李步卓 張永濤 徐小平

經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)治療腹股溝疝療效觀察

李步卓 張永濤 徐小平

目的 觀察經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)（TAPP）治療腹股溝疝的療效。方法 2014年8月至2016年8月行TAPP治療腹股溝疝患者127例為觀察組。同期開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者193例為對照組。比較兩組手術(shù)時間、住院費用、術(shù)后住院時間等及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組平均住院費用高，手術(shù)時間較長、出血多，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，術(shù)后部分并發(fā)癥（術(shù)后切口感染、補(bǔ)片排斥、疼痛）的總發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 TAPP術(shù)與開放疝修補(bǔ)術(shù)各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者個體情況綜合考慮采取適合手術(shù)方式。

腹股溝疝 疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡 TAPP

腹股溝疝是普外科常見病之一，成人腹股溝疝的主要治療方式為手術(shù)，開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有著悠久的歷史，經(jīng)歷了高張力疝修補(bǔ)到無張力修補(bǔ)的階段，方法較多，其手術(shù)操作相對簡單成熟，但術(shù)后仍存在一定并發(fā)癥，包塊切口感染、疼痛、術(shù)后疝復(fù)發(fā)等［1］。近年來腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIH）發(fā)展迅猛，主要方式有內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)（僅適用于兒童）、經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）或腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)（IPOM）［2］。IPOM早期效果好，但后期由于補(bǔ)片與腸管接觸，易發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腸穿孔及感染并發(fā)癥，目前爭議較多，主要用于切口疝，未能推廣應(yīng)用［3］。本文比較TAPP與開放式疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月至2016年8月本院行TAPP術(shù)患者127例（TAPP組），平均年齡（63.6±5.3）歲。同期行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者193例（開放式組），平均年齡（64.4±6.2）歲?？蓮?fù)性腹股溝疝包括雙側(cè)疝、股疝、嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝等，部分開放手術(shù)患者伴有心肺功能障礙等嚴(yán)重全身疾病。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組包括部分伴有慢性闌尾炎、慢性膽囊炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況可，無明顯嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥的患者擇期及嵌頓時間較短，無明顯腸管壞死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重心肺功能不全、嵌頓時間較長（嵌頓>4h）患者多采用開放手術(shù)，其術(shù)后切口感染死亡率明顯增高，因此排除此類患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 開放組患者在硬膜外或全身麻醉（全麻）下行腹股溝疝充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，TAPP組均在全麻下行經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)，術(shù)中放置巴德3D-MaX補(bǔ)片或自固定補(bǔ)片，腹膜裂口予以強(qiáng)生3-0倒刺線連續(xù)縫合。

1.3 療效觀察 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、住院費用、術(shù)后進(jìn)食時間。同時比較術(shù)后并發(fā)癥如切口愈合積液及感染、切口血腫、血清腫、尿潴留、陰囊水腫、腹股溝區(qū)疼痛、疝復(fù)發(fā)等發(fā)生情況，隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院情況比較 見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 因伴有心肺功能不全患者以及高齡嵌頓疝患者多采用開放手術(shù)，其術(shù)后多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡以及切口感染等風(fēng)險較高，因此排除此類患者，采用擇期手術(shù)患者比較兩者術(shù)后并發(fā)癥。兩者在術(shù)后切口感染方面，腹腔鏡組無切口愈合不良，開放組有數(shù)例切口紅腫滲出，其中1例切口化膿，切口換藥后不能愈合，后經(jīng)清創(chuàng)切除部分補(bǔ)片后愈合。在出血方面，腹腔鏡組創(chuàng)面滲血、血清腫明顯多于開放組，在術(shù)后陰囊水腫方面無明顯差異。因腹腔鏡本身氣腹特有并發(fā)癥如皮下氣腫、二氧化碳潴留兩者無明顯差異。見表2。

表1 患者手術(shù)及住院情況比較（x±s）

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較，TAPP切口小、對腹壁結(jié)構(gòu)破壞小、更符合組織結(jié)構(gòu)功能，患者疼痛輕、術(shù)后下床活動時間早、術(shù)后住院時間短、恢復(fù)正常生活時間早［4］。但該技術(shù)要求具有較高的腹腔鏡操作技術(shù)，要熟練掌握腹腔鏡下分離、打結(jié)、縫合技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線長，一定程度上限制了其快速發(fā)展［5］。

