支力大，張洪波，顧承東，郭詩(shī)東，閆圣濤，張國(guó)強(qiáng)

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

臨床論著

急性肺栓塞125例臨床分析

支力大，張洪波?，顧承東，郭詩(shī)東，閆圣濤，張國(guó)強(qiáng)

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

目的：分析急性肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果和治療效果。方法：回顧性分析2011年1月～2015年12月在中日醫(yī)院住院治療的125例急性肺栓塞病歷，記錄其臨床表現(xiàn)、檢查情況及不同治療方法的療效。結(jié)果：125例急性肺栓塞患者中，常見(jiàn)的臨床癥狀為呼吸困難（64.0％）、胸悶（34.4％）。常見(jiàn)的合并疾病為高血壓（38.4％）、糖尿病（14.4％）。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素為制動(dòng)（20.4％）（包括手術(shù)后，外傷后和乘飛機(jī)等）、靜脈血栓栓塞史（16.8％）。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥占21.6％，低二氧化碳血癥占52.3％。心電圖最常見(jiàn)異常為V1-3T波倒置（30.4％），SⅠQⅢTⅢ（22.4％）。下肢深靜脈超聲發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓38例（40.9％）。超聲心動(dòng)圖顯示45例肺動(dòng)脈高壓（46.9％），34例右心擴(kuò)大（35.4％）。行肺動(dòng)脈CT造影98例，88例（89.9％）異常。肺通氣灌注顯像41例，異常38例（92.7％）。治療總有效率為88％。溶栓組和抗凝組的總有效率分別為92％和89.6％。結(jié)論：急性肺栓塞最常見(jiàn)臨床癥狀為呼吸困難，低二氧化碳血癥為最常見(jiàn)血?dú)夥治霰憩F(xiàn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有助于早期診斷，可給予早期溶栓或抗凝治療。

急性肺栓塞；動(dòng)脈血?dú)?；影像學(xué)檢查

Author’s addressEmergency Department，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

急性肺栓塞是急診的危重癥之一，隨著臨床醫(yī)生對(duì)其警惕性提高及檢查手段的進(jìn)步，診斷肺栓塞的患者越來(lái)越多。但是其臨床表現(xiàn)往往沒(méi)有特異性，從無(wú)癥狀到心源性休克、猝死都能見(jiàn)到，有時(shí)診斷會(huì)有所延遲。如果急性肺栓塞能夠早期診斷，給予適當(dāng)?shù)闹委?，可以減低死亡率[1]。本文回顧性分析中日醫(yī)院5年來(lái)125例急性肺栓塞患者的臨床資料，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以利于早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2015年12月在本院住院診治的125例急性肺栓塞患者。患者均接受臨床實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、肺通氣和灌注掃描等診斷為肺栓塞。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：免疫比濁法測(cè)定的D二聚體、免疫熒光法測(cè)定的 D 二聚體、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白 I（TNI）、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?PaO2、SaO2、PaCO2。 影像學(xué)檢查包括雙下肢靜脈超聲、超聲心動(dòng)圖、CTPA、肺通氣灌注掃描。同時(shí)分析入院時(shí)患者心電圖結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)治療方法和治療效果。治療方法包括溶栓+抗凝治療、單純抗凝治療、未抗凝對(duì)癥治療。溶栓和抗凝治療的適應(yīng)證和方法2014年以前按照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)執(zhí)行[2]，2014年以后根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的急性肺栓塞診治指南進(jìn)行[3]。治療效果評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[4]，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效和死亡，總有效率為顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。機(jī)械通氣患者為心肺復(fù)蘇患者和危及生命的低氧血癥患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組；據(jù)治療方法分為溶栓組和非溶栓組，機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組。組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況

125例急性肺栓塞患者平均年齡65.1±14.4歲，男 58例（46.4％），平均年齡 62.1±16.0歲；女67 例（53.6％），平均年齡 67.7±12.2 歲。其中＞80歲 15 例（12％），61～80 歲 75 例（60％），41～60 歲25例（20％），＜40歲 10例（8％）。急診入院 83例，占66.4％，門(mén)診入院42例，占33.6％。溶栓+抗凝治療25例（20％），單純抗凝治療 96例（76.8％），未抗凝治療4例（3.2％）。8例患者死亡，117例存活。所有患者中9例接受機(jī)械通氣治療，存活2例。

