潘中心 余 潔 邵雪泉 江秀清 鄭麗花 程 群

BIS監(jiān)測在乳癌根治手術(shù)硬膜外復(fù)合全身麻醉中的應(yīng)用及鎮(zhèn)靜效果評價

潘中心 余 潔 邵雪泉*江秀清 鄭麗花 程 群

目的 評價腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測在乳癌根治手術(shù)硬膜外復(fù)合全身麻醉（全麻）中的應(yīng)用及鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響。方法 選擇擇期乳癌根治手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為單純?nèi)榻M（GA組）和硬膜外復(fù)合全麻組（GEA組）。術(shù)中維持BIS值在45~55，觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后1min（T2）、切皮即刻（T3）、乳癌切除時（T4）、 術(shù)畢即刻（T5）和拔管即刻（T6）的BIS、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及麻醉藥用量；并詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間、指令睜眼時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間。結(jié)果 兩組患者在T1時段MAP、HR較T0時段明顯降低（P<0.05）;但GA組患者在T2、T5、T6時段HR和MAP均明顯高于T0或GEA組同一時段（P<0.05），兩組患者T3、T4時段血流動力學(xué)基本穩(wěn)定于T0水平。兩組患者術(shù)中維持相同BIS值的情況下，GEA組全麻用藥量較GA組明顯減少（P<0.05或P<0.01），且術(shù)畢至自主呼吸恢復(fù)時間、指令睜眼時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間均較GA組明顯縮短（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論 BIS監(jiān)測能指導(dǎo)乳癌根治手術(shù)硬膜外復(fù)合全麻的精確用藥，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度和提供較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)，且可防止術(shù)中知曉的發(fā)生。

腦電雙頻指數(shù) 全麻復(fù)合硬膜外阻滯 乳癌根治手術(shù) 鎮(zhèn)靜效應(yīng)

腦電雙頻指數(shù)（BIS）是反映麻醉狀態(tài)鎮(zhèn)靜催眠程度的經(jīng)典參數(shù)。Andrae等［1］研究表明BIS與單一鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚）有較好的相關(guān)性，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)良好的硬膜外阻滯患者在維持良好鎮(zhèn)痛效果的同時，尚能呈現(xiàn)出一定的鎮(zhèn)靜作用。本研究擬評價BIS監(jiān)測硬膜外復(fù)合全身麻醉（全麻）患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜水平的準(zhǔn)確性，為BIS監(jiān)測在乳癌根治手術(shù)中的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年3月擬行乳癌根治性手術(shù)患者60例，年齡45~78歲，平均年齡（61.4±5.2）歲；體重45~77kg，平均體重（59.5±6.3）kg，ASAⅠ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾患，嚴(yán)重肝、腎功能損害，近期有明顯感染史及存在硬膜外麻醉禁忌癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組（n=30例），單純?nèi)榻M（GA組）和硬膜外復(fù)合全麻組（GEA組）。兩組患者年齡、體重、手術(shù)方式和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射咪達(dá)唑侖2mg和東莨菪堿0.3mg?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉溶液6~8ml/kg。在局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺，采用惠普多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG），平均動脈壓（MAP），心率（HR），脈搏血氧飽和度（SpO2）。使用2000Tw型腦電檢測儀（Aspect公司，美國）BIS監(jiān)測。GEA組于全麻誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺（T5~T6），穿刺成功后向頭端置管4cm，注入1%利多卡因試驗劑量4ml，待麻醉阻滯平面確認(rèn)、MAP、HR穩(wěn)定之后再行全麻誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、異丙酚緩慢注射BIS降至40左右，靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg，注藥完畢1 min行氣管插管。通過呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測確認(rèn)氣管插管成功，接Drager一2B麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比（I：E）1：2，術(shù)中維持PETCO235~45mmHg（1mmHg=0.133KPa）。麻醉維持：兩組患者術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)整異丙酚［3~6mg/（kg·h）］輸注速度，吸入七氟醚（0.6~1.5MAC），并靜脈間斷追加順阿曲庫銨維持術(shù)中肌松。GEA組術(shù)中每隔60min硬膜外注入1%利多卡因與0.25%羅哌卡因（利-羅混合液）4~5ml；GA組于手術(shù)切皮、術(shù)中或手術(shù)創(chuàng)面沖洗前輔助適量芬太尼維持麻醉。兩組患者術(shù)中維持BIS在45~55之間。術(shù)畢拔管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢復(fù)、握拳有力、呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)滿意，潮氣量≥8ml/kg，脫機(jī)呼吸空氣5min后SpO2≥95%和BIS恢復(fù)≥90，方可考慮拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后1min（T2）、切皮即刻（T3）、、乳癌切除時（T4）、 術(shù)畢即刻（T5）和拔管即刻（T6）觀察BIS、MAP、HR。記錄麻醉誘導(dǎo)異丙酚的用藥量；術(shù)中七氟醚吸入濃度以及異丙酚、芬太尼、順阿曲庫銨維持用藥量；并詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間、指令睜眼時間、拔管時間及定位功能恢復(fù)時間。同時，術(shù)后隨訪采用國際上通用的5句用語（改良的Brice調(diào)查問卷）［2］，調(diào)查兩組患者情況是否有術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR和BIS變化比較 見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較 見表2。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR和BIS變化比較（x±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)畢至蘇醒期相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)畢至蘇醒期相關(guān)指標(biāo)比較［min，（x±s）］

