胡 琴 董 磊 沈曉青

下肢骨科手術后深靜脈血栓的治療與超聲檢測

胡 琴 董 磊 沈曉青

目的 探討中西醫(yī)結合治療骨科手術術后下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果，及超聲對血栓吸收情況評價。方法 將62例骨科大手術術后DVT患者隨機分為聯(lián)合組（31例）和對照組（31例）。所有患者均給予低分子肝素抗凝治療，連用1周；聯(lián)合組在此基礎上，給予加味桃核承氣湯治療，療程均為1周；觀察兩組患者凝血功能的改變、疼痛緩解情況。采用彩色多普勒超聲觀察治療后血栓變化。結果 治療后1周，兩組活化的部分凝血活酶時間、凝血酶原時間明顯延長，纖維蛋白原水平明顯降低（P<0.05），而聯(lián)合組各凝血功能指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療后1周，兩組VAS評分均明顯改善（P<0.05），而聯(lián)合組VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）；與治療后1周比較，兩組治療后1個月，超聲評價有效率均顯著升高（P<0.05）。結論 對于骨科手術后下肢DVT患者，中西醫(yī)聯(lián)合治療可改善凝血功能，促進血栓吸收，緩解疼痛癥狀；超聲技術有助于準確評價血栓的血流信號改變，及時觀察臨床療效。

骨科手術 深靜脈血栓 中西醫(yī)結合 超聲

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈內(nèi)血液出現(xiàn)異常凝結，堵塞靜脈并導致血流循環(huán)障礙，尤其以下肢最為高發(fā)，已成為骨科手術后嚴重的并發(fā)癥之一。研究顯示，骨科手術后DVT的發(fā)生率約為40%~60%，血栓的脫落可造成致命性肺栓塞，致死率、致殘率極高［1］。目前，西醫(yī)方面主要采用溶栓、抗凝或手術取栓治療，但可能進一步加劇凝血功能紊亂，增加出血風險，近年來中醫(yī)辨證治療在DVT中的應用也得到學者的重視［2］。超聲檢查在DVT的早期診斷中具有一定優(yōu)勢，能及時發(fā)現(xiàn)血栓的部位、范圍及阻塞程度，但關于其對DVT治療效果評價的研究仍較少。本研究對骨科手術術后DVT患者采用中西醫(yī)結合治療，并探討超聲在其治療效果評價中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2016年1月收治的下肢骨科手術后并發(fā)DVT患者共62例。所有患者均經(jīng)彩色多普勒超聲證實為下肢DVT，術前凝血功能正常。其中男33例，女29例；年齡38~76歲，平均年齡（50.7±4.8）歲。手術方式：髖關節(jié)置換術25例，膝關節(jié)置換術23例，下肢骨科手術14例。將患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組各31例。兩組患者在性別、年齡、手術方式等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 患者抬高患肢，絕對臥床休息，給予低分子肝素（杭州賽諾菲民生制藥有限公司）腹部皮下注射，0.3ml/次，1次/d，1周為一個療程。聯(lián)合組同時服用加味桃核承氣湯行活血通絡治療。主方：黃芪30g、生地黃20g、玄參15g、麥門冬、大黃、桃仁、桂枝各10g，芒硝、炙甘草各5g。水煎早晚分服，1劑/d，連服1周。瘀血明顯者加赤芍、地龍、紅花各10 g；體弱者加太子參10 g；濕重者加茯苓、薏苡仁、炒白術各10 g。

1.3 檢查方法 所有患者分別于治療結束后1周、1個月內(nèi)行彩色多普勒超聲復查下肢DVT的改善情況。采用GE logicE9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5~10MHz。取仰臥位，雙下肢屈膝外展，沿深靜脈走向，分別在髂外、大隱、股總、股淺、骨深、腘、脛前、脛后、腓腸肌等靜脈連續(xù)地行縱橫切面掃查。二維超聲觀察雙下肢靜脈壁、血管腔是否通暢，是否有異?；芈暎磯禾筋^后的變化，彩超觀察血流的充盈情況、是否出現(xiàn)反流及呼吸相改變。

1.4 超聲評價標準 根據(jù)彩超聲像圖的表現(xiàn)，將溶栓的效果分為三級。顯效：靜脈腔內(nèi)血栓完全消失，血流信號充盈且通暢；好轉(zhuǎn)：靜脈內(nèi)血栓較治療前縮小>50%，部分血流信號暢通；無效：靜脈腔內(nèi)血栓及血流信號治療后均未見明顯改變，甚至加重。有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后凝血功能比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較（x±s）

2.2 兩組治療前后疼痛評價 見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛評價比較（x±s）

2.3 兩組不同時間彩超評價結果比較 見表3。

表3 兩組不同時間彩超評價結果比較（n）

3 討論

目前研究證實，靜脈壁損傷、血液的高凝狀態(tài)及靜脈血流滯緩是導致DVT形成的三大主要因素，而下肢骨科手術后的病理生理狀態(tài)與這些因素的存在基本相符［3］。手術創(chuàng)傷引起血小板反應性改變，抗凝物質(zhì)減少；在麻醉的作用下，下肢肌肉處于麻痹狀態(tài)，加上術后的制動，患者下肢血流緩慢；血小板的減少，血液回流速度的減慢，使其在移向基底膜及內(nèi)皮細胞時損失血管內(nèi)膜并激活凝血，從而引發(fā)血栓形成。血栓的治療主要是通過抑制過度的凝血功能并增強纖溶系統(tǒng)，低分子肝素較普通肝素具有更強的抗凝、抗血栓作用，且不影響血小板的聚集，出血率低，但單用低分子肝素的溶栓效果仍未達到理想效果。

