姚克林 胡紅杰 夏瑞明 胡吉波 王 亮

空氣支氣管征和空泡征并存對(duì)非結(jié)節(jié)腫塊型肺隱球菌病CT診斷價(jià)值的初步觀察

姚克林 胡紅杰*夏瑞明 胡吉波 王 亮

目的 探討同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存現(xiàn)象在非結(jié)節(jié)腫塊型肺隱球菌病（PC）CT診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析65例經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)PC患者的CT圖像，觀察同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存的PC患者的CT圖像特點(diǎn)。結(jié)果 65例PC中非結(jié)節(jié)腫塊型PC有41例，該組中10例患者的CT圖像上同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征，出現(xiàn)率為24.4%。根據(jù)CT影像PC分為3種類(lèi)型：結(jié)節(jié)或腫塊型、斑片浸潤(rùn)型、混合型，其中該現(xiàn)象存在于斑片浸潤(rùn)型中6例、存在于混合型中4例，未出現(xiàn)在結(jié)節(jié)或腫塊型；同時(shí)存在空氣支氣管征和空泡征的病灶均位于肺的下葉，左右肺下葉各5例。出現(xiàn)空氣支氣管征時(shí)含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見(jiàn)局部擴(kuò)張、狹窄、迂曲；出現(xiàn)空泡時(shí)7例為單發(fā)，3例為多發(fā)空泡，多發(fā)空泡的2例散在分布、1例部分融合。兩者位置關(guān)系為空泡位于支氣管遠(yuǎn)端7例、近端1例、并行2例。兩者均不相通?？张輧?nèi)徑均大于伴行支氣管內(nèi)徑。結(jié)論 同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征可能是非結(jié)節(jié)腫塊型PC一個(gè)特殊的CT征象，在PC與其它肺部病變的鑒別上可能具有一定的診斷價(jià)值。

肺隱球菌病 空氣支氣管征 空泡征 計(jì)算機(jī)體層成像

肺隱球菌病（PC）是由新型隱球菌感染引起的一種少見(jiàn)的真菌感染性疾?。患韧墨I(xiàn)報(bào)道PC的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)均無(wú)明顯特征，臨床上初診時(shí)誤診率極高。作者希望能找到一些PC的影像特征，以期提高對(duì)PC的診斷水平，因此回顧性分析了1998年1月至2013年12月在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的65例HIV陰性PC患者資料。作者意外發(fā)現(xiàn)其中41例非結(jié)節(jié)腫塊型PC中有10例同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存，這種現(xiàn)象尚未被描述和重視，進(jìn)而對(duì)該現(xiàn)象進(jìn)行具體研究，來(lái)探討同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存在CT診斷該疾病中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有65例PC患者參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）［1］，均有病理學(xué)或病原學(xué)檢查確診。65例PC患者中，男38例，女27例；年齡16~72歲，平均年齡（45.05±13.73）歲。33例患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，其次出現(xiàn)胸痛9例；32例患者無(wú)癥狀，包括2例是外傷后檢查意外發(fā)現(xiàn)。27例有基礎(chǔ)疾病，其余38例無(wú)基礎(chǔ)疾病，也未接受長(zhǎng)期廣譜抗生素、免疫抑制劑或激素治療。僅有1例患者有養(yǎng)鳥(niǎo)史，其余患者無(wú)明確鳥(niǎo)糞、土壤、發(fā)霉物品等相關(guān)接觸史。65例PC患者HIV抗體測(cè)定均為陰性。非結(jié)節(jié)腫塊型PC共41例，其中10例PC患者同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征而被納入分析。7例患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，其次出現(xiàn)胸痛3例；3例患者無(wú)明顯癥狀。1例有高血壓、糖尿病史；1例有右肺尖陳舊肺結(jié)核灶；2例男性有吸煙史，其余6例無(wú)明確基礎(chǔ)疾病。

1.2 影像檢查方法 65例患者均行胸部CT掃描（掃描儀：GE hispeed CT/i和SIEMENS sensation 16），CT掃描范圍自肺尖至肺底，層厚和間隔為5~10mm，對(duì)病灶局部采用1~3mm薄層掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV、 管 電 流140mA、FOV 380mm×380mm、螺 距1.375。 肺 窗（ 窗 位-530~-430HU， 窗 寬1100~1300HU），縱膈窗（窗位35~40HU，窗寬300~350HU）。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）空氣支氣管征：在含氣少的致密肺（高衰減）的背景上見(jiàn)到含氣支氣管（低衰減）的表現(xiàn)，判為空氣支氣管征［2］。由于CT掃描方向與病灶內(nèi)含氣支氣管長(zhǎng)軸方向角度不同，CT橫斷圖像上的空氣支氣管征呈現(xiàn)以下3種形態(tài)判為空氣支氣管征：①小管狀氣體密度影；②1個(gè)或2個(gè)層面以上的類(lèi)卵圓形氣體密度影；③數(shù)個(gè)相鄰層面連續(xù)的點(diǎn)狀氣體密度影。（2）空泡征：在肺實(shí)變、腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)的小圓形、類(lèi)圓形的含氣透光區(qū)（低衰減），判為空泡征［3］。同時(shí)通過(guò)連續(xù)層面觀察和對(duì)照比較同層面支氣管斷面管徑大小，來(lái)排除空泡為擴(kuò)張支氣管斷面的可能。（3）僅同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存的病例納入分析。（4）由2位高年資的胸部影像醫(yī)師在PACS閱片，對(duì)CT征象包括病灶的部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、密度、邊緣、與胸膜的關(guān)系、縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

