唐松華

·臨床麻醉·

超聲引導(dǎo)下小兒喙突旁入路與肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的療效比較

唐松華

目的 觀察超聲引導(dǎo)下小兒喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果。方法 選擇上肢手術(shù)患兒67例隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下喙突旁臂叢阻滯組（觀察組34例）和超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組（對(duì)照組33例），觀察兩組操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉效果及并發(fā)癥。結(jié)果 超聲引導(dǎo)下喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯組麻醉效果優(yōu)于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組，觀察組麻醉操作時(shí)間及麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下小兒喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

超聲引導(dǎo) 臂叢神經(jīng)阻滯 喙突旁入路 肌間溝入路

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是小兒上肢手術(shù)主要麻醉方法之一，但可發(fā)生膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)阻滯、氣胸甚至全脊髓麻醉等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯可以完全阻滯臂叢內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，起效時(shí)間短、局麻用藥少，且阻滯效果好，此方法能縮短麻醉醫(yī)生操作時(shí)間，阻滯麻醉效果滿意，減少藥用量［1］。本科從2014年6月至2016年5月兩年間上肢手術(shù)患兒34例采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上肢手術(shù)患兒67例，男45例，女22例；年齡30個(gè)月至11歲；體重14~45kg。其中上臂手術(shù)肱骨下段骨折16例，前臂尺骨或橈骨骨折27例，手部清創(chuàng)、多指畸形等24例。

1.2 方法 在基礎(chǔ)麻醉下根據(jù)上肢手術(shù)部位行分層隨機(jī)分組（即按手部手術(shù)、前臂手術(shù)及上臂手術(shù)分層），分為喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組（觀察組34例）和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組（對(duì)照組33例），兩組均在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯。術(shù)前兩組肌肉注射氯氨酮5mg/kg作為基礎(chǔ)麻醉及阿托品0.01mg/kg，常規(guī)面罩給氧4L/min，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度（SpO2）。觀察組患兒取仰臥位，頭偏向健側(cè)，使用便攜式M-Turbo彩超儀（SonoSite公司，美國），探頭頻率為6~13MHz，超聲探頭垂直鎖骨放置患兒喙突內(nèi)側(cè)旁掃描出腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸膜界及臂叢神經(jīng)束橫斷面后，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)在超聲引導(dǎo)下從鎖骨上方進(jìn)針至腋動(dòng)脈鞘，針尖調(diào)整至臂叢外側(cè)束及后束之間位置回抽無血注入0.25%羅哌卡因0.25ml/kg。超聲圖像顯示藥液呈U形包繞腋動(dòng)脈，如局麻藥擴(kuò)散不理想可適當(dāng)調(diào)整針尖位置分次注藥。對(duì)照組相同體位，頭偏向健側(cè)，肌間溝于環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌外側(cè)長軸橫切移動(dòng)超聲探頭顯示前中斜角肌、臂叢上、中、下三干，使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，調(diào)整針尖位置分別在三干注入等量0.25%羅哌卡因，總量為0.25ml/kg。兩組術(shù)中丙泊酚1.5~2.5mg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉起效時(shí)間及麻醉效果 注藥后針刺法檢測橈神經(jīng)（虎口區(qū)）、尺神經(jīng)（小魚際區(qū)）正中神經(jīng)（第二掌骨掌面）、肌皮神經(jīng)（第一掌骨基底部）、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（上臂內(nèi)側(cè)區(qū)）及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（前臂內(nèi)側(cè)區(qū)）六支神經(jīng)全部阻滯起效時(shí)間及麻醉效果。若注藥15min后患兒手術(shù)中仍有體動(dòng)反應(yīng)屬部分阻滯，則給予靜脈注射氯胺酮2mg/kg。術(shù)中觀察兩組阻滯效果、氯胺酮用量、蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥。麻醉效果：優(yōu)：阻滯完善術(shù)中無體動(dòng)，無需追加氯胺酮等鎮(zhèn)痛藥物，只需給予丙泊酚鎮(zhèn)靜。良：阻滯不完善手術(shù)中患兒有輕微體動(dòng)反應(yīng)，需追加氯胺酮才能完成手術(shù)。差：阻滯效果差患兒手術(shù)中有明顯體動(dòng)及上肢躲避反應(yīng)伴身體扭動(dòng)，必須多次追加氯胺酮才能完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均在臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。觀察組麻醉效果優(yōu)23例、良10例、差1例，對(duì)照組麻醉效果優(yōu)18例、良10例、差5例，觀察組阻滯優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、術(shù)中氯胺酮追加量、丙泊酚用量及蘇醒時(shí)間少于對(duì)照組，見表2。對(duì)照組4例出現(xiàn)Horner綜合征、術(shù)中3例SpO2下降，面罩輔助呼吸后緩解，術(shù)后2例出現(xiàn)煩躁及1例血腫。觀察組1例出現(xiàn)惡心嘔吐無其他不良反應(yīng)。兩組均無局麻藥中毒、氣胸、穿刺部位血腫及血壓下降等并發(fā)癥。

表1 兩組患兒一般資料（x±s）

表2 兩組患兒操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、丙泊酚、氯胺酮追加量、蘇醒時(shí)間及麻醉效果（x±s）