經(jīng)過多年臨床實踐，中醫(yī)藥在DVT治療中具有良好的作用。中醫(yī)學對該病的認識由來已久，其屬于“腫脹”、“脈弊”范疇?！鹅`樞·癰疽》記載：“血泣則不通，不通則營衛(wèi)歸之，不得復反，故癡腫”。中醫(yī)理論認為，骨科手術后筋脈受損，致局部脈絡淤滯、濕熱蘊結，營血回流受阻，流注下肢而產(chǎn)生DVT。故其治療應以祛瘀通脈、活血利濕為主。桃核承氣湯是預防和治療DVT的常用復方湯劑，主方中桃仁、大黃活血化瘀瀉熱，桂枝通經(jīng)活血，芒硝苦寒瀉下，黃芪補氣生血，生地黃、玄參、麥門冬滋陰潤燥瀉火，炙甘草益氣和中，緩諸藥峻烈之性；諸藥合用，共奏清熱利濕、活血化瘀、理氣止痛之功［4］。本資料結果顯示，治療后1周，兩組凝血功能、疼痛癥狀均得到明顯改善，其中聯(lián)合組上述指標的改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），說明中西醫(yī)結合治療可提高下肢DVT的臨床治療效果，尤其是在改善患腫脹疼痛癥狀、血液高凝狀態(tài)方面作用明顯。

彩超具有較高的敏感性，圖像直觀、清晰，不僅能識別靜脈管腔內(nèi)血栓的形成，以及血管壁損傷、血流信號等情況，還可評估治療后的血栓轉(zhuǎn)歸，觀察管腔的再通情況［5］。超聲評價結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組、對照組治療后的一周有效率無明顯差異，但治療后1個月的超聲評價有效率高于治療后1周，說明超聲檢查的變化較臨床癥狀的改善存在一定滯后性，于療程結束后1個月評價更為適合。其可能的原因是治療后血栓軟化、炎癥消退、側(cè)支循環(huán)建立，臨床癥狀可在短期內(nèi)改善，但血栓的吸收、消退是一個緩慢的過程，時間應長于癥狀改善的時間［6］。因此，臨床上在進行療效評價時，應在臨床癥狀的基礎上，結合超聲診斷作為最后的評價依據(jù)。

綜上所述，對于骨科大手術后下肢DVT患者，在低分子肝素抗凝、抗血栓基礎上，聯(lián)合活血化瘀中藥可相輔相成，調(diào)節(jié)凝血機制，促進血栓吸收，緩解疼痛癥狀，而超聲技術對于評價血栓的血流信號改變，及時掌握臨床療效具有重要價值。

［1］ Turpie AG,Hull RD,Schellong SM,et al.Venous thromboembolism risk in ischemic stroke patients receiving extended-duration enoxaparin prophylaxis: Results from the EXCLAIM study.Stroke, 2013, 44(1):249-251.

［2］ 張成歡,劉云.骨科手術患者相關血栓形成風險評估的研究進展. 醫(yī)學研究生學報,2015,28(4):445-447.

［3］ 彭文明,鄭啟松.中西醫(yī)結合治療髖關節(jié)術后下肢急性深靜脈血栓形成臨床觀察.中國中醫(yī)急癥,2012,21(11):1825-1826.

［4］ 黃志榮,張強,胡湘洪,等.桃核承氣湯預防全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成.山西中醫(yī)學院學報,2010,11(2):11-12.

［5］ 崔建鈞,陳青,姚成立.彩色多普勒超聲心動圖和下肢深靜脈彩色多普勒超聲在急性肺栓塞診斷及療效評估中的應用價值.寧夏醫(yī)學雜志,2013,35(4):299-300.

［6］ 陳華,余輝明,鄭可拓.彩色多普勒超聲在急性下肢靜脈血栓溶栓效果中的應用價值.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2014,11(22):3334-3335.

Objective To explore clinical effect of TCM combined with western medicine in treating deep venous thrombus（DVT）after orthopedic surgery，and to evaluate the thrombus absorption by ultrasound. Methods 62 cases of DVT after orthopedic surgery were randomly divided into combined group and control group. Control group（31 cases）was treated with low-molecular-weight heparin，and combined group（31 cases）was treated with Jiawei Taohechengqi decoction additionally. The treatment course was 7 days in both groups，and the change of coagulation function，pain release in two groups were compared.The change of thrombus after treatment were observed by color doppler fl ow imaging. Results At 1 week after treatment，the levels of APTT，PT in both groups were prolonged，F(xiàn)IB was signif i cantly reduced（P<0.05），while coagulation parameters in combined group were signif i cantly better than that of control group（P<0.05）. At 1 week after treatment，VAS score in both groups were signif i cantly improved（P<0.05），while VAS score in the combined group was signif i cantly lower than that of control group（P<0.05）.Compared with 1 week after treatment，the effective rate evaluated by echocardiography at 1 month after treatment in both groups was signif i cantly increased（P<0.05）. Conclusions For deep venous thrombus after orthopedic surgery，TCM with western medicine can improve coagulation function，promote thrombosis absorption and relieve pain. CDFI can contribute to evaluate blood fl ow changes of thrombus and timely grasp the clinical curative effect.

Orthopedic surgery Deep venous thrombus TCM combined with western medicine Ultrasound

312000 浙江省紹興市中醫(yī)院特檢超聲科