章益平 樓 正

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果

章益平 樓 正*

目的 探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 選取2014年11月至2015年12月?lián)衿谟谌砺樽恚ㄈ椋┫滦蠰C的患者60例，術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）?；颊唠S機(jī)分為三組：未行TAP阻滯對照組（CON組）、右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAP阻滯組（DEX組）及單純羅哌卡因阻滯組（TAP組）。術(shù)中分別于入室后（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）；統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉維持所用丙泊酚與舒芬太尼總量。術(shù)后記錄2h、6h、12h、24h五個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、靜息時(shí)與咳嗽時(shí)VAS評分，并記錄患者PCIA首次按壓時(shí)間（T），24h內(nèi)有效按壓次數(shù)（D1）、實(shí)際按壓次數(shù)（D2）及PCIA裝置內(nèi)舒芬太尼用量（V）。結(jié)果 與CON組比較，DEX組與TAP組患者術(shù)中丙泊酚與舒芬太尼的使用量明顯降低，且DEX組降低更明顯（P<0.05）；除DEX組患者術(shù)中HR有所減慢外，各組患者血流動(dòng)力學(xué)基本保持穩(wěn)定。術(shù)后2h，DEX組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于其他兩組（P<0.05），余時(shí)間點(diǎn)無明顯差異；術(shù)后2h、6h、12h，DEX組與TAP組患者靜息時(shí)與咳嗽時(shí)VAS評分均低于CON組（P<0.05）；術(shù)后12h、24h，DEX組患者咳嗽時(shí)VAS評分低于TAP組（P<0.05）。較TAP組，DEX組患者24h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)（D1）、實(shí)際按壓次數(shù)（D2）與舒芬太尼使用總量（V）均顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可增強(qiáng)TAP阻滯在LC患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，并降低麻醉與鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

右美托咪定 羅哌卡因 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹橫肌平面（TAP）是腹壁外側(cè)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，內(nèi)含T7~T12及L1脊神經(jīng)根分支，將局麻藥注入TAP可抑制腹壁前外側(cè)皮膚的疼痛感覺。近年，隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉與疼痛領(lǐng)域的不斷普及，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)成為多種腹部手術(shù)圍術(shù)期重要鎮(zhèn)痛方式。右美托咪定是目前臨床廣泛使用的新型鎮(zhèn)靜藥物之一，其通過選擇性激動(dòng)α2受體產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，易喚醒且具一定鎮(zhèn)痛效果。許多研究已證實(shí)右美托咪定復(fù)合各類局麻藥可增強(qiáng)多種神經(jīng)阻滯的效果，表現(xiàn)為縮短感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，并延長兩者的持續(xù)時(shí)間等［1］。右美托咪定與TAP阻滯技術(shù)的聯(lián)合使用亦有較多研究報(bào)道，但此類研究多關(guān)注于下腹部手術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛方面［2］。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合TAP阻滯麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年12月?lián)衿谛腥砺樽恚ê喎Q全麻）下LC患者60例，ASAⅠ~Ⅱ級，男38例，女22例，年齡25~60歲，BMI 20~30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏、注射部位感染、凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、既往腹部手術(shù)史、拒絕靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）和語言溝通障礙者。將入選患者隨機(jī)分為三組：未行TAP阻滯對照組（CON組）、右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAP阻滯組（DEX組）與單純羅哌卡因阻滯組（TAP組），每組各20例。三組患者年齡、性別比、ASA分級、體重及BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁飲食，術(shù)前未用藥。入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通路，預(yù)先輸注乳酸鈉林格注射液6~8ml/kg。麻醉誘導(dǎo)采用依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg及羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，方法如下：患者取仰臥位，消毒鋪巾，將無菌手術(shù)貼膜包裹6~13MHz高頻探頭緊貼肋緣下平行放置，沿肋緣向外側(cè)腋中線方向移動(dòng)，至獲得清晰TAP圖像；使用20G穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，由探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將針頭定位于TAP，回抽無氣、血后，DEX組注入0.25%羅哌卡因+右美托咪定20μg共20ml，TAP組注入0.25%羅哌卡因20 ml（均使用0.9% NaCl溶液稀釋）；按同法行對側(cè)TAP阻滯。麻醉維持采用丙泊酚4~8mg/（kg·h）持續(xù)泵注與舒芬太尼5~10μg單次追加全憑靜脈麻醉。術(shù)中CO2氣腹腹內(nèi)壓控制在<15cm H2O，PETCO2維持于35~45mmHg。所有患者術(shù)后均予PCIA，配方：舒芬太尼200μg融入200 ml生理鹽水；參數(shù)設(shè)置：背景劑量無，單次劑量2ml，鎖定時(shí)間5min，1h限量12ml。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中：記錄入室后（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）；并記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉維持所使用的丙泊酚與舒芬太尼總量。術(shù)后：記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h五個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分（評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：焦慮，躁動(dòng)不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲說話反應(yīng)敏感；5分：嗜睡，對上述刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，對上述刺激無反應(yīng)）；靜息時(shí)與咳嗽時(shí)VAS評分（評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；10分為劇痛）。記錄各組患者PCIA首次按壓時(shí)間（T），以及24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)（D1）、實(shí)際按壓次數(shù)（D2）與舒芬太尼使用總量（V）。觀察并記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。整個(gè)試驗(yàn)過程中，對麻醉實(shí)施者與數(shù)據(jù)采集者間均行設(shè)盲處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況 見表1。

