楊 芳 羅志軍 徐 炯

SuperPath微創(chuàng)技術(shù)與常規(guī)全髖置換術(shù)的護(hù)理比較

楊 芳 羅志軍*徐 炯

目的 比較SuperPath微創(chuàng)和常規(guī)進(jìn)行全髖置換術(shù)的優(yōu)越性及護(hù)理方法。方法 微創(chuàng)組28例28髖，常規(guī)組21例21髖分別通過SuperPath技術(shù)微創(chuàng)和常規(guī)行全髖置換術(shù)，比較兩組在切口長度、手術(shù)方式特點、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后Harris評分等，隨訪時間為3~12個月，平均6個月。結(jié)果 微創(chuàng)組在手術(shù)切口長度、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后Harris評分顯著優(yōu)于常規(guī)組。結(jié)論 采用SuperPath術(shù)微創(chuàng)全髖置換術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，減輕疼痛，保留髖關(guān)節(jié)運動學(xué)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)早期無限制的功能鍛煉，術(shù)后護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)更簡單，患者更快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量的優(yōu)點。

SuperPath微創(chuàng)技術(shù) 全髖關(guān)節(jié)置換 護(hù)理

近年來，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展越來越廣泛，臨床上有許多微創(chuàng)手術(shù)入路方法，研究者分析這些微創(chuàng)入路存在的缺點，對微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)行改進(jìn)。2011年，美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow博士結(jié)合SuperCap入路和PATH入路兩種技術(shù)的優(yōu)勢，提出了SuperPath技術(shù)，并報道了該技術(shù)具有的優(yōu)點［1］。本院骨科2015年8月至2016年3月，采用SuperPath微創(chuàng)技術(shù)完成28例全髖置換術(shù)（THA），與同期采用常規(guī)入路完成的21例THA進(jìn)行比較，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一 般 資 料 2015年8月 至2016年3月 采 用SuperPath微創(chuàng)技術(shù)行THA患者28例28髖，男12例，女16例；年齡57~86歲，平均年齡71.4歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.6~26.9kg/m2，平均24.7kg/m2；其中股骨頸骨折14例，股骨頭缺血性壞死5例，嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，疼痛性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例；術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分12.3~48.1分，平均26.9分。同期采用常規(guī)后外側(cè)入路行THA患者21例21髖，男15例，女6例；年齡46~89歲，平均67.6歲；BMI 23.1~28.1kg/m2，平均25.2kg/m2；其中股骨頸骨折3例，股骨頭缺血性壞死7例，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎11例；術(shù)前Harris評分15~49.7分，平均42.1分。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)THA。微創(chuàng)組采用SuperPath技術(shù)，患者取側(cè)臥位，切口起自股骨大轉(zhuǎn)子尖端，向近端延伸6~8cm，不切斷任何肌肉止點前提下經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙進(jìn)入顯露關(guān)節(jié)囊，保留了梨狀肌和外旋肌群，沿股骨頸長軸方向切開關(guān)節(jié)囊，以股骨大轉(zhuǎn)子為參考點，首先進(jìn)行股骨側(cè)準(zhǔn)備，在股骨頭不脫位的前提下進(jìn)行股骨干擴髓并安裝股骨柄假體，隨后進(jìn)行股骨頸精確截骨；髖臼側(cè)準(zhǔn)備則經(jīng)皮使用定位裝置建立髖臼銼通道，依次進(jìn)行打磨至滿意后置入髖臼杯及內(nèi)襯，使用試模進(jìn)行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢長度、offset檢測，必要時行C型臂X線機透視，最后置入假體，原位關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉臀大肌肌膜、深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 結(jié)果 兩組患者隨訪時間3~12個月，平均6個月，術(shù)后切口均一期愈合，微創(chuàng)組未發(fā)生假體脫位，常規(guī)組發(fā)生假體脫位1例。微創(chuàng)組術(shù)后6h~3d攙扶下或獨立行走，1周后均能獨自行走，2周內(nèi)上下樓梯，無髖關(guān)節(jié)活動限制，能下蹲穿鞋襪，生活自理。常規(guī)組術(shù)后1周左右扶拐下床行走。微創(chuàng)組在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后下地時間、術(shù)后2周及術(shù)后1個月Harris評分方面優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)情況比較（x±s）

