湯寬妮，來麗霞，王晏美＊

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)院 外科，四川成都 611731；2.中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100006）

臨床論著

分切式外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床療效觀察

湯寬妮1，來麗霞2，王晏美2＊

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)院 外科，四川成都 611731；2.中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100006）

目的：分享分切式外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)方法及其治療重度痔的臨床療效。方法：將160例具備手術(shù)指征的重度痔患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用分切式外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察比較2組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥和半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間快于對(duì)照組（P＜0.05）；2組術(shù)后疼痛、水腫、出血、肛門狹窄比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。2組患者半年內(nèi)隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：分切式外剝內(nèi)扎術(shù)臨床療效好，可有效預(yù)防直腸肛門狹窄、保留皮橋、減輕術(shù)后疼痛、縮短愈合時(shí)間、減少術(shù)后出血等，值得臨床推廣。

重度痔；分切式外剝內(nèi)扎術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

Author’s addressDepartment of Surgery，University Hospital of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 611731，Sichuan Province，China

分切式外剝內(nèi)扎術(shù)（以下簡(jiǎn)稱分切術(shù)）是中日友好醫(yī)院王晏美主任基于大量的臨床病例對(duì)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行改良的手術(shù)方式。為了更加客觀地評(píng)價(jià)其臨床療效，特別是該手術(shù)方式治療重度痔[1]（即：混合痔外痔部分連為一體、超過3處以上、單個(gè)痔核過大）方面的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將160例重度痔患者的隨機(jī)對(duì)照治療的臨床情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2014年4月～2015年3月間中日友好醫(yī)院肛腸科一部收治的符合重度痔診斷的患者共160例，隨機(jī)分為治療組（行分切術(shù)）和對(duì)照組（行外剝內(nèi)扎術(shù)）各80例。其中觀察組：男33例、女47例；對(duì)照組：男39例、女41例。觀察組年齡19～60歲，平均（44.34±4.40）歲；對(duì)照組年齡 20～62 歲，平均（45.02±5.37）歲。觀察組病程 1～35 年，平均（8.73±3.49）年；對(duì)照組病程 1～33 年，平均（9.02±2.31）年。2組在性別、年齡、病程方面均無顯著性差異（均 P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《痔臨床診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)中Ⅲ度、Ⅳ度混合痔，并符合重度痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：外痔連為一體、或＞3個(gè)以上混合痔、或單個(gè)痔核過大。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

術(shù)前檢查確認(rèn)患者無手術(shù)禁忌后，無需灌腸，正常飲食，常規(guī)備皮。手術(shù)采取右側(cè)臥位，0.5％利多卡因局部麻醉，總量不超過30ml。