2.2 各組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中麻醉藥物使用量的比較 見表2。

表1 各組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況（x±s）

表2 各組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中麻醉藥物使用量的比較（x±s）

2.3 各組患者Ramsay評分與VAS評分的比較 見表3。

表3 各組患者Ramsay評分與VAS評分的比較（x±s）

2.4 各組患者PCIA使用情況的比較 見表4。

表4 各組患者PCIA使用情況的比較（x±s）

2.5 術(shù)后情況 術(shù)后CON組患者發(fā)生惡心5例、嘔吐2例，DEX組與TAP組均僅發(fā)生惡心2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者均無尿潴留、皮膚瘙癢、穿刺部位感染、內(nèi)臟損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

TAP阻滯技術(shù)最早在2001年由Rafi等提出，其經(jīng)典入路為petit三角，即由背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰三角，通過穿刺針突破腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌的雙次突破感作為穿刺成功的標(biāo)志。Lancaster等［3］系統(tǒng)性回顧分析了7個(gè)TAP阻滯相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)其具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但傳統(tǒng)盲穿法具有以下缺點(diǎn)，如穿刺針易進(jìn)入腹腔甚至損傷臟器，患者肥胖程度對其成功率影響較大，此外，有研究發(fā)現(xiàn)其阻滯平面僅限于T10~L1水平，故難以滿足LC等上腹部手術(shù)［4］。近年來，超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域不斷推廣，現(xiàn)已將其廣泛應(yīng)用神經(jīng)阻滯、動(dòng)靜脈穿刺等有創(chuàng)操作，以及術(shù)中麻醉監(jiān)測，如肺超聲、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）等。在此背景下，Hebbard等［5］首次報(bào)道了超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯技術(shù)，與傳統(tǒng)方法比較，其操作更為簡便快捷，且?guī)缀蹩杀苊獯┐提樳M(jìn)入腹腔等的發(fā)生，而且，其阻滯平面可達(dá)T7水平，故適用于LC的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。本研究即采用超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯方法，發(fā)現(xiàn)較未行TAP阻滯對照組，DEX組與TAP組患者在術(shù)中與術(shù)后具有更好的鎮(zhèn)痛效果，不僅減少術(shù)中麻醉藥物與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，也降低了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