3 討論

小兒臂叢神經(jīng)纖維走行復(fù)雜，變異較多，尤其是嬰幼兒和周圍器官的比鄰關(guān)系與成人不同，嬰幼兒肺尖和胸膜頂高出胸廓上口。小兒胸大肌、胸小肌不發(fā)達(dá)及喙突體表易捫及是超聲引導(dǎo)下喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯優(yōu)勢，根據(jù)臂叢神經(jīng)解剖定位，兒童臂叢距喙突最近約1.19cm，臂叢在喙突內(nèi)下方通過胸小肌深面時(shí)，三束圍繞腋動(dòng)脈行走于腋鞘內(nèi)，位置比較集中，肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)等大分支的起始部與喙突距離約0.6cm。喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯因其穿刺點(diǎn)明確、定位簡便、單次注藥即可完成臂叢神經(jīng)阻滯，患者易于接受。在此入路神經(jīng)阻滯可同時(shí)阻滯肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)喙突入路可清晰顯示胸小肌筋膜下方腋動(dòng)脈周圍臂叢三個(gè)束：外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束。有時(shí)不能同時(shí)顯示臂叢三個(gè)分支，但在腋動(dòng)脈周圍注射局麻藥以“U”形包繞也可以得到滿意的阻滯效果。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用麻醉方法，在超聲引導(dǎo)下可以減少誤穿血管概率。但因穿刺點(diǎn)和喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)較近，仍可能引起喉返神經(jīng)阻滯、意外的膈神經(jīng)阻滯等，可引起患兒嚴(yán)重的呼吸抑制。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組麻醉優(yōu)良率低于喙突臂叢神經(jīng)阻滯組原因與臂叢神經(jīng)解剖有關(guān)，臂叢神經(jīng)行經(jīng)在喙突水平集合成三束神經(jīng)比較集中，等劑量局麻藥經(jīng)喙突入路效果更完善。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)單純選擇后束（橈神經(jīng)）為目標(biāo)神經(jīng)后，單次給藥即能提供廣泛阻滯效果［2］。肌間溝入路出現(xiàn)2例Horner綜合征、1例血腫與肌間溝部距頸交感神經(jīng)節(jié)較近、局麻藥擴(kuò)散至此處及頸部血管豐富有關(guān)。3例SpO2下降與靜脈麻醉藥使用較多或患兒膈神經(jīng)阻滯有關(guān)。有報(bào)道［3］肌間溝注射局麻藥由于向頭側(cè)擴(kuò)散或結(jié)構(gòu)毗鄰太近會(huì)引起同側(cè)膈神經(jīng)阻滯，故肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)呼吸抑制發(fā)生率較喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯高。小兒神經(jīng)纖維髓鞘化未完全形成，局麻藥容易擴(kuò)散浸潤，本研究使用較低劑量羅哌卡因。有報(bào)道［4］0.25%劑量為0.25ml/kg羅哌卡因在小兒臂叢神經(jīng)阻滯可最大程度上減少神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥而不影響麻醉效果，增加局麻藥劑量或濃度有增加神經(jīng)阻滯并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，黃小玲等［5］研究超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用藥量的增加更易引起Horner綜合征的發(fā)生。為盡可能減少兩組患兒麻醉并發(fā)癥，故兩組患兒均采用低濃度、低劑量局麻藥。觀察組術(shù)中1例效果差，可能與患兒血管解剖變異有關(guān)，術(shù)后蘇醒時(shí)再次超聲檢查顯示患兒腋鞘出現(xiàn)兩支動(dòng)脈、一支靜脈，影響了局麻藥的擴(kuò)散。提示行喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)要注意解剖變異，良好超聲解剖顯像及理想進(jìn)針路徑才能確保麻醉效果。在某種程度上，超聲引導(dǎo)下小兒喙突下臂叢神經(jīng)阻滯既簡單、安全又具有一定挑戰(zhàn)性，簡單是因?yàn)樯窠?jīng)至體表的距離及進(jìn)針角度的預(yù)計(jì)更簡單，安全是喙突旁穿刺距離胸膜較遠(yuǎn)且不需分別找尋三支臂叢神經(jīng)束，超聲圖像上腋動(dòng)脈的搏動(dòng)旁邊就是穿刺目標(biāo)。挑戰(zhàn)性是可該水平臂叢位置相對(duì)較深、進(jìn)針角度較大，特別是肥胖患兒有時(shí)平面內(nèi)通過超聲顯示針體和相關(guān)解剖結(jié)果具有一定難度。所以在操作時(shí)宜注意采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，從頭側(cè)靠近鎖骨下方進(jìn)針、避免高阻力注射，注射時(shí)勿改變對(duì)探頭的壓力，如此可減少血管內(nèi)注射及損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 張曉光,朱豐,廖俊,等.逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(2):138-140.

［2］ Rodriguez J,Taboada M,Oliveira J,et al.Single stimulation of the posterior cord is superior to dual nerve stimulation in a coracoid block. Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(2):241.

［3］ 陳曄明.超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014:36-41.

［4］ 朱志鵬,周紅梅,熊運(yùn),等.不同劑量羅哌卡因用于小兒腋路臂叢神經(jīng)分支阻滯效果的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(1):82-84.

［5］ 黃小玲,劉發(fā)生,王福榮,等.超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯. 臨 床麻醉學(xué)雜志,2010,26(4):310-312.

Objective To observe the anesthetic effect of the ultrasound-guided brachial plexus block by subclavian coracoid approach in children for upper limb operation. Methods Sixty-seven patients underwent upper limb operation under the ultrasound-guided brachial plexus block were randomly divided into the subclavian coracoid approach（observation group n=34）and the interscalene approach（control group n=33）. After the blockade，the anesthesia performance time，onset time of nerve block，effectiveness of nerve block and complications were recorded. Result The anesthesia performance time and onset time of nerve block in observation group was shorter than control group. The anesthetic effect during surgery of observation group was better than control group. The incidence of complications in observation group were lower than control group’s. Conclusion The ultrasound-guided brachial plexus block through subclavian coracoid approach in children for upper limb operation has better anesthetic effect than interscalene approach and fewer complications.

Ulrasonography Brachial plexus block Subclavian coracoid approach Interscalene approach

313100 浙江省長興縣人民醫(yī)院麻醉科