魯 瑤，孫小亮，張 凌，楊 猛，紀(jì)浩洋

（1.中日友好醫(yī)院 普外科；2.腎內(nèi)科，北京 100029）

臨床論著

甲狀旁腺全切除治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

魯 瑤1，孫小亮1，張 凌2，楊 猛1，紀(jì)浩洋1

（1.中日友好醫(yī)院 普外科；2.腎內(nèi)科，北京 100029）

目的：分析甲狀旁腺全切除術(shù)（TPTX）治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的療效和安全性。方法：回顧分析2012年7月～2015年12月在中日友好醫(yī)院行TPTX的135例SHPT患者臨床資料。收集患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪的血全段甲狀旁腺素（iPTH）和生化（血清鈣、磷和堿性磷酸酶）結(jié)果。記錄術(shù)前臨床癥狀、術(shù)后癥狀緩解情況、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：135例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～95min，平均56min。7例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌同時(shí)行甲狀腺癌根治術(shù)，5例患者術(shù)中行甲狀腺腫物切除術(shù)。術(shù)后因不明原因的感染中毒性休克死亡1例。無喉返神經(jīng)損傷病例。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率77％（104/135），經(jīng)積極靜脈、口服補(bǔ)鈣或高鈣液透析后均獲有效控制。術(shù)前有骨痛、瘙癢及入睡困難的患者術(shù)后癥狀均有不同程度的緩解。與術(shù)前比較，患者術(shù)后血iPTH、血磷、血鈣及鈣磷乘積水平均顯著降低（均P＜0.01），堿性磷酸酶（ALP）與術(shù)前相比無顯著性差異（P＞0.05）。隨訪7～55個(gè)月，平均20個(gè)月，僅1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，術(shù)后18個(gè)月行二次手術(shù)后好轉(zhuǎn)，余無復(fù)發(fā)。結(jié)論：TPTX治療SHPT安全有效，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低且無嚴(yán)重并發(fā)癥。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺全切除術(shù)；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)率

Author’s addressDepartment 2 of General Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是臨床常見的一種慢性疾病，2007年數(shù)據(jù)顯示，13％的美國人口和16％的歐洲人口患有CKD，而CKD 5期接受規(guī)律性透析的患者隨著透析齡的增加，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （secondary hyperparathyroidism，SHPT）患病率隨之增高。隨著骨化三醇和維生素D類似物等新型藥物的應(yīng)用，甲狀旁腺切除術(shù)的患者似乎較前減少。然而，Schneider等[1]最新的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月或幾年昂貴藥物治療后，約32％的患者選擇甲狀旁腺切除術(shù)（PTX），并且有些患者經(jīng)過內(nèi)科治療后，仍會發(fā)展為難治性SHPT，表現(xiàn)為持續(xù)的高血磷、高PTH，快速進(jìn)展的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和心血管鈣化，此時(shí)需要盡早行PTX[2]。Trombetti等[3]認(rèn)為，接受PTX的透析患者的致殘率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTX后的骨痛癥狀消失，骨密度提高，骨折及心血管事件的發(fā)生率降低，生化指標(biāo)更接近于目標(biāo)值，生活質(zhì)量顯著提高。

目前甲狀旁腺切除術(shù)的手術(shù)方式有甲狀旁腺全切除術(shù)（total parathyroidectomy，TPTX）、甲狀旁腺次全切除術(shù)（SPTX）和甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植 （TPTX+AT）。由于外科醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不同，很難比較和評價(jià)不同手術(shù)方式的優(yōu)劣?，F(xiàn)將中日友好醫(yī)院普外科實(shí)施TPTX的療效與預(yù)后報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2012年 7月～2015年 12月共完成 217例SHPT患者的甲狀旁腺切除術(shù)。手術(shù)指征：終末期腎病合并難治性繼發(fā)性甲旁亢，PTH升高（＞800pg/ml），高鈣血癥，高磷血癥，腎性骨病，鈣防御，瘙癢，藥物治療失敗。

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中找到4個(gè)及以上甲狀旁腺，行全切除術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為增生的甲狀旁腺。

