孫妍，王劍鵬，李慧，權欣，張茗卉，張麗，徐寧，王浩

無脾綜合征患者合并復雜性先天性心臟病類型特點

孫妍*，王劍鵬，李慧，權欣，張茗卉，張麗，徐寧，王浩

目的：統(tǒng)計分析無脾綜合征合并復雜心內畸形患者心內畸形及其發(fā)生頻次，探討該疾病解剖學特征及可能機制。方法：分析47例超聲診斷無脾綜合征患者，其中男27例，女20例，年齡23天~32歲。統(tǒng)計該類綜合征常見心內結構畸形及其發(fā)生頻次。

結果：（1）患者心內畸形主要包括以下7類：心臟位置異常16例（34.0%）；大范圍間隔組織缺損47例（100%）；房室瓣異常42例（89.4%）；主動脈起源異常47例（100%）；大動脈相互關系異常46例（97.8%）；右心室流出道、肺動脈瓣及肺動脈發(fā)育異常45例（95.7%）；體靜脈引流異常44例（91.5%）；肺靜脈引流異常28例（59.6%）。（2）該類患者心臟畸形常累計以上多部位，其中合并4種結構異常1例（2.1%）；合并5種結構異常5例（10.6%）；合并6種結構異常13例（27.7%）；合并7種結構異常23例（48.9%）；合并8種結構異常7例（14.9%）。

結論：無脾綜合征合并心內畸形雖然非常復雜，但具有明顯的特異性。該病存在分側功能障礙可能是造成一系列特異性心內畸形的根本原因。

超聲心動描記術；心臟缺損，先天性；無脾綜合征

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:672.)

無脾綜合征是一種內臟異位綜合征，其根本原因是側分化（Laterality）異常[1]。該病主要累及多個系統(tǒng)包括消化、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)。無脾綜合征在循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體靜脈和肺靜脈回流異常、心內復雜畸形、心律失常等復雜的先天性心臟畸形。其中較為特異的改變?yōu)橛倚姆慨悩嫞攸c是兩個心耳均呈右心耳樣（基底較寬、三角形）。無脾綜合征患者所合并的先天性心臟病多數非常復雜，難以根治，有的甚至無法進行手術治療。在小兒心臟外科診療技術大為提高的今天，無脾綜合征仍存在較高的病殘率和病死率，是目前預后最差的先天性心臟病之一[2]。同時，由于該病發(fā)病率極低，臨床認識不足可能導致該病診治的延誤。

無脾綜合征并發(fā)的心內畸形主要包括單心房、單心室、共同房室瓣、右心室雙出口、左心發(fā)育不良、右心室流出道狹窄等復雜畸形，心內畸形的正確判斷直接影響手術時機、手術方式的選擇及患者預后的評估。本文總結了就診阜外醫(yī)院47例無脾綜合征患者心內畸形的特點，探討無脾綜合征患者合并心內畸形的類型及超聲診斷思路。

1 資料與方法

研究對象：回顧分析2009-10至2014-02在我院經超聲心動圖檢查為無脾綜合征患兒共47例，所有患兒心內畸形由血管造影或手術證實。

儀器：使用PhilipsiE33彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3及S5-1探頭，探頭頻率2.5~7.5MHz。