65例中非結(jié)節(jié)腫塊型PC共41例，其中有10例PC患者的CT圖像上同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征，出現(xiàn)率24.4%。

本組65例PC患者影像上可分為3型：結(jié)節(jié)或腫塊型、斑片浸潤(rùn)型、混合型。其中該現(xiàn)象存在于斑片浸潤(rùn)型中6例、存在于混合型中4例，結(jié)節(jié)或腫塊型中未出現(xiàn)該現(xiàn)象；并存空氣支氣管征和空泡征的病灶均位于肺的下葉，左右肺下葉各5例；病灶出現(xiàn)廣基底緊貼胸膜8例；10例患者均未伴發(fā)明顯胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大。

10例PC患者的CT圖像上，出現(xiàn)空氣支氣管征時(shí)病灶內(nèi)含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見(jiàn)局部擴(kuò)張、狹窄、迂曲；出現(xiàn)空泡時(shí)，7例單發(fā)，3例多發(fā)空泡，多發(fā)空泡中2例散在分布（圖1）、1例部分融合（圖2）。兩者的位置關(guān)系，空泡位于支氣管遠(yuǎn)端7例（圖3）、近端1例（圖4）、并行2例（圖5）；兩者均不相通，空泡內(nèi)徑均大于鄰近支氣管內(nèi)徑。

10例PC患者的病理結(jié)果均有肉芽腫形成，以單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增生為主，巨細(xì)胞胞漿內(nèi)見(jiàn)多發(fā)透明有折光性的圓形或球形隱球菌體；過(guò)碘酸希夫（PAS）等特染呈陽(yáng)性（圖6）。

3 討論

圖1 女，41歲，反復(fù)咳嗽咳痰1個(gè)月。俯臥位CT掃描顯示左肺下葉背段團(tuán)片狀肺實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（白字紅箭頭）和多個(gè)小空泡（白字綠箭頭），空泡散在分布

圖2 男，27歲，咳嗽咳痰2個(gè)月，發(fā)熱3d。兩肺多發(fā)團(tuán)片、結(jié)節(jié)陰影，較大病灶位于左肺下葉，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（白字紅箭頭）和數(shù)個(gè)小空泡（白字綠箭頭），空泡部分融合

圖3 男，33歲，反復(fù)干咳3月余。右肺下葉外帶多發(fā)散在斑片狀密度增高陰影，其內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡位于含氣支氣管遠(yuǎn)端

圖4 男，50歲，左肺下葉背段團(tuán)片狀實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡位于含氣支氣管近端

圖5 男，32歲，胸痛咳嗽半月，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀陰影，抗感染治療7d胸部CT提示右肺病灶進(jìn)展，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征（白字紅箭頭）和空泡（白字綠箭頭），空泡和鄰近含氣支氣管并行

圖6 蘇木精伊紅（HE×200）染色：肉芽腫形成，以單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增生為主，巨細(xì)胞胞漿內(nèi)見(jiàn)多發(fā)透明有莢膜有折光性的球形隱球菌體