3 討論

傳統(tǒng)判斷鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)為：臨床表現(xiàn)，對聲音、疼痛及手術(shù)刺激的反應(yīng)都是定性指標(biāo)，不僅可靠性受到質(zhì)疑，而且刺激本身也可以影響鎮(zhèn)靜深度。BIS能較好監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，對預(yù)測體動、術(shù)中知曉以及意識的消失和恢復(fù)都具有一定的靈敏度，已成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段。研究表明，BIS監(jiān)測可預(yù)防全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生［2］，而亦有研究表明，維持BIS值40~60，血流動力學(xué)平穩(wěn)，但仍有可能發(fā)生術(shù)中知曉［3］。而麻醉誘導(dǎo)時BIS值在50~60則無法預(yù)測氣管插管的知曉反應(yīng)。為了盡量避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，本研究在麻醉誘導(dǎo)階段待BIS值下降至40時再給予肌松藥，術(shù)中維持BIS值45-55，術(shù)后隨訪結(jié)果提示兩組患者均無術(shù)中知曉狀態(tài)出現(xiàn)。

本資料結(jié)果顯示，GEA組硬膜外阻滯后可明顯減輕氣管插管、拔管時的心血管不良反應(yīng)，但術(shù)中有一定的循環(huán)抑制作用，這主要與胸段硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)興奮功能，副交感神經(jīng)相對亢進(jìn)有關(guān)，導(dǎo)致心率減慢，同時阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，血壓比麻醉誘導(dǎo)前有不同程度的降低。此心血管抑制作用同時也抵消了部分氣管插管、拔管時的心血管不良反應(yīng)。研究結(jié)果進(jìn)一步表明，椎管內(nèi)麻醉在加強(qiáng)全身麻醉藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)的同時，還有助于保持應(yīng)激反應(yīng)時的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜作用和感覺阻滯平面相關(guān)，感覺阻滯平面越高，被阻滯的傳入神經(jīng)越多，因此鎮(zhèn)靜作用也越強(qiáng)。本研究采用低濃度1%利多卡因與0.25%羅哌卡因，感覺阻滯平面不低于T2。Ishiyama等［4］研究認(rèn)為羅哌卡因硬膜外麻醉能使清醒患者的BIS值下降，提示硬膜外麻醉具有鎮(zhèn)靜作用。但有研究認(rèn)為單純的硬膜外麻醉并沒有鎮(zhèn)靜作用，僅在聯(lián)合全身麻醉時減少全身麻醉用藥量［5］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中維持相同BIS值的情況下，GEA組患者輔助硬膜外阻滯后，麻醉誘導(dǎo)異丙酚的用藥量及術(shù)中所用全麻用藥量明顯減少，尤其術(shù)中異丙酚用藥量顯著少于GA組，吸入七氟烷（MAC）濃度也只有GA組的69%，順阿曲庫銨的用藥量只有GE組的60%。這與Zhang J等［5］報道的結(jié)果相似。芬太尼雖對BIS值無明顯影響，但由于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)全程輔助麻醉鎮(zhèn)痛劑芬太尼明顯少于GA組，并能使乳癌切除后、創(chuàng)面沖洗前即可提前停止七氟烷吸入，從而有利于術(shù)后患者早期清醒與拔管。表3結(jié)果表明，GEA組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時間、指令睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均較GA組明顯縮短，進(jìn)而提高患者術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量。

［1］ Andra E,Juile K.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane,midazolam and propofol.Anesthesiology,2001, 95(5):1151-1159.

［2］ Mashour GA,Shanks A,Tremper KK,et al.Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population:a randomized comparative effectiveness trial.An esthsiology,2012,117(4):717-725.

［3］ Deeprose C,Andrade J,Harrison D,et al.Unconscious auditory priming during surgery with propofol and nitrous oxide anaesthesia:a replication.Br J Anaesth,2005,94(1):57-62.

［4］ Ishiyama T,Kashimoto S,Oguchi T,et al.Epidural ropivacaine anesthesia decreases the bispectral index during the awake phase and sevoflurane general anesthesia.Anesth Analg,2005,100(3):728-732.

［5］ Zhang J,Zhang W,Li B.The effect of epidural anesthesia with different concentrations of ropivacaine on sevoflurane requirements. Anesth Analg,2007,104(4):984-986.

Objectives To evaluate the application and the influence on sedative effect of Bispectral index（BIS）during epidural block combined with general anesthesia in radical mastectomy. Methods A total of 60 patients underwent radical mastectomy were enrolled and randomly assigned into Group GEA（epidural combined with general anesthesia，n=30） and Group GA according to the random number table. The value of BIS，Mean arterial pressure（MAP），Heart rate（HR），and overall consumption of narcotics were recorded on T0（baseline），T1（preintubation），T2（1 minute post-intubation），T3（commencement of the operation），T4（intra-operation），T5（end of operation），T6（extubation），while the intra-operative BIS value was maintained from 45 to 55，and the recovery of spontaneous respiration，eye opening on indication，time of extubation and the recovery of orientation were also recorded. Results Compared to T0 the MAP and HR were signif i cantly lower on T1 in both groups（P<0.05）. The MAP and HR on T2，T5 and T6 in Group GA were signif i cantly higher than T0 and the corresponding time points in Group GA（P<0.05）. The hemodynamic parameters on T3 and T4 were not signif i cantly different from those of T0. With identical intraoperative BIS values in both groups，the overall consumption of narcotics and the time needed for the recovery of spontaneous respiration， eye opening on indication，extubation and the recovery of orientation in Group GEA were significantly lower than those of Group GA（P<0.05 or P<0.01）. Conclusions BIS monitoring can improve the precision of drug administration，reduce the burden of operative stress，provide stable hemodynamic status and prevent the occurrence of intra-operative awareness during epidural block combined with general anesthesia in radical mastectomy.

BIS Epidural block combined with general anesthesia Radical mastectomy Sedative effect

324000 浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科

*通信作者