1.2 圍術(shù)期處理及手術(shù)方法

術(shù)前處理：術(shù)前2d透析，1次/d；術(shù)前1d透析為無肝素透析。

手術(shù)方法：全身麻醉，常規(guī)頸部弧形切口，切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，打開頸白線，游離帶狀肌并向兩側(cè)牽開，將甲狀腺提起并向中間及對側(cè)牽拉，在其后方仔細(xì)尋找增生的甲狀旁腺，找到后仔細(xì)游離并將其完整切除。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)。

術(shù)后處理：積極預(yù)防并處理低鈣血癥。補(bǔ)鈣原則：手術(shù)后1周內(nèi)每天監(jiān)測血清鈣、磷和堿性磷酸酶，必要時(shí) 2次/d：如血清鈣＞1.8mmol/L，給予碳酸鈣1.5g Tid，骨化三醇1μg Bid（在兩餐間口服）；如血清鈣＞2.3mmol/L，給予碳酸鈣0.75g Tid，骨化三醇減量原劑量的1/2～1/3（如0.5ug bid）在兩餐間口服；如血清鈣＜1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予90mg元素鈣（10％葡萄糖酸鈣10ml）靜脈輸注，并以90～180mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴維持（1～2支/h），維持血清鈣正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行后繼分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

217例SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4個(gè)以下甲狀旁腺的患者48例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4個(gè)及以上甲狀旁腺但因患者有腎移植意愿或患者拒絕TPTX而行甲狀旁腺次全或近全切除的患者34例，術(shù)中找到4個(gè)及以上行TPTX且病理證實(shí)為增生的甲狀旁腺共135例。

納入研究的135例TPTX均在全麻下成功完成，手術(shù)時(shí)間 30～95min，平均 56min。其中男 69例、女66例；年齡21～72歲，平均47.1歲；血透時(shí)間1年～22年，平均8.1年，＞10年42例；骨痛122例；瘙癢130例；入睡困難126例；骨骼變形或身高縮短76例；既往有病理性骨折4例。7例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌同時(shí)行甲狀腺癌根治術(shù)，5例患者術(shù)中行甲狀腺腫物切除術(shù) （術(shù)前彩超提示甲狀腺腫物，患者要求術(shù)中將其切除，術(shù)后病理均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。

術(shù)前有骨痛、瘙癢和入睡困難的患者，術(shù)后癥狀均明顯改善；骨骼畸形和身高縮短的76例患者術(shù)后未再出現(xiàn)新的骨骼畸形及身高繼續(xù)縮短。

與手術(shù)前相比，TPTX術(shù)后患者血清iPTH、血磷、血鈣水平及鈣磷乘積均顯著降低 （均P＜0.01）；血清堿性磷酸酶水平與術(shù)前比較無顯著性差異（P＞0.05）。

本組135例TPTX術(shù)中無喉返神經(jīng)損傷病例。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率77％（104/135），經(jīng)積極靜脈、口服補(bǔ)鈣或高鈣液透析后均獲有效控制，無因低鈣血癥導(dǎo)致的死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥病例；1例術(shù)后半年出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛放置心臟支架；1例術(shù)后死亡，為不明原因的高熱、感染中毒性休克。隨訪7～55個(gè)月，平均20個(gè)月。1例患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，應(yīng)用骨化三醇沖擊治療效果不佳，術(shù)后18個(gè)月行二次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；余133例無復(fù)發(fā)。

表1 本組患者術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)的比較

3 討論

SHPT常表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、全身瘙癢、骨骼及關(guān)節(jié)疼痛、骨骼畸形、身高縮短、病理性骨折及轉(zhuǎn)移性鈣化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。輕中度SHPT患者的治療包括限制磷飲食、口服磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動劑及活性維生素D及類似物等，但當(dāng)藥物治療失敗或者發(fā)展為難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀旁腺切除術(shù)是唯一有效的治療方法。