主要癥狀為呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽和暈厥，見(jiàn)表1。本組患者的致病原因主要為制動(dòng)（包括乘飛機(jī)，手術(shù)和外傷后）和既往深靜脈血栓和肺栓塞史，見(jiàn)表2。伴隨的疾病主要為高血壓、冠心病、糖尿病和陳舊腦梗死，見(jiàn)表3。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表1 急性肺栓塞的臨床癥狀

表2 本組患者的致病原因

表3 本組急性肺栓塞伴隨疾病

125例患者中，有103例進(jìn)行了免疫比濁法D二聚體測(cè)定，平均值為5.7±5.64mg/L。1個(gè)月內(nèi)發(fā)病的患者為90例，＞1個(gè)月的患者為13例，前者的D二聚體明顯高于后者 （6.23±5.72mg/L vs 2.03±3.66mg/L，P＜0.05）。 125 例患者中，有 91 例進(jìn)行了免疫熒光法D二聚體測(cè)定，平均值為3086.5±1623.2ng/ml。1個(gè)月內(nèi)發(fā)病的患者83例，＞1個(gè)月的患者8例，前者的D二聚體明顯高于后者 （3234±1537.2ng/ml vs 1338±1832.3ng/ml，P＜0.05）。溶栓患者、機(jī)械通氣患者和死亡患者的D二聚體沒(méi)有比對(duì)應(yīng)組明顯升高。BNP平均值為374.3±354.8pg/ml。2種方法測(cè)定的D二聚體、BNP、TNI在肺栓塞患者中的異常比例見(jiàn)圖1。動(dòng)脈血?dú)?，PaO2平均值為 78.5±26.3mmHg，SaO2平均值為 91.3±7.6％，PaCO2平均值為 35.7±7.9 mmHg。死亡患者的動(dòng)脈血?dú)釶aO2和SaO2顯著低于存活患者 （55±14.5mmHg vs 79.8±26.2mmHg，P＜0.05 ，79±25.7％vs 94±4.1％，P＜0.05）。機(jī)械通氣患者的PaO2和SaO2也顯著低于不需要機(jī)械通氣的患者 （58.5±14.5mmHg vs 80±26.4 mmHg，P＜0.05，81±22.1％vs 94.1±4％，P＜0.05）。 溶栓患者PaO2和SaO2與非溶栓患者比無(wú)顯著性差異。患者氧分壓和二氧化碳分壓情況見(jiàn)表4。

2.3 心電圖

心電圖正常占36.8％，最常見(jiàn)的異常為V1-3T波倒置，見(jiàn)表5。

2.4 影像學(xué)

下肢深靜脈超聲93例，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓38例（40.9％），下肢深靜脈擴(kuò)張或靜脈瓣功能不全10例（10.7％），未見(jiàn)異常45例（48.4％）。超聲心動(dòng)圖結(jié)果，96例行超聲心動(dòng)圖檢查，通過(guò)三尖瓣返流估測(cè)的平均肺動(dòng)脈收縮壓為49.2±20.5mmHg，異常結(jié)果見(jiàn)表6。

98例行CTPA檢查，88例（89.8％）發(fā)現(xiàn)異常；10例未見(jiàn)異常，經(jīng)肺通氣灌注掃描發(fā)現(xiàn)肺栓塞。1例肺動(dòng)脈造影診斷，1例行冠狀動(dòng)脈CTA時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例行頭頸部CTA時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺通氣灌注掃描41例，38例發(fā)現(xiàn)異常；3例未見(jiàn)異常，CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

2.5 臨床療效

125例患者中，溶栓+抗凝治療25例（20％），單純抗凝治療96例（76.8％），未抗凝僅給予對(duì)癥治療4例（3.2％）。8例患者死亡，2例為復(fù)蘇后溶栓。9例給予機(jī)械通氣治療，存活2例。治療的總有效率為88％。溶栓組和抗凝組的總有效率分別為92％和89.6％，見(jiàn)表7。