治療組（分切術(shù)）：麻醉起效，充分?jǐn)U肛后，初步判斷混合痔分布情況，首先處理外痔連為一體或單個(gè)過大痔核（＞2個(gè)點(diǎn)鐘位）：于混合痔外痔部分中分、對(duì)應(yīng)內(nèi)痔痔核自然凹陷處作放射狀切口（稱：橫分），上至齒線上約0.5cm，下端達(dá)外痔核下緣約1cm，深達(dá)肛墊下層，切開后可見雙側(cè)皮下痔組織向兩側(cè)外翻，牽拉一側(cè)外翻痔組織，自遠(yuǎn)端切口斜向上潛行剝離外痔痔核至齒線上0.5cm，斜向上切口角度依據(jù)對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔痔核大小及外痔痔核大小適度調(diào)整，通常＜30％，避免損傷肛墊下肌肉組織，鉗夾對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔痔核基底部，再以10號(hào)絲線于鉗下結(jié)扎，減去外痔殘端，對(duì)于縱向或橫向軸長(zhǎng)≥2cm的內(nèi)痔痔核，于鉗下痔核中份以大圓針引導(dǎo)2根10號(hào)絲線，將上下痔核分別結(jié)扎（稱：縱分），同法處理對(duì)側(cè)皮緣及對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔痔核，肛周＜3個(gè)橫分切口，橫分切口間根據(jù)外痔情況，可作梭形切口，上至齒線附近，切口頂端予鉗夾，鉗下以10號(hào)絲線結(jié)扎，修剪至肛緣平整美觀，麻醉狀態(tài)下可輕松容納2指。對(duì)于麻醉狀態(tài)下肛門進(jìn)2指有束指感，可選取后側(cè)橫分切口做內(nèi)括約肌松解術(shù)，松解至可輕松容納2指為度。術(shù)中注意切口間及結(jié)扎內(nèi)痔痔核間保留皮橋或黏膜橋＞0.5cm，肛管皮膚保留＞30％。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式，即牽拉對(duì)應(yīng)位外痔，做“V”形切口至齒線處，以彎鉗鉗住對(duì)應(yīng)位內(nèi)痔部分，再以10號(hào)絲線于內(nèi)痔基底部結(jié)扎，切除痔核殘端，修剪外痔及皮橋，使創(chuàng)面平整，切除痔核間＞0.5cm寬皮橋和黏膜橋[3]。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后傷口加壓包扎，壓迫敷料30min。2組患者術(shù)后當(dāng)日起正常飲食，術(shù)后24h正常排便，均便后使用“肛腸熏洗劑（中日友好醫(yī)院肛腸科協(xié)定方劑）”，術(shù)后靜脈滴注氟比洛芬脂止痛，硫酸依替米星治療3d，便后換藥1次/d。術(shù)后7d、14d門診復(fù)查。半年后電話隨訪。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 觀察內(nèi)容

術(shù)后d3觀察傷口疼痛及創(chuàng)緣水腫情況；術(shù)后7～14d（脫窗期）出血情況；創(chuàng)面完全愈合時(shí)間；直腸肛門狹窄評(píng)定；半年復(fù)發(fā)情況。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔診療標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，痔消失；顯著：癥狀明顯改善，痔核基本消失；有效：癥狀、體征有所改善，痔核縮??；無效：癥狀及體征無變化 ；復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)痔的癥狀體征。

（2）疼痛：參照全國(guó)第七次肛腸血術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛分級(jí)，采用VAS評(píng)分。0分：無痛；＜3 分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[4]。

（3）出血：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)2015年學(xué)術(shù)年會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀或偶有廁紙染血，0分；出血呈點(diǎn)滴狀，1分；流血甚至出血呈噴射狀，2分；術(shù)后大出血，需縫扎止血，3分[5]。

（4）水腫：無水腫，計(jì) 0 分；輕度水腫，＜1/4 肛周面積，計(jì)1分；中度水腫，1/4～1/2肛周面積，計(jì)2分；重度水腫，＞1/2肛周面積，計(jì)3分[6]。

（5）直腸肛門狹窄：參考《中華肛腸病學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。無狹窄：計(jì)0分；輕度：食指指檢肛管輕微緊張感，肛管直徑＞2cm，可容大號(hào)肛門鏡，計(jì)1分；中度：食指指檢組織牽拉疼痛明顯，狹窄環(huán)直徑1.5～2cm，可容中號(hào)肛門鏡，計(jì)2分；重度：食指指檢疼痛劇烈，肛管直徑＜1.5cm，可容小號(hào)肛門鏡，需物理或手術(shù)擴(kuò)肛[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥比較

表1示，術(shù)后3d時(shí)2組患者疼痛、水腫、出血、肛門狹窄的評(píng)分比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），治療組均優(yōu)于對(duì)照組（均 P＜0.05）。

表1 2組術(shù)后癥狀評(píng)分比較（n=80）（分）

表1 2組術(shù)后癥狀評(píng)分比較（n=80）（分）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.2 愈合時(shí)間比較

觀察2組患者術(shù)后愈合時(shí)間，治療組為19～33d，平均（22.55±4.11）d；對(duì)照組為 23～37d，平均（26.16±3.07）d。治療組愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0.05）。