方法：患兒取平臥位或左、右側臥位（患兒如哭鬧不能配合檢查，先給予水合氯醛鎮(zhèn)靜）。首先于上腹部包括左右兩側檢查肝臟及脾臟，了解肝臟的位置形態(tài)，以及脾臟的有無，在胸骨旁短軸、心尖兩腔心及其對稱切面分別觀察左右側心房心耳形態(tài)，兩側心耳均為基底部較寬、呈三角形的右心耳形態(tài)，通過脾臟缺如和雙側心耳形態(tài)確定無脾綜合征診斷。劍突下橫切面及矢狀面顯示腹主動脈及下腔靜脈走行與位置關系；詳細探查劍突下四腔切面、劍突下雙房切面，明確肝靜脈數量及引流情況；于胸骨上窩和兩側鎖骨上窩結合劍下雙房等切面探查上腔靜脈引流情況（包括上腔靜脈的數量和引流位置）。上述切面結合心尖四腔心非常規(guī)切面了解肺靜脈與心房的連接關系，追蹤肺靜脈回流途徑，應用彩色多普勒顯示上述靜脈血流情況，了解是否存在梗阻，應用脈沖及連續(xù)多普勒顯示上述靜脈頻譜特征,測量血流速度。心內結構依照劍突下、胸骨旁、心尖、胸骨上窩等部位順序進行探查，根據患兒心臟不同特點選擇非常規(guī)切面補充探查。由于此類患者多為復雜先天性心臟病，并且其心臟位置多變，故需大量采用非常規(guī)切面觀察。

2 結果

經超聲心動圖檢查證實為無脾綜合征患兒共47例。其中男27例（57.4%），女20例（42.6%），年齡23天~32歲，中位年齡為3.5歲。

將研究對象所存在的各類心臟畸形按出現(xiàn)頻次進行頻數統(tǒng)計。頻率較高的類別包括以下A~H項。 A：心臟位置異常16例（34%），包括右位心、中位心等；B：大范圍間隔組織缺損47例（100%），包括單心房、單心室、房室間隔缺損；C：房室瓣異常42例（89.4%），包括二、三尖瓣閉鎖、共同房室瓣或單組房室瓣；D:主動脈起源異常47例（100%），包括右心室雙出口、大動脈轉位；E：大動脈相互關系異常46例（97.8%），除主動脈位于肺動脈右后方外的其他類型；F：右心室流出道、肺動脈瓣及肺動脈發(fā)育異常45例（95.7%），包括右心室流出道狹窄或閉鎖、肺動脈瓣狹窄或閉鎖、主肺動脈及左右分支發(fā)育不良；G：體靜脈引流異常44例（91.5%），包括肝靜脈直接入左側心房、腔靜脈異位引流。H：肺靜脈引流異常28例（59.6%），包括完全或部分肺靜脈異位引流。A~H具體心臟畸形出現(xiàn)頻次見表1。

表1 發(fā)生頻率較高的 A~H 項心臟畸形情況

對所有研究對象按A~H進行編碼。編碼方法：研究對象均逐一按A~H所列畸形核對，存在該項畸形則記為該項目名（A~H），無該項畸形記為0。如：右位心及中位記為A，左位心記為0。各研究對象對應編碼我們可以發(fā)現(xiàn)伴發(fā)畸形數目最少者為4項，由此可見該類患者心臟畸形常累計4個以上部位，其中合并4種結構異常1例（2.1%）；合并5種結構異常5例（10.6%）；合并6種結構異常13例（27.7%）；合并7種結構異常23例（48.9%）；合并8種結構異常7例（14.9%）。

統(tǒng)計各種編碼組合，按頻數排序，0BCDEFGH 14例（29.8%）、0BCDEFG0 8例（17.0%）、ABCDEFGH 7例（14.9%）、ABCDEFG0 7例（14.9%）、0B0DEFGH 2例（4.2%）， 其 余 組 合 僅 為1例（0B0D0FG0），占2.1%。

3 討論

無脾綜合征是一種較罕見的先天性疾病，過去診斷主要依賴尸檢。該病1955年由Ivemark[3]做了詳細闡述，故又稱為Ivemark綜合征。其特點如下：（1）先天性脾發(fā)育不全或缺如；（2）腹腔臟器結構和位置異常；（3）心血管系統(tǒng)嚴重畸形；（4）雙側肺多葉畸形及發(fā)育不全；（5）可以有多個系統(tǒng)及器官多發(fā)性畸形。其病因目前并不清楚，可能原因包括：內在因素，與染色體隱性遺傳有關[4]；外在因素，孕母細菌或病毒性感染、放射線接觸代謝紊亂、藥物及宮內缺氧。在心血管系統(tǒng)，無脾綜合征的患者常有顯著特異性的體靜脈與肺靜脈異位引流[5]，同時還具有復雜心內畸形，包括單心房、單心室、心內膜墊缺損、右心室雙出口、右心室流出道及肺動脈瓣狹窄等復雜畸形。