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 常規(guī)組向患者說明術(shù)后為防止假體脫位要采取的正確體位。術(shù)后患肢膝下墊軟枕，患肢抬高高于心臟水平，利于靜脈血液回流，減輕腫脹。髖、膝關(guān)節(jié)可微屈位，患肢外展中立位，或者穿“丁”字鞋以防止髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收；翻身時兩腿間放置枕頭，同時保持患肢外展位，以避免患肢內(nèi)收而發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位；術(shù)后6~8h可取半臥位，床頭抬高45°~60°的臥位，不能>90°，以避免髖關(guān)節(jié)向后脫位；使用便盆時避免過度屈髖，應(yīng)將骨盆整個托起，防止脫位。微創(chuàng)組術(shù)后患肢抬高20°~30°，因術(shù)中不切斷旋后肌群，保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，不易脫位，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動無禁忌，只要患者對疼痛能耐受，患肢可與正常肢體一樣在床上活動。

2.2 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及血氧飽和度，觀察患者意識、體溫、切口敷料滲出情況，一旦敷料污染及時更換。注意觀察有無血容量不足的征象，如面色口唇改變、煩躁、頭暈、血壓低、脈搏快等。按醫(yī)囑正確使用抗生素，預(yù)防切口感染。常規(guī)組保持切口引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，觀察引流液的色、質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)引流速度>100ml/h或引流量>400ml時，通知主管醫(yī)生，必要時予夾閉引流管≥1h后開放，并觀察腹股溝、髖部和大腿外側(cè)有無腫脹，防止引流液集聚在創(chuàng)腔。術(shù)后48h，引流液<50ml即可拔管。常規(guī)組術(shù)中及術(shù)后出血量多，需補液輸血糾正血容量不足與水、電解質(zhì)平衡。 微創(chuàng)組因術(shù)中組織損傷小，術(shù)中除磨臼及擴髓之外基本無明顯出血，一般無需術(shù)后輸血［2］，出血量少，不用放置切口引流管。術(shù)后觀察切口周圍腫脹情況。微創(chuàng)組術(shù)后血容量不足情況較常規(guī)組明顯減少，常規(guī)組術(shù)后21例中有9例血容量不足，微創(chuàng)組28例中僅1例術(shù)后血容量不足，予輸血糾正。

2.3 疼痛護(hù)理 常規(guī)組因切口長、組織損傷多，術(shù)后疼痛較微創(chuàng)組明顯。觀察靜脈鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果，必要時遵醫(yī)囑予止痛片口服。采用分散注意力如聽音樂、看雜志、聊天等方法減輕疼痛。

2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者行患肢肌肉等長收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動，髖、膝關(guān)節(jié)適當(dāng)伸屈活動。常規(guī)組開始屈髖<45°，逐漸加大幅度，避免內(nèi)收內(nèi)旋位，屈髖<90°，逐漸由臥位到半臥位練習(xí)，站立到行走鍛煉。做到三不：不盤腿、不蹺二郎腿、不坐矮凳子，以免假體脫位。下床方法：患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使足部著地，患肢外展、屈髖<45°，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使足部著地，再拄拐或攙扶下站起。上床時，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床［3］。指導(dǎo)患者家屬及陪護(hù)正確協(xié)助其穿脫褲及鞋襪，避免過度屈髖，穿褲先患側(cè)后健側(cè)，穿無鞋帶的鞋。指導(dǎo)患者正確使用拐杖。術(shù)后1周左右拄拐下床活動，循序漸進(jìn)行走鍛煉，避免勞累及跌倒。微創(chuàng)組術(shù)后當(dāng)天患者感覺恢復(fù)后即可在協(xié)助下或獨立下地行走鍛煉，體能較弱者術(shù)后第2、3天開始下地行走鍛煉，開始在攙扶下坐床邊適應(yīng)，無不適后再在攙扶下站立行走，抓住固定橫檔練習(xí)抬腿屈髖鍛煉，循序漸進(jìn)鍛煉，逐步至獨自行走、上下樓梯、生活自理。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 常規(guī)組術(shù)后臥床時間較長，做好預(yù)防肺部感染、壓瘡、尿路結(jié)石、尿路感染、深靜脈血栓等措施。微創(chuàng)組因手術(shù)創(chuàng)傷減小，也減少了對內(nèi)環(huán)境的干擾和全身性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險［2］，臥床時間短，下地早，并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低，臨床中僅1例因受寒發(fā)生上呼吸道感染。

