劉太峰 王俊琴

鉬靶與MRI聯(lián)合應(yīng)用在中老年女性乳腺鈣化病灶中的研究

劉太峰 王俊琴

目的 探討鉬靶和MRI檢查對中老年女性乳腺鈣化病灶的診斷價(jià)值。方法 36例乳腺病變患者共計(jì)鈣化性病灶44枚，回顧性分析其鉬靶及MRI影像學(xué)表現(xiàn)，并與長期隨訪、手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 單純鉬靶判定結(jié)果準(zhǔn)確率89.6%，與隨訪及病理結(jié)果間有顯著性差異（P<0.05）；鉬靶與MRI聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率96.2%，與隨訪及病理結(jié)果間無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 鉬靶對鈣化病灶敏感，MRI檢查能顯示乳腺病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，在定位、定性上有獨(dú)特優(yōu)勢，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提高乳腺鈣化性病灶的診斷準(zhǔn)確率。

鉬靶 乳腺鈣化 乳腺癌

乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤，尤其是對于中老年女性。乳腺癌的一個(gè)重要X線征即 “鈣化影”，其不僅協(xié)助乳腺癌的確診，而且4%~10%乳腺癌患者確診的唯一陽性證據(jù)即是鈣化［1］，因而對于乳腺內(nèi)鈣化性病灶的定性對于準(zhǔn)確地病情評估具有重要作用，能夠?yàn)榕R床治療決策提供依據(jù)。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的鉬靶X線技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺病灶，可以早期進(jìn)行干預(yù)治療，尤其是對乳腺癌患者，早期診斷、早期治療可有效減低其病死率。因乳腺鉬靶放射量低，診斷率高，成為臨床診斷和普查的一項(xiàng)不可缺少的診斷方法。MRI的優(yōu)勢在于軟組織的高空間分辨率，由于中老年女性皮膚松弛，乳腺下垂等因素影響，俯臥位檢查更有利于病灶的顯示，尤其是對多病灶的診斷敏感性高［2］。本文著重探討乳腺鉬靶及MRI在乳腺鈣化性病灶中定性診斷的特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 乳腺病灶患者36例，均為中老年女性，年齡50~69歲，平均年齡58.3歲。其中左側(cè)鈣化性病灶16枚，右側(cè)鈣化性病灶28枚，共計(jì)44枚鈣化性病灶。3例為兩側(cè)單發(fā)病灶，3例為單側(cè)2~3枚病灶。后經(jīng)病理證實(shí)10枚病灶為乳腺癌（浸潤性導(dǎo)管癌6枚，導(dǎo)管內(nèi)癌3枚，浸潤性小葉癌1枚），均為單發(fā)鈣化性病灶，其余經(jīng)長期隨訪及病理證實(shí)為良性病灶，包括皮膚鈣化、纖維腺瘤、血管鈣化、囊腫伴感染、結(jié)核、乳腺增生等。

1.2 檢查方法 （1）鉬靶：采用HOLOGIC全數(shù)字化平板影像乳腺機(jī)，應(yīng)用自動參數(shù)選擇技術(shù)（毫安、千伏等值），患者取立位，常規(guī)體位包括頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），斜位投照角度垂直于胸大肌外緣，必要時(shí)給予局部加壓成像。（2）MRI檢查：采用西門子1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于檢查線圈內(nèi)，常規(guī)T2WI、T1WI平掃及DWI序列掃描，擴(kuò)散梯度施加在x、y、z 3個(gè)方向，擴(kuò)散敏感度B值分別為50、200、500、800。動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用3D快速小角度激發(fā)脂肪抑制序列（3D FLASH），TR/TE= 4.23ms/1.6ms，翻轉(zhuǎn)角度為10°，顯示視野（FOV）為320mm，層厚為1.0mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1次。動態(tài)增強(qiáng)掃描設(shè)定6組掃描序列，每2分鐘獲得1 組序列的圖像，第1個(gè)序列為平掃，第2個(gè)序列開始時(shí)從肘靜脈注入對比劑多它靈，用量0.2 mmol/kg，于10s內(nèi)快速推注。對比增強(qiáng)后的圖像進(jìn)行減影，并選擇感興趣區(qū)繪制時(shí)間-信號強(qiáng)度（TIC）曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