3.1 關(guān)于空氣支氣管征 既往文獻(xiàn)［2］定義空氣支氣管征是在含氣少的致密肺的背景上見(jiàn)到含空氣支氣管的表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在大葉性肺炎、肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等多種疾病影像表現(xiàn)中，但其病理基礎(chǔ)和影像表現(xiàn)有所不同：（1）大葉性肺炎：大葉性肺炎病灶內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征，其主要病理基礎(chǔ)是炎性滲出導(dǎo)致肺實(shí)變但肺支架結(jié)構(gòu)完整，所以其含空氣支氣管走行自然通暢、管壁光滑。（2）肺癌：肺癌病灶內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征，其主要病理基礎(chǔ)是當(dāng)肺癌伏壁式生長(zhǎng)時(shí)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁、肺泡間隔生長(zhǎng)，尚不破壞肺支架結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞及粘液充填肺泡腔而類(lèi)似炎癥浸潤(rùn)改變［5］，呈現(xiàn)空氣支氣管征，當(dāng)腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)侵犯支氣管，可引起病灶內(nèi)支氣管局部狹窄、不規(guī)則，甚至截?cái)?。?）淋巴瘤：淋巴瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征，主要病理基礎(chǔ)是瘤細(xì)胞向肺泡腔內(nèi)浸潤(rùn)，僅累及肺實(shí)質(zhì)，而尚未侵犯血管及支氣管等支架結(jié)構(gòu)時(shí)，病灶內(nèi)有空氣支氣管征同時(shí)合并血管造影征；當(dāng)瘤細(xì)胞進(jìn)一步破壞支氣管基底膜及黏膜上皮層時(shí)，則可引起病灶內(nèi)支氣管局部瘤樣擴(kuò)張。（4）結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病影像表現(xiàn)除淋巴結(jié)腫大外，肺部病灶出現(xiàn)空氣支氣管征，其病理基礎(chǔ)是由于支氣管內(nèi)炎性水腫或肉芽腫，或腫大淋巴結(jié)壓迫或嵌入支氣管而造成支氣管樹(shù)狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性支氣管擴(kuò)張，而呈現(xiàn)空氣支氣管征。

PC為感染性疾病，出現(xiàn)空氣支氣管征的病理基礎(chǔ)可能與大葉性肺炎類(lèi)似，是在病原體周?chē)l(fā)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肺泡實(shí)變，肺支架結(jié)構(gòu)完整；本組資料65例PC患者中總共有16例出現(xiàn)空氣支氣管征象，PC出現(xiàn)空氣支氣管征時(shí)含氣支氣管走行自然、管壁光滑，未見(jiàn)局部擴(kuò)張、狹窄、迂曲，這和發(fā)生在大葉性肺炎時(shí)類(lèi)似，和發(fā)生在肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病時(shí)有所不同。因此本組資料中有6例在病灶內(nèi)單獨(dú)出現(xiàn)空氣支氣管征象的PC和大葉性肺炎鑒別困難。

3.2 關(guān)于空泡征 空泡征出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，也包括未被腫瘤占據(jù)的含氣肺組織。空泡征的出現(xiàn)對(duì)最大徑≤3cm的早期周?chē)托》伟┰\斷有重要意義，尤其提示對(duì)肺泡癌和腺癌的診斷［3］。空泡征也出現(xiàn)在炎性肉芽腫性病變中，其病理基礎(chǔ)是由于小灶性壞死，當(dāng)壞死組織少量排出，形成小空腔時(shí)，或壞死組織脫水，體積縮小形成真空時(shí)才表現(xiàn)為空泡征。PC為感染性疾病，形成隱球菌肉芽腫是PC的病理學(xué)特征，其主要沿支氣管周?chē)植迹黄茐姆沃Ъ芙Y(jié)構(gòu)，形狀不規(guī)則，灰白色半透明，質(zhì)地堅(jiān)韌，內(nèi)可有干酪樣壞死，并形成小空泡。

作者認(rèn)為PC出現(xiàn)空泡征的病理基礎(chǔ)可能是PC在肺內(nèi)形成肉芽腫，內(nèi)可有干酪樣壞死，并形成小空泡。PC的空泡多數(shù)出現(xiàn)在最大徑>3cm的團(tuán)片狀實(shí)變陰影中，這與發(fā)生在早期腫瘤的空泡現(xiàn)象不同。本組資料65例PC患者中共有12例出現(xiàn)空泡征，其中有2例單獨(dú)出現(xiàn)空泡征象且空泡發(fā)生在結(jié)節(jié)或腫塊型PC中，這種影像表現(xiàn)和肺癌鑒別困難。

3.3 關(guān)于同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征象 本資料中有10例非結(jié)節(jié)腫塊型PC患者在胸部CT上有同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存的現(xiàn)象，作者認(rèn)為這可能是PC一種特殊的影像征象。PC的影像表現(xiàn)反映病理改變，最終取決于機(jī)體免疫狀況和病變的進(jìn)展。免疫功能健全者，在肺內(nèi)形成肉芽腫，病灶內(nèi)可有干酪樣壞死，并形成小空泡。免疫功能抑制或低下者，在病原體周?chē)l(fā)生炎癥反應(yīng)，肺泡實(shí)變，或?yàn)榉蝺?nèi)病灶播散，表現(xiàn)為廣泛肺泡實(shí)變，均可在實(shí)變陰影中出現(xiàn)空氣支氣管征。根據(jù)PC病變的進(jìn)展，一般早期是膠樣病變，晚期則為肉芽腫形成及纖維結(jié)締組織病灶，均可在病變組織中查見(jiàn)隱球菌病原體。PC患者初始呈現(xiàn)的實(shí)變影和結(jié)節(jié)影經(jīng)治療后可演變?yōu)榭斩从?、纖維化病灶或支氣管擴(kuò)張，這種特殊的影像學(xué)變化反映了PC病灶從炎性滲出、肉芽腫性增生至壞死液化的病理演變過(guò)程。