本研究對47例無脾伴右心房異構患者心臟畸形情況按類別進行分析，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者均有5項以上部位被累及，進一步揭示了該疾病的嚴重性及復雜性。本研究所有患者都存在較大的間隔缺損：病例中無房缺患者僅有2例，且兩例患者均伴有直徑10 mm以上室間隔缺損；所有患者均存在室缺，缺損直徑小于10 mm僅兩例，且此兩例均為單心房。分析其原因可能與該病本身為臟器分側障礙，因而勢必會影響具有分側功能的間隔系統(tǒng)發(fā)育，造成較大間隔組織缺損或單心房、單心室、心內膜墊缺損、共同房室瓣等一系列異常。本研究揭示患者多數存在右心室雙出口、右心室流出道狹窄、肺動脈瓣狹窄及肺動脈發(fā)育差，體靜脈及肺靜脈異位引流。該結果同國外研究數據相近[6]。我們認為上述異常產生的原因可以通過心血管系統(tǒng)分側障礙來解釋。正常心臟左、右心為非對稱發(fā)育，左心房室連接肺靜脈及主動脈，右心房室連接腔靜脈及肺動脈。我們將無脾綜合征患者總結為“右側優(yōu)勢結構”，其具體表現(xiàn)如下。

心房水平：臨床可以表現(xiàn)為雙側右心耳結構。心室水平：如心室僅分為右側結構，臨床則表現(xiàn)為右室性單心室；如心室為右側優(yōu)勢結構，則臨床表現(xiàn)為右心室為主心室，左心室僅為殘腔。

靜脈水平：臨床表現(xiàn)為靜脈引流的異常，如存在雙側上腔靜脈，并分別引流入兩側右心房結構，作為常規(guī)引流入左側心房的肺靜脈，由于發(fā)生分側障礙而處于劣勢地位。臨床表現(xiàn)為接近60%的肺靜脈出現(xiàn)異位引流，并有一部分存在肺靜脈梗阻。

大動脈水平：由于胚胎期間主動脈位于肺動脈右側，因而我們可以將其歸為右側結構，所以在該病中也處于優(yōu)勢地位。在本研究中沒有一例存在主動脈瓣及瓣下狹窄、主動脈縮窄等體循環(huán)梗阻性疾病。相反，胚胎期位于左側的肺動脈處于分側的劣勢地位，肺動脈瓣、右心室流出道均勢必會出現(xiàn)不同程度的狹窄，本研究該類異常存在于約97%的病例中。

本研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈異位引流的患者28例（59.6%），Eronen 等[7]報道該病合并肺靜脈異位引流者高達88%，明顯高于我們這一數值。另外，47例患者中存在肺靜脈梗阻的為4例（8.5%），明顯低于國外Hashmi等[6]報道其中30%這一數值。針對這兩項數據相差非常大，我們進一步分析比對了國外的數據。Eronen 等[7]所報道的該類患者62%于出生時明確診斷，89%于出生1個月內明確診斷。未治療的患兒中約24%死于出生后4天內，手術的患兒中存在肺靜脈梗阻的患者死亡率接近90%，因而我們可以理解為絕大多數的肺靜脈梗阻的患兒早期死亡。在我國由于醫(yī)療資源分布不均衡，該病在基層醫(yī)院常得不到確診，在外院輾轉診治的過程中會有一部分較重及存在肺靜脈梗阻的患兒死亡，因而導致該項數據存在顯著差異。