44枚乳腺鈣化性病灶中單純鉬靶判定結(jié)果符合率89.6%，鉬靶與MRI聯(lián)合應(yīng)用的符合率為96.2%，二者無顯著性差異（P>0.05）。不同檢查方法與隨訪及病理診斷結(jié)果比較見表1。典型病例圖見1~9。

檢查方法 病灶數(shù)目 符合（枚） 符合率（%）靶 44 37 89.6*鉬靶與MRI聯(lián)合 44 40 96.2隨訪及病理結(jié)果 44 44 100

3 討論

乳腺內(nèi)鈣化性病灶的鉬靶表現(xiàn)多種多樣。爆米花樣鈣化最常見于纖維腺瘤（如圖1~2），粗棒狀鈣化是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的特征性鈣化，圓形鈣化常見于乳腺纖維腺瘤及乳腺腺病，環(huán)狀鈣化常發(fā)生于囊腫，中空狀鈣化灶多見于乳腺腺病，螺旋狀鈣化是腺纖維瘤的特征性鈣化。而細(xì)小線狀、分支狀、多形性、泥沙樣、小桿狀、分叉狀、針尖狀鈣化偏向于惡性病變，線樣分支狀或線樣鈣化常發(fā)生于導(dǎo)管腔受累的乳腺癌，小桿狀、分叉狀鈣化為乳腺導(dǎo)管受累而形成［3-4］，特征性惡性鈣化對不見腫塊的隱匿性癌的診斷也具有肯定價(jià)值［5］。還有部分病灶表現(xiàn)為無定形和粗大不均勻的鈣化，這類病變性質(zhì)難以確定，需要聯(lián)合其它檢查綜合判斷。本研究顯示乳腺鉬靶X線檢查對于鈣化的影像表現(xiàn)敏感、直觀，與良性乳腺增生鈣化相比，惡性乳腺增生鈣化平均密度較低，密度和大小對乳腺疾病良惡性鑒別診斷意義較大。MRI對于乳腺病變的診斷優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：（1）形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，因MRI對于乳腺病變具有較高的軟組織分辨率，不僅可以觀察病灶的形態(tài)、大小，而且可清晰顯示乳腺癌病灶的大小、數(shù)目、與周圍組織間的關(guān)系，以及腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、信號，動態(tài)增強(qiáng)MRI對多灶性、多中心病變檢出具有明顯優(yōu)勢，尤其是對于觀察致密型乳腺內(nèi)的腫瘤、囊實(shí)性腫物的鑒別十分準(zhǔn)確。乳腺癌的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)一般為類圓形、分葉狀的腫塊或結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，可伴周圍血管增多、結(jié)構(gòu)紊亂，腺體收縮，局部皮膚增厚、乳頭凹陷等（如圖5~7）。（2）多角度、三維成像使定位更直觀、準(zhǔn)確，尤其是對于乳腺高位、深部病灶顯示良好，乳腺癌侵犯胸壁時(shí)不易遺漏。（3）鑒別乳腺良惡性病變更為準(zhǔn)確、可靠。時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線及動態(tài)增強(qiáng)MRI能較好地去除脂肪高信號對圖像評估的影響，惡性病灶血供豐富，在動態(tài)增強(qiáng)MRI早期呈明顯強(qiáng)化，能夠與周圍組織的反應(yīng)性改變及正常乳腺組織相區(qū)別，所測量的結(jié)果能較準(zhǔn)確反映腫瘤的范圍。TIC曲線上升-下降型有助于診斷，DWI序列是能夠觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動的功能磁共振影像學(xué)方法，可以通過對測量的ADC值進(jìn)行量化分析對病變性質(zhì)進(jìn)行推測，惡性腫瘤的ADC值明顯減低。（4）無輻射傷害，在尊重患者意愿的前提下可短期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案。