2.3 臨床療效

2組患者均隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)資料脫失。治療組治愈 66例（82.5％），顯效 12例（15.0％），有效2例（2.5％），總有效率 100％；對(duì)照組治愈 55例 （68.8％）， 顯效 17例 （21.2％）， 有效 8例（10.0％），總有效率100％。2組患者的治愈率、顯效率、有效率，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。2組均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 分切術(shù)治療重度痔的優(yōu)勢(shì)

重度痔是臨床手術(shù)的難點(diǎn)。若采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，可因單點(diǎn)結(jié)扎組織過多、張力大，使痔核壞死不充分或過早脫落，可導(dǎo)致術(shù)后大出血、術(shù)后疼痛及切口經(jīng)久不愈、肛門或直腸狹窄，術(shù)后的并發(fā)癥處理是治療的難點(diǎn)。分切術(shù)重在術(shù)中對(duì)痔的張力的處理，以“一分為二，二分為四”的手術(shù)理念，克服了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的缺陷，最大限度降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少及減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)表明，分切術(shù)治療重度痔，術(shù)后出血、疼痛明顯減輕，術(shù)后肛門狹窄、肛緣水腫的發(fā)生幾率明顯降低，同時(shí)縮短了術(shù)后傷口愈合時(shí)間，其精髓在于“橫分”和“縱分”。橫分即是將連為一體的痔體一分為二，主要是外痔痔核，目的在于減輕肛緣及肛管皮膚的橫向張力，切口向齒線上的適度延長(zhǎng)也減輕了內(nèi)痔痔核間的橫向張力，將外痔的“V”形切口適當(dāng)延伸到了痔黏膜，有效保留了“V”形切口遠(yuǎn)端中間部分的痔黏膜，避免了單點(diǎn)結(jié)扎的組織過多而導(dǎo)致術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)橫分切口還可以為內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)做充分的準(zhǔn)備，根據(jù)外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門的松緊情況可在橫分切口處做適當(dāng)松解，減少切口數(shù)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，并且降低肛門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。縱分是將過大的痔核縱向一分為二分別結(jié)扎，主要是內(nèi)痔痔核，其目的在于進(jìn)一步降低內(nèi)痔黏膜結(jié)扎時(shí)的縱向張力，降低對(duì)腸黏膜的縱向牽拉，可以減輕患者術(shù)后墜脹不適，同時(shí)也可降低因單點(diǎn)結(jié)扎組織過多而導(dǎo)致術(shù)后肛門堵塞感及術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低了痔黏膜橋之間的張力，避免術(shù)后發(fā)生直腸狹窄。切口張力的減小可以減輕傷口疼痛，有效降低術(shù)后水腫的發(fā)生，有利于創(chuàng)面愈合，也可使切口愈合更加平整美觀。

3.2 預(yù)防直腸肛門狹窄

手術(shù)中不能僅考慮處理痔核而忽視了對(duì)直腸肛門狹窄的預(yù)防，造成直腸肛門狹窄的主要原因是同一平面皮損過多導(dǎo)致瘢痕過大，瘢痕攣縮逐漸形成肛門狹窄。橫分切口通常在手術(shù)過程中＜3個(gè)，其目的就在于對(duì)肛管皮膚的保留，在橫分切口間選擇棱形小切口，使外痔的剝離頂點(diǎn)連線呈齒狀，創(chuàng)面斑痕攣縮不在同一平面，從而防止狹窄。橫分切口還有一個(gè)小技巧，即宜長(zhǎng)不宜寬，這也是為了減輕張力以及充分引流。而內(nèi)痔的縱向分別結(jié)扎，可降低對(duì)痔黏膜的縱向牽拉，同時(shí)內(nèi)痔痔核結(jié)扎頂點(diǎn)亦呈齒狀分布，使其瘢痕攣縮不在同一平面，起到預(yù)防直腸狹窄的作用。橫分切口有利于行肛門內(nèi)括約肌的側(cè)切術(shù)達(dá)到松解的目的，甚至可以在不同的橫分切口進(jìn)行多點(diǎn)松解，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又可降低術(shù)后便時(shí)肛門疼痛，一舉兩得。故采取分切方式，處理臨床中最嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔，術(shù)后亦未發(fā)生直腸肛門狹窄的情況[7，8]。