圖1 D二聚體、BNP、TNI在肺栓塞患者中的異常比例

表4 急性肺栓塞患者的氧分壓和二氧化碳分壓

表5 心電圖表現(xiàn)

表6 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

表7 不同治療方法的療效 n（％）

3 討論

3．1 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)

急性肺栓塞是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病，是急診致命性胸痛和致命性呼吸困難的常見(jiàn)病因之一。但其臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，輕的可以沒(méi)有癥狀，或咳嗽胸悶等，重的出現(xiàn)心源性休克，嚴(yán)重低氧血癥而危及生命，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)猝死[5]。本文發(fā)現(xiàn)，66.4％的急性肺栓塞患者是經(jīng)過(guò)急診收入院的，因此在急診對(duì)急性肺栓塞做出早期診斷是十分必要的。本研究中的急性肺栓塞患者平均年齡在65歲，女性略多于男性，并且＞60歲患者占72％，老年人居多，和以前的報(bào)道相一致[6，7]。主要癥狀還是呼吸困難（64.0％）、胸悶（34.4％）、胸痛（24.0％）、咳嗽（19.2％）和暈厥（17.6％）。暈厥的患者肺栓塞的比例并不少見(jiàn)。也會(huì)有不典型癥狀，如腹痛、腰疼等，但一般會(huì)伴隨一些其他的主要癥狀，可能不明顯。高危因素主要為制動(dòng)，包括乘飛機(jī)、手術(shù)或外傷后，占20.8％，既往靜脈血栓栓塞癥也是高危因素，占16.8％。本文發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞的伴隨疾病主要為高血壓 （38.4％）、糖尿病（14.4％）、陳舊腦梗死（13.6％）、冠心?。?0.4％）和腫瘤（8.0％）。既往有的報(bào)道[7]常見(jiàn)伴隨疾病為慢性阻塞性肺病和腫瘤。

3．2 實(shí)驗(yàn)室檢查情況

急性肺栓塞患者D二聚體是增高的，本文發(fā)現(xiàn)兩種方法測(cè)定D二聚體增高的陽(yáng)性比例均在90％以上，發(fā)?。?個(gè)月的患者D二聚體水平要比一月內(nèi)患者低，可能與患者接受了治療或血栓機(jī)化有關(guān)。有少部分患者D二聚體正常，在高?；颊咧蠨二聚體正常也不能排除，也要進(jìn)行影像學(xué)檢查[5]。死亡患者、機(jī)械通氣患者和溶栓患者的D二聚體與其他患者比沒(méi)有明顯升高。有研究報(bào)道D二聚體與近端肺動(dòng)脈內(nèi)栓子呈正相關(guān)[6]。BNP在一半的患者中異常，但是TNI僅在很少一部分患者中異常。動(dòng)脈血?dú)庠诜嗡ㄈ脑\斷和病情評(píng)價(jià)中有重要作用。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示肺栓塞中PaO2＜60mmHg 的 占 21.6％ ，PaO2＞80mmHg 占45.9％，可見(jiàn)肺栓塞患者可能沒(méi)有低氧血癥，Pa-CO2＜35mmHg 占 52.3％，表現(xiàn)為過(guò)度通氣，PaCO2＞50mmHg僅占4.5％?？梢?jiàn)肺栓塞時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饪梢哉＃惓Ｗ畛Ｒ?jiàn)的是過(guò)度通氣。死亡患者和需要機(jī)械通氣患者PaO2和SaO2明顯減低。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）和簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）評(píng)分中把SaO2考慮在內(nèi)，說(shuō)明動(dòng)脈氧合在評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度有意義[5]。有報(bào)道在次大面積肺栓塞中，肺泡動(dòng)脈氧分壓差可以預(yù)測(cè)短期預(yù)后[8]。