乳腺鈣化性病灶的定性診斷除了依靠影像診斷外還應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及體格檢查。鑒別診斷如下：（1）乳房纖維腺瘤：常見于青年婦女，腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢，但>50歲，惡性幾率增高。（2）乳腺囊性增生?。憾嘁娪谥心陭D女，特點(diǎn)：乳房脹痛、腫塊，與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。（3）漿細(xì)胞性乳腺炎：乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細(xì)胞以漿細(xì)胞為主。60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈橘皮樣外觀，40%呈慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。（4）乳腺結(jié)核：好發(fā)于中青年女性。病程長，發(fā)展慢。局部表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。（5）乳腺癌：中老年女性為高發(fā)人群，家族史、未婚、未育等是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，臨床上多以乳腺腫塊、非妊娠期乳頭溢液、橘皮征等為表現(xiàn)。

對中、老年女性患者，乳腺內(nèi)脂肪較多，腺體已部分退化，在鉬靶片上對比良好，顯示清晰，乳腺良惡性病變在鉬靶中所顯現(xiàn)出的鈣化特征是有規(guī)律可循的，尤其是鈣化形態(tài)、分布及密度對乳腺癌的診斷價(jià)值較高。當(dāng)乳腺鉬靶對于中老年女性乳腺鈣化性病灶不能定性時(shí)，動態(tài)增強(qiáng)MRI及DWI顯像可以提高診斷準(zhǔn)確率。乳腺鉬靶和MRI聯(lián)合應(yīng)用，患者接受輻射量低，診斷準(zhǔn)確率高，適合中老年女性乳腺癌的早期篩查，尤其是對于鈣化病灶的定性診斷有明顯優(yōu)勢，為患者病情的評估提供了可靠的臨床依據(jù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 史秀珍,周景瑋,趙善生,等.鉬靶與磁共振檢查對乳腺疾病診斷的對比研究.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2009,7(4):276-278.

［2］ 王永杰,金彪,張海兵,等.MR動態(tài)增強(qiáng)與擴(kuò)散加權(quán)序列在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,2l(7):505-509.

［3］ 謝朝暉,劉鐵鋒,李湘義.乳腺癌的鉬靶X線診斷(216例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)).實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,9(4):6-8.

［4］ 劉治邦,尉繼偉,張建萍,等.X線鉬靶攝影對乳腺疾病鈣化灶的診斷價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(9):1486.

［5］ 孟慶春,田云霞,高蘭芳,等.乳腺癌鉬靶影像學(xué)征象分析.河北醫(yī)藥,2012,34(4):520-521.

Objective To investigate the value of the mammography and MRI in the diagnosis of the calcif i ed breast lesions on middle-aged and old women. Methods A total of 44 calcif i cation breast lesions in 36 patients were reviewed retrospectively，including mammography and MRI image features and compared with the results of long-term following and pathology. Results The accuracy of mammography was 89.6%，there was signif i cant differences with the results on long-term following and pathology（χ2=60.47，P<0.05），the accuracy was 96.2% by the combination of mammography and MRI，there had no signif i cant differences with the results of long-term following and pathology. Conclusion Mammography is sensitive to the calcif i ed breast lesions，and the minute structure changes of breast carcinoma can be clearly demonstrated with MRI，which has obvious advantages in qualitative diagnosis. The combination of mammography and MRI can improve the accuracy signif i cantly.

Mammography Calcif i ed breast lesions Breast cancer

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院

圖1~3 女性，55歲，發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊3月余，鉬靶顯示左側(cè)乳腺外上象限內(nèi)圓形、點(diǎn)狀及爆米花樣鈣化，病理為纖維腺瘤（圖3）。圖4~9：女性，61歲，B超提示右側(cè)乳腺占位，病灶邊緣毛刺、有分葉，圖5~6示常規(guī)彌散加權(quán)成像ADC值明顯減低，圖7示增強(qiáng)MRI病灶早期強(qiáng)化，圖8示TIC曲線平臺型，結(jié)合圖4鉬靶上針尖狀、成簇狀微鈣化，高度懷疑乳腺癌，后經(jīng)病理證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌（圖9）。