，但單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙會(huì)存在一定誤差，有研究顯示用髂嵴連線和肋架下緣對(duì)椎體進(jìn)行定位與實(shí)際會(huì)存在差異，而且不同年齡和性別的體表標(biāo)志對(duì)應(yīng)的椎體或椎間隙也有差別[7,8]。定位錯(cuò)誤的定位穿刺椎間隙關(guān)系到麻醉平面，同時(shí)也增加了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。但是在小部分人群會(huì)發(fā)生腰椎骶化或骶椎腰化，也可能影響超聲的準(zhǔn)確定位。所以對(duì)于骶骨間隙或L5椎間隙定位不清的患者，可采用從肋下緣開(kāi)始，從T12向下定位L2～3椎間隙[9]。另外，超聲定位可以測(cè)量皮膚至硬膜外的距離預(yù)測(cè)穿刺針進(jìn)針深度，避免穿刺過(guò)深穿破硬脊膜。有研究顯示超聲預(yù)測(cè)穿刺深度與實(shí)際操作測(cè)得硬膜外穿刺深度存在一定差異，但兩者之間存在很好的相關(guān)性[10]，這為麻醉師進(jìn)行穿刺時(shí)提供了一定指導(dǎo)意義。同時(shí)，麻醉醫(yī)師穿刺時(shí)可以在超聲的指導(dǎo)下進(jìn)針并調(diào)整進(jìn)針角度，準(zhǔn)確地突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。

超聲定位對(duì)于體表定位困難或者解剖標(biāo)志異常的患者硬膜外穿刺提供了幫助。Wang等[11]將超聲定位用于肥胖產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，超聲定位穿刺組一次穿刺成功率明顯提高(P<0.05)。穿刺次數(shù)是術(shù)后腰痛的最主要因素，本研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)硬膜外穿刺比較，超聲引導(dǎo)穿刺能明顯減少穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間，減少產(chǎn)婦術(shù)后腰痛的發(fā)生率。穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確、椎間隙變窄、韌帶鈣化以及脊柱畸形等都可能會(huì)增加穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間。超聲顯像可以明確穿刺點(diǎn)部位，評(píng)價(jià)韌帶鈣化程度、脊柱曲度和椎間隙寬度，找到穿刺路徑并進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)；有助于減少觸碰骨質(zhì)和誤穿血管神經(jīng)以及對(duì)皮膚、皮下組織和韌帶的損傷，從而有效降低減少術(shù)后腰痛的發(fā)生率，增加了麻醉可安全性。本研究采用旁正中縱斜切面掃描有效的避開(kāi)了椎板，獲得了最佳的超聲圖像。

超聲顯像技術(shù)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，運(yùn)用在麻醉的多個(gè)領(lǐng)域。最近有研究證實(shí)超聲三維成像成功引導(dǎo)硬膜外穿刺，它更好的引導(dǎo)操作者穿刺時(shí)對(duì)空間的定位，穿刺針的可視化能更好的引導(dǎo)穿刺[12,13]。而且，在小兒椎管內(nèi)穿刺中由于小兒獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)使得穿刺的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)增大，有研究運(yùn)用優(yōu)質(zhì)的超聲成像引導(dǎo)小兒椎管內(nèi)穿刺不僅增加穿刺的成功率，而且增加了診斷性或治療性腰穿的安全性[14]。本研究采用了雙人操作法需要超聲定位者與麻醉穿刺者配合默契。目前已有研究運(yùn)用新型負(fù)壓自動(dòng)注藥針筒，成功實(shí)現(xiàn)了單人進(jìn)行硬膜外穿刺，而且麻醉醫(yī)師只需要短時(shí)間既能掌握穿刺相關(guān)超聲技術(shù)。

綜上所述，超聲定位為極重度肥胖產(chǎn)婦硬膜外穿刺提供了可靠的定位標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺不僅提高了穿刺成功率和穿刺時(shí)間，更是減少了穿刺和麻醉并發(fā)癥，提高了麻醉質(zhì)量。超聲技術(shù)簡(jiǎn)單易操作、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確可靠，使其在臨床麻醉領(lǐng)域逐漸走向新的技術(shù)革新。

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