右美托咪定是目前廣泛用于臨床的一種新型鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)及呼吸抑制輕等諸多優(yōu)點(diǎn)。近年，有臨床研究將右美托咪定作為局麻藥佐劑使用，發(fā)現(xiàn)其可增強(qiáng)各種神經(jīng)阻滯的效果［2］。其作用機(jī)制尚不明確，可能是通過緩解炎癥反應(yīng)、改善微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷痛覺傳導(dǎo)通路及抑制陽離子超極化等多種途徑發(fā)揮作用。不同于上述某特定神經(jīng)或表淺神經(jīng)叢阻滯，如腰叢神經(jīng)阻滯，TAP阻滯需通過較大劑量局麻藥在目標(biāo)腔隙內(nèi)擴(kuò)散以發(fā)揮其神經(jīng)阻滯效果。有許多TAP阻滯相關(guān)研究所使用的羅哌卡因或布比卡因濃度多>0.375%，且雙側(cè)注射總量可達(dá)60 ml，換算后局麻藥劑量為225 mg，遠(yuǎn)超其安全劑量。Griffiths等將2.5 mg/kg羅哌卡因用于TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)30例患者中有3例出現(xiàn)口周感覺異常、口齒不清等輕微局麻藥中毒癥狀，通過測定血藥濃度，發(fā)現(xiàn)其濃度已達(dá)中毒閾值。李露等［6］研究則發(fā)現(xiàn)右美托咪定搭配羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，可將其半數(shù)有效濃度降低27.3%。由此可見，局麻藥復(fù)合右美托咪定可在保證其效果的基礎(chǔ)上降低其劑量。本研究中TAP組使用0.25%羅哌卡因每側(cè)20ml的劑量，術(shù)后12h、24h患者咳嗽時(shí)疼痛感較明顯，而DEX組復(fù)合使用右美托咪定后TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果則較為理想。此外，TAP阻滯不能用于抑制LC術(shù)后內(nèi)臟痛與肩部放射痛等，而右美托咪定通過緩慢吸收入血或許可緩解上述疼痛，加之PCIA與術(shù)后非甾體抗炎藥的使用，進(jìn)一步體現(xiàn)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性。

［1］ Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study.Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

［2］ 周媛,錢家樹,薛靈芝,等.右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)后恢復(fù)的影響.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014, 20(12):1171-1174.

［3］ Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Br J Anaesth, 2010, 104(4):509-510.

［4］ Hebbard PD, Barrington MJ, Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: description of anatomy and clinical technique.Reg Anesth Pain Med, 2010, 35(5):436-441.

［5］ Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.Anesth Analg,2008,106(2):674-675.

［6］ 李露,王曉林,周海濱,等.右美托咪定局部用藥對羅銀卡因臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響.中華麻醉學(xué)雜志,2013, 33(3):328-330.

Objective To investigate the perioperative analgesic effects of transverses abdominis plane（TAP）block with dexmedetomidine and ropivacaine on the patients underwent laparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods Sixty patients underwent LC in our hospital were recruited from November 2014 to December 2015，and the patient-controlled-intravenous-analgesia（PCIA）treatment were used for postoperative analgesia. Patients were randomized into three groups：DEX group was given TAP block by injection of dexmedetomidine and ropivacaine，and TAP group only

ropivacaine for TAP block while Con group did not receive TAP. The mean arterial pressure（MAP），systolic blood pressure（SBP）and heart rate（HR）after entering operation room（T0），incision of abdominal skin（T1），30min post-surgery（T2）and at the end of surgery were recorded respectively. The operation time，dosage of propofol and sufentanil during anesthesia maintenance were counted. Ramsay score and pain visual analog scale（VAS）at rest and during coughing were recorded in 2h，6h，12h and 24h after surgery. The fi rst time of PCIA pressing（T），frequencies of effective pressing in 24h PCIA（D1），actual frequencies for PCIA pressing and dosage of sufentanil for PCIA were recorded. Results Compared with CON group，the usage of propofol and sufentanil during the surgery were signif i cantly decreased in DEX group and TAP group，and it was more obvious in DEX group（P<0.05）. The hemodynamic was stable in every group，except that the patients’heart rates were slightly slow in DEX group. Ramsay scores were higher in DEX group than in other groups two hours postsurgery and there was no difference at other time points；VAS scores were lower in DEX group and TAP group than in CON group either the patients were in rest or in cough 2 hours、6 hours and 12 hours postsurgery（P<0.05）；VAS scores were lower in DEX group than in TAP group when patients coughed 12 hours and 24 hours postsurgery. The effective pressure numbers，actual pressure numbers of PCIA and the usage of sufentanil were all signif i cantly decreased 24 houres postsurgery in DEX group than in TAP group（P<0.05）. Conclusions Dexmedetomidine can increase the perioperative analgetic effect of TAP block in laparoscopic cholecystectomy and decrease the usage of the anesthetics and analgesic.

Dexmedetomidine Ropivacaine Transverses abdominis plane block Laparoscopic cholecystectomy

310003 浙江省人民醫(yī)院

*通信作者