大多數該病患兒難以實施雙心室矯治，只能采取分階段姑息和功能矯治手術。目前手術治療方法包括雙心室矯治和腔靜脈-肺動脈連接，然而絕大多數患者僅能施行不同類型的Glenn或Fontan類手術治療[7,8]，極少數患者可行雙心室修補[9]。Morales等[10]總結了32例該類患者，無一例實施雙心室矯治數。Masahiro等[9]報道了107例該類患者，其中僅10例（9.3%）行雙心室矯治?；颊咝膬然吻闆r直接影響著手術方式以及手術的效果[11]。筆者認為該病死亡率高可能有以下原因：（1）該病多為右心室型單心室，房室瓣以三尖瓣或共同房室瓣為主，右心室型單心室承受體循環(huán)壓力能力差，心臟容易擴大并產生大量反流，進而增加心臟容量負荷，形成惡性循環(huán)。（2）由于體靜脈與心房間的連接關系復雜，如雙上腔靜脈需做雙側Glenn，增加手術時間、難度及吻合口狹窄的幾率。（3）肺靜脈異位引流者，除心內型外均導致手術難度加大、手術時間延長。另外，術后吻合口容易形成狹窄，導致肺淤血等。（4）患者除心內畸形外，還合并無脾等多器官發(fā)育異常，無脾患者本身易感染且感染不易控制，加重圍手術期死亡率。

本研究結果顯示，無脾綜合征患者所伴發(fā)的先天性心臟病具有明顯的特征性改變，一般累及心臟多個部位，病變較重且難于矯治。該類患者如在胎兒期檢出,建議進行詳細評估[12]，根據情況終止妊娠，或出生后即刻進入?？七M行評估。

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Clinical Features in Patients With Asplenia Syndrome Combining Complex Congenital Heart Disease

SUN Yan**, WANG Jian-peng, LI Hui, QUAN Xin, ZHANG Ming-hui, ZHANG Li, XU Ning, WANG Hao.
Department of Ultrasound, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: WANG Hao,Email: hal6112@hotmail.com

Objective: To statistically study the patients with asplenia syndrome combining complex congenital heart disease (CHD) for their common cardiac malformation, frequency of occurrence and to explore the anatomical features with possible mechanism.

Methods: A total of 47 patients with asplenia syndrome were analyzed including 27 male and 20 female at the age from 23 days to 32 years. The common cardiac malformation and frequency of occurrence were statistically studied.

Results:①The cardiac malformations were mainly with the following types: abnormal position of heart in 16 (34.0%) cases, a wide range of septal tissue defect in 47 (100%) cases, abnormal atrio-ventricular valve in 42 (89.4%) cases, abnormal aortic origin in 47 (100%) cases, abnormal position of 2 grate arteries in 46 (97.8%) cases, right ventricular outflow obstruction/pulmonary arterydysplasiain 45 (95.7%) cases, anomalous systemic venous drainage in 44 (91.5%) cases and anomalous pulmonary venous drainage in 28 (59.6%) cases. ②The cardiac malformations were usually involved in several positions as 1 (2.1%) patient with 4 kinds of abnormal structures, 5 (10.6%) patients with 5 kinds of abnormal structures, 13 (27.7%) patients with 6 kinds of abnormal structures, 23 (48.9%) patients with 7 kinds of abnormal structures and 7 (14.9%) patients with 8 kinds of abnormal structures.

Conclusion: Asplenia syndrome combining cardiac malformation has been complex while with specificity. Laterality dysfunction might be the primarycause for series malformations.

Echocardiography; Heart defect, congenital; Asplenia syndrome

2016-04-10）

（編輯: 常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 超聲科

孫妍 主治醫(yī)師 博士后 主要研究方向為兒童超聲心動圖診斷 Email：sunxiaoyan01@sina.com 通訊作者：王浩

Email：hal6112@hotmail.com*現(xiàn)在工作于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 心臟超聲科**Now Working at Beijing Children Hospital

R541

A

1000-3614（2017）07-0672-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.012