3.3 預(yù)防腸緣水腫

肛緣水腫是痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一?；颊咝g(shù)后肛門墜脹、疼痛，使結(jié)締組織增生，愈合后形成皮贅，增加患者的痛苦，延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間。水腫的形成可因手術(shù)創(chuàng)傷，破壞局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路，可因術(shù)后引流不暢、傷口感染使創(chuàng)面產(chǎn)生炎性改變，也可因內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力增大，導(dǎo)致肛門疼痛或排便困難，刺激神經(jīng)末梢，進(jìn)一步加重內(nèi)括約肌痙攣，淋巴回流受阻，加重肛緣水腫?？梢?，降低手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)面充分引流、預(yù)防控制感染、緩解術(shù)后疼痛是預(yù)防肛緣水腫的關(guān)鍵。分切術(shù)充分保留皮橋及黏膜橋，減輕皮膚、皮下組織、內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)間的黏膜牽拉，有利于淋巴、靜脈回流，橫分切口間隙可以使組織間隙的水分潴留得到充分引流，術(shù)后創(chuàng)面的熏洗、術(shù)后常規(guī)清洗換藥及抗生素的常規(guī)運(yùn)用可有效預(yù)防感染，預(yù)防肛緣水腫。目前采取分切術(shù)治療的患者尚未發(fā)現(xiàn)肛緣水腫的并發(fā)癥[9～11]。

3.4 肛緣平整的技巧

肛緣的平整美觀是患者對(duì)手術(shù)療效最直觀的感受，它不等同于肛緣光滑無皺褶。肛門作為人一生中使用最頻繁的器官之一，它的開合功能是最重要的。分切術(shù)有效避免了直腸肛門狹窄，使我們可以進(jìn)一步探討如何使肛緣在術(shù)后更加平整美觀。分切術(shù)橫分切口的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，做橫分放射狀切口以后，首先處理痔核相對(duì)較重的一側(cè)，根據(jù)切口的寬度適當(dāng)調(diào)整另一側(cè)斜形切口的角度，在保證痔切除的同時(shí)控制切口寬度，注意切口宜長(zhǎng)不宜寬，這樣既控制了切口的張力，也能起到充分引流的目的。另外分切術(shù)可預(yù)防水腫的發(fā)生，這也使分切術(shù)后僅遺留原本切口處的放射狀細(xì)條形瘢痕，沒有皮贅性外痔的殘留，保持肛緣平整。

重度痔術(shù)后如何減輕和控制疼痛、保持大便通暢，是需要我們?cè)谂R床上密切關(guān)注的。綜上，分切術(shù)治療重度痔效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The clinical effect of improved Milligan-Morgan operation in the treatment of severe hemorrhoids//

TANG Kuan-ni，LAI Li-xia，WANG Yan-mei//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：94-97

Objective：To explore the clinical effect of improved Milligan-Morgan operation in the treatment of severe hemorrhoids.Methods：A total of 160 patients with severe hemorrhoids were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group were treated with improved Milligan-Morgan operation and the control group were treated with the Milligan-Morgan operation.The two groups were observed and compared with the clinical efficacy，postoperative complications and recurrence.Results：The clinical efficacy of the treatment group was better than that of the control group （P＜0.05）.The wound healing time of the treatment group was shorter than that of the control group （P＜0.05）.There were statistically difference between the two groups in postoperative pain，edema，hemorrhage and anal stenosis （all P＜0.05）.The treatment group was better than the control group.Two groups of patients did not relapse within six months follow-up.Conclusion：There is a significant clinical effect with improved Milligan-Morgan operation in prevention of rectal anal stricture，keeping skin bridge，reducing postoperative pain，shortening the healing time，reducing postoperative bleeding.It is worthy of clinical application.

severe hemorrhoids；improved Milligan-Morgan operation；complications

R65

：A

：1001-0025（2017）02-0094-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.008

2*本文通訊作者。

湯寬妮（1984-），女，主治醫(yī)師。

2017-02-01

2017-03-03