目前甲狀旁腺切除術(shù)的手術(shù)指征還沒有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但對于藥物不能控制的難治性SHPT，并且影像學(xué)提示甲狀旁腺明顯增大時(shí)都應(yīng)該行甲狀旁腺切除術(shù)。已發(fā)生骨骼畸形或心血管鈣化時(shí)再行手術(shù)，只能防止病變繼續(xù)發(fā)展，畸形的骨骼和鈣化的血管很難逆轉(zhuǎn)。美國腎臟病學(xué)會建議：患者有嚴(yán)重 SHPT（血 iPTH＞800pg/ml），且有高血磷和（或）高血鈣癥，對藥物治療抵抗，應(yīng)行PTX。日本透析醫(yī)學(xué)會主張較早手術(shù)，建議血iPTH＞500pg/ml即可手術(shù)，iPTH＜500pg/ml的病例，如果高鈣血癥、高磷血癥很難控制時(shí)也需考慮PTX，特別是超聲檢查懷疑存在結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生的病例。本研究的135例患者中，術(shù)前iPTH＞800pg/ml者占 91.9％（124/135），＞2000pg/ml者占34％（46/135），術(shù)前高磷患者占 83％（112/135），且絕大多數(shù)患者通過藥物治療效果不佳。

甲狀旁腺切除可以有效治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的高鈣血癥、高磷血癥、骨痛、瘙癢等[5]，并可以通過降低心血管疾病的發(fā)生、更好的控制血壓、減少治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高磷血癥的藥物、增加骨密度、降低骨折發(fā)生率等[6]，并可以改善患者的全身營養(yǎng)狀態(tài)及調(diào)節(jié)細(xì)胞和體液免疫功能[7]。本研究的135例患者行甲狀旁腺切除術(shù)后，骨痛、瘙癢及入睡困難均得到明顯緩解，骨骼畸形和身高縮短的患者均得到有效控制，無繼續(xù)進(jìn)展。

目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明哪種手術(shù)方式最佳，SPTX和TPTX+AT術(shù)后低鈣發(fā)生率低，但均存在較高復(fù)發(fā)率。Melanie等[8]為了去除不同醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)差異的干擾，收集了52篇文獻(xiàn)對SPTX和TPTX+AT術(shù)后再次PTX進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明此兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率為17％，但術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率低。本研究的135例TPTX患者，最長隨訪55個(gè)月，術(shù)后只有1例患者復(fù)發(fā)需二次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為0.74％，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的其他手術(shù)的復(fù)發(fā)率。術(shù)后低血鈣情況均可以通過靜脈、口服或高鈣液透析維持血鈣在正常范圍，尚無因嚴(yán)重低鈣導(dǎo)致的死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

TPTX手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低且無嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種臨床值得廣泛推廣的治療SHPT的手術(shù)方式。

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Total parathyroidectomy in the treatment of secondary hyperparathyroidism

//LU Yao，SUN Xiao-liang，ZHANG Ling，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：79-81

Objective：To analyze the efficacy and safety of total parathyroidectomy （TPTX）in the patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.Methods：The clinical data of 135 cases of SHPT treated with TPTX from July 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively.The results of serum intact parathyroid hormone （iPTH）and biochemistry tests （serum total calcium，phosphorus and alkaline phosphatase） were collected preoperatively and postoperatively.The postoperative symptoms，complications and recurrence were investigated as well.Results：All of 135 patients’ surgery were performed successfully and the mean operating time was 56 minutes（from 30 to 95 minutes）.Seven cases of thyroid cancer and 5 cases of benign nodules were diagnosed during surgery，radical or thyroid nodule resection were performed at the same time.One patient died of toxic shock after surgery.None recurrent laryngeal nerve was injured.Postoperative hypocalcemia was frequently seen in 104 cases（77％），and all were effectively controlled by calcium administration or high calcium dialysis.After operation，bone pain，itching and insomnia were alleviated and improved in all cases.The postoperative levels of serum iPTH，calcium，phosphorus and calcium×phosphorus were decreased significantly when compared with that before surgery （all P＜0.01），but there was no statistical significance in the levels of alkaline phosphatase compared with preoperative levels （P＞0.05）.The mean follow-up time was 20 months （from 7 to 55 months），and there was only 1 case （0.74％）recurrence in the 135 cases，and this case were relieved after second surgery.Conclusion：TPTX is an effective and safe way in the treatment for those patients with SHPT.It has short operation time，less trauma，low recurrence rate and no severe complications.

secondary hyperparathyroidism；total parathyroidectomy；complications；recurrence rate

R322.5+2

：A

：1001-0025（2017）02-0079-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.004

魯 瑤（1965-），男，主任醫(yī)師。

2016-12-14

2017-02-20