3．3 心電圖和影像學(xué)檢查

急性肺栓塞患者心電圖變化沒(méi)有特異性，本文發(fā)現(xiàn)心電圖正常者占36.8％，最常見(jiàn)的異常時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3波倒置30.4％，出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)占22.4％。所以心電圖正常不能除外肺栓塞。下肢深靜脈血栓是發(fā)生肺栓塞的高危因素，在行下肢深靜脈超聲檢查93例患者中，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓者只占40.9％，未見(jiàn)血栓占48.4％，所以下肢深靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)血栓不能除外肺栓塞，也可能存在假陰性，也可能栓子來(lái)源于其他部位。肺栓塞時(shí)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓的直接征象率低，間接征象包括右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓等[5]。本文發(fā)現(xiàn)46.9％患者存在肺動(dòng)脈高壓，右心擴(kuò)大和右心功能不全占35.4％，直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心內(nèi)有血栓僅占4.2％。超聲心動(dòng)圖對(duì)那些不能搬動(dòng)行CTPA或肺通氣灌注掃描的危重患者是十分必要的。CTPA對(duì)肺栓塞的診斷具有很高的臨床價(jià)值[5]，98例行CTPA患者，88例發(fā)現(xiàn)肺栓塞，陽(yáng)性率89.8％，10例陰性結(jié)果。肺通氣灌注掃描診斷急性肺栓塞的敏感度為92％，特異度為87％，本文中有41例行肺通氣灌注掃描檢查，38例發(fā)現(xiàn)異常（92.7％），但是容易產(chǎn)生假陽(yáng)性，需結(jié)合臨床和其他影像學(xué)檢查[5]。3例陰性，但CTPA發(fā)現(xiàn)有肺栓塞表現(xiàn)，可能與栓子阻塞血管管徑的比例小，影響血流灌注小有關(guān)。

3．4 治療效果

靜脈溶栓治療能降低死亡率，緩解臨床病情和減低復(fù)發(fā)[9，10]。本文中25例溶栓治療，占20％，其中2例死亡，均為復(fù)蘇后溶栓治療，但仍沒(méi)能挽回生命。溶栓組總有效率為92％。單純抗凝組總有效率為 89.6％，和以前報(bào)道相一致[4，6，11]。 可見(jiàn)急性肺栓塞給予及時(shí)溶栓或抗凝治療有較好預(yù)后。

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Clinical analysis of 125 patients with acute pulmonary embolism

//ZHI Li-da，ZHANG Hong-bo，GU Cheng-dong，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：82-85

Objective：To analyze clinical features，laboratory and imaging findings of the patients with acute pulmonary embolism.Methods：A retrospective analysis was conducted on 125 patients diagnosed as acute pulmonary embolism in China-Japan Friendship Hospital from January， 2011 to December，2015.Clinical features and the laboratory parameters and imaging data were documented at admission.Results：In the 125 patients，the most frequent symptoms were dyspnea （64.0％），chest tightness （34.4％）.The frequent accompanying disorders were hypertension（38.4％）and diabetes（14.4％）.The frequent risk factors were immobilization（20.4％）and prior venous thromboembolism （16.8％）.21.6％of the patients had hypoxemia and 52.3％had hypocapnia.Deep venous thrombosis in lower extremities was found in 38 out of 93 patients （40.9％）.Pulmonary hypertension was detected in 45 out of 96 patients（48.4％），enlargement of right chamber in 34 patients（35.4％）.89.8％（88/98）of the patients had the positive findings by computed tomographic pulmonary angiography （CTPA）.Ventilationperfusion lung scanning showed the positive findings in 92.7％ （38/41）of the patients.The effective rate of thrombolytic therapy and anticoagulant therapy was 92％and 89.6％，respectively.Conclusion：Dyspnea was the most frequent symptom，hypocapnia was the most frequent abnormality in arterial blood gas analysis.Clinical features in combination with laboratory and imaging findings are helpful for early diagnosis of acute pulmonary embolism.Thrombolytic therapy and anticoagulant therapy had a high effective rate.

acute pulmonary embolism；arterial blood gas；imaging

R563.5

：A

：1001-0025（2017）02-0082-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.005

* 本文通訊作者。

支力大（1971-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2016-12-27 修回日期：2017-02-13