作者對(duì)本組資料影像特點(diǎn)分析時(shí)，通過(guò)連續(xù)層面觀察和對(duì)照比較同層面支氣管斷面管徑大小等方面，已經(jīng)排除空泡為擴(kuò)張支氣管的掃描斷面的可能。但是本資料中PC的胸部CT影像上同一病灶內(nèi)并存空氣支氣管征和空泡征現(xiàn)象的病例數(shù)量不多，且回顧性分析時(shí)對(duì)病灶內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征和空泡征對(duì)應(yīng)標(biāo)本的病理學(xué)證據(jù)研究相對(duì)不足；另一方面，作者未檢索和查閱到肺部其它疾病有空氣支氣管征和空泡征并存現(xiàn)象的論述報(bào)道，并不能說(shuō)明肺部其它疾病未出現(xiàn)該種現(xiàn)象，這尚需進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證。

既往文獻(xiàn)［2，6-7］對(duì)PC影像中出現(xiàn)暈征、分葉、空氣支氣管征、空泡征、血管強(qiáng)化征等已有描述，但未對(duì)同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存的現(xiàn)象進(jìn)行具體研究；本組10例經(jīng)病理證實(shí)的非結(jié)節(jié)腫塊型PC在胸部CT影像上同一病灶內(nèi)空氣支氣管征和空泡征并存，結(jié)合其病理學(xué)變化，作者認(rèn)為這可能是非結(jié)節(jié)腫塊型PC一個(gè)特殊的CT征象，在PC與其它肺部病變的鑒別上可能具有一定的診斷價(jià)值。

［1］ 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697-700.

［2］ Hansell DM, Bankier AA, Mac Mahon H, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008, 246(3): 697-722.

［3］ 肖湘生,洪應(yīng)中,榮松山.空泡征的病理基礎(chǔ)及其對(duì)肺癌早期診斷的價(jià)值.中華放射學(xué)雜志,1998,22(1):31-34.

［4］ 趙宇,蔡紹曦,汪金林,等.90例人類(lèi)免疫缺陷病毒陰性宿主原發(fā)性肺隱球菌病的診斷分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(6):541-544.

［5］ Threos EG.1976 caldwell lecture:varying manifestation of peripheral pulmonary neoplasms:a radiologic-pathologic correlative study. AJR Am J Roentgenol,1977,128(6):893-914.

［6］ 王葆青,張含之,范壁君,等.中國(guó)大陸地區(qū)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)的Meta分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2013,20(3):351-354.

［7］ 彭雅婷,歐陽(yáng)若蕓,蔣誼.28例原發(fā)性肺隱球菌病臨床特征分析.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,39(1):49-55.

Objective To investigate the value of air bronchogram and vacuole sign coexistence in CT diagnosis of non-nodular or mass type pulmonary cryptococcosis. Methods The CT images of 65 PC patients were retrospectively analyzed which were conf i rmed by biopsy or surgical pathology，the CT characteristics of PC patients were evaluated，especially air bronchogram and vacuole sign coexistence. Results Of the 65 PC patients，41 cases were non-nodular or mass type，the air bronchogram and vacuole sign coexistence were found in 10 cases in CT images，the occurrence rate was 24.4%.According to the CT images，the PC could be divided into 3 types：nodule or mass type，patchy inf i ltration type，mixed type.The phenomenon were presented in patchy inf i ltration type 6 cases and in mixed type 4 cases，did not appear in the nodule or mass type. These lesions were located in the right lower lobe and the left lower lobe，each had 5 cases（n=5）.When air bronchogram appeared，the bronchial wall was smooth without local expansion，narrow or tortuosity. When vacuole sign appeared，7 cases had single vacuole and 3 cases had multiple vacuoles.2 cases with vacuoles were scattered distributed，1 case with vacuoles was partially fused in the others.The relationship between the two was that the vacuoles were located in the distal end of the bronchus in 7 cases，proximal in 1 case，parallel in 2 cases.The vacuoles and the bronchus were not connected.The diameter of the vacuole was greater than bronchial lumen. Conclusion Air bronchogram and vacuole sign coexistence may be a special CT sign of non-nodular or mass type PC，which may have a great value in differential diagnosis of PC and the other pulmonary lesions.

Pulmonary cryptococcosis Air bronchogram Vacuole sign Computed tomography

312000 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（姚克林 夏瑞明 王亮）

310016 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院影像科（胡紅杰 胡吉波）

*通信作者