2.6 心理護(hù)理 患者因髖部疼痛不敢鍛煉，常規(guī)組因髖部注意禁忌而活動少，護(hù)士應(yīng)耐心地做好解釋工作，鼓勵患者，調(diào)動患者積極的心理因素，主觀能動地參與機體康復(fù)的訓(xùn)練，消除患者因擔(dān)心預(yù)后不好而產(chǎn)生的焦慮悲觀情緒。微創(chuàng)組下地早，鍛煉的積極性較高，因髖部疼痛不敢走時，護(hù)士要鼓勵患者，消除其顧慮。

3 討論

常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、需要切除部分關(guān)節(jié)囊、切斷外旋肌群，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動受限，容易脫位及術(shù)后恢復(fù)時間長，患者心理負(fù)擔(dān)重等問題［2］。已開展的不同入路方式微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖縮小了手術(shù)切口，但有的仍需切斷部分甚至全部外旋肌群和切除后關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)存在脫位風(fēng)險，活動受限。SuperPath技術(shù)實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，手術(shù)切口比以往更小，術(shù)中出血更少，術(shù)中無需股骨頭脫位，在軟組織分離過程中不切斷任何肌肉和肌腱，保留關(guān)節(jié)囊的完整性，術(shù)后疼痛更輕，從而為患者術(shù)后快速康復(fù)提供良好的肌張力，無傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的髖活動禁忌，術(shù)后數(shù)小時后即可下地行走，實現(xiàn)了患者更快的生活自理，明顯提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。由于縮短了臥床和住院時間，因而降低了護(hù)理成本和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4-5］；患者髖關(guān)節(jié)活動無禁忌，康復(fù)指導(dǎo)更加簡便，使護(hù)理人員的工作量明顯減輕。

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［3］ 齊艷秋,魏秀萍.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo).中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010,18(6):61.

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Objective To compare the superiority and nursing methods between the Superpath minimally invasive technique and conventional total hip arthroplasty. Methods Minimally invasive group of 28 cases，the conventional group of 21 cases，were underwent the SuperPath technique minimally invasive and conventional total hip arthroplasty，respectively. The two groups were compared in the length of incision，the characteristic of surgical approach，intraoperative bleeding volume，postoperative pain degree，nursing and rehabilitation guidance，postoperative complications and postoperative Harris score，follow up period for 3-12 months，an average of 6 months. Results The length of incision，the characteristic of surgical approach，intraoperative bleeding volume，postoperative pain degree，nursing and rehabilitation guidance，postoperative complications and postoperative Harris score were signif i cantly better than the conventional group. Conclusions The Superpath minimally invasive technique for total hip arthroplasty has less surgical trauma，less blood loss and can alleviate pain，retention of hip kinematics，promote early and unrestricted functional exercise of the hip，postoperative care and rehabilitation guidance is more simple，patients faster recovery hip Joint function，improve the quality of life advantages.

Superpath minimally invasive technique Total hip joint replacement Nursing

324004 浙江衢化醫(yī)院

*通信作者