作者通過實踐認(rèn)為：（1）TAPP適應(yīng)證及禁忌證的把握：在臨床中有些心肺功能不全患者行全麻風(fēng)險大，下腹部大手術(shù)導(dǎo)致的粘連無法經(jīng)腹腔手術(shù)。本資料中有2例骨盆骨折術(shù)后行TAPP，術(shù)后不同程度出現(xiàn)創(chuàng)面血清腫及出血，因此結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)TAPP的相對禁忌證：①嚴(yán)重的心肺功能障礙。②下腹部大手術(shù)術(shù)后，估計腹腔粘連嚴(yán)重；③骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)手術(shù)以及下腹壁嚴(yán)重外傷及手術(shù)后，估計解剖層次不清及粘連。④嚴(yán)重凝血功能障礙未糾正但仍需手術(shù)患者。⑤估計有腸管壞死的嵌頓疝；⑥青少年及未生育或合并妊娠患者。⑦所經(jīng)腹壁及腹腔有感染性疾病。⑧復(fù)雜滑動性疝。⑨髂血管及分支有病變。⑩TAPP及TEP術(shù)后復(fù)發(fā)者。適應(yīng)證：①患者對下腹壁疤痕美觀要求同時經(jīng)濟(jì)狀況允許。②考慮可能合并有隱匿性疝存在。③合并有手術(shù)指征的慢性闌尾炎、慢性膽囊炎并要求一次性手術(shù)；有雙側(cè)疝以及合并疝存在者。④開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。（2）手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理：結(jié)合患者個體因素選擇合適的手術(shù)方式，對于開放術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)者首選TAPP治療；TAPP復(fù)發(fā)，應(yīng)首選開放手術(shù)。TAPP術(shù)中觀察孔及操作孔應(yīng)根據(jù)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合個體情況作微調(diào)。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，切口的細(xì)致縫合是減少切口積液及感染的主要措施。如出現(xiàn)切口積液，一般經(jīng)積極換藥后能愈合良好，個別切口積液難以愈合以及感染嚴(yán)重者仍需再次清創(chuàng)取出補(bǔ)片尚能愈合。本資料中腹腔鏡組切口愈合不良例數(shù)明顯少于開放組，表明腹腔鏡的優(yōu)勢。開放手術(shù)中正確處理疝囊及內(nèi)環(huán)口，合理加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。TAPP中充分游離恥骨肌孔、補(bǔ)片的正確放置及固定是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)中精細(xì)操作、仔細(xì)止血可防止術(shù)后血腫。對于術(shù)后創(chuàng)面血腫患者，應(yīng)早期穿刺引流，本組腹腔鏡出面出血及血清腫均穿刺引流后治愈。臨床中應(yīng)用自固定補(bǔ)片較普通聚丙烯補(bǔ)片加鈦釘固定，其出血率及術(shù)后疼痛明顯下降，同部分文獻(xiàn)結(jié)果相同［6］。術(shù)中腹膜裂孔的仔細(xì)縫合是防止術(shù)后腸粘連的關(guān)鍵，部分患者腹膜較薄，直接關(guān)閉時可能出現(xiàn)腹膜撕裂，建議切口上緣腹膜應(yīng)充分游離，關(guān)閉腹膜時降低腹內(nèi)氣壓以減輕張力［7］。術(shù)后出現(xiàn)腸粘連梗阻應(yīng)早期禁食、胃腸減壓，出現(xiàn)病情加重應(yīng)及時手術(shù)探查。

特別注意的是腹腔鏡手術(shù)中穿刺時血管破裂幾率較小，但一旦發(fā)生將會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本組中1例穿刺針刺破髂動脈，雖術(shù)中及時中轉(zhuǎn)開放修補(bǔ)，但術(shù)后仍出現(xiàn)嚴(yán)重后腹膜血腫以及腸瘺，最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。因此，即使經(jīng)驗豐富的腹腔鏡醫(yī)師也必須慎重對待每一例手術(shù)，對每一步手術(shù)操作務(wù)必小心。

［1］ 江濤,王榮寅.TAPP與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較.淮海醫(yī)藥,2014,32(5):475-476.

［2］ 李建文,王文瑞,陳鑫.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20年進(jìn)展.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2014,8(3):192-195.

［3］ 李兵,蔣泰君,黃振國,等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的對比研究.腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):206-208.

［4］ 劉曉,黃國增,李曉暉. TAPP 改良術(shù)式、TAPP 與填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效比較.吉林醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(6):3156-3157.

［5］ 張利國,林唯棟,溫順前,等. 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放疝修補(bǔ)術(shù)的效果比較.中國綜合臨床雜志,2013,29(8):844-846.

［6］ 馮陽,李廣闊,李力,等.自固定網(wǎng)片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究. 西南國防醫(yī)藥,2015,25(4):399-402.

［7］ 林唯棟,謝學(xué)羿,溫順前,等. 經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥防治. 中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(8):872-874.

Objective To observe the effect of transabdominal preperitoneal prosthetic (TAPP) in the treatment of inguinal hernia. Methods From August 2014 to August 2016，the 127 cases of transabdominal preperitoneal prosthetic（TAPP） were selected as observation group and 193 cases of open hernia repair in the same period as the control group.The operation time, hospitalization expenses, postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. The operation time，postoperative hospital stay，hospital expenses and the postoperative complications were compared. Results Observation group had the high cost of hospitalization，average beginner surgery for a long time，bleeding，compared with control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）；but quick recovery，shorter hospitalization time，significantly lower incidence of postoperative complications（postoperative incision infection，patch exclusion，pain）of part of the total（P<0.05）. Conclusion TAPP technique and open hernia repair have their own advantages and disadvantages which should be taken comprehensive consideration according to individual patients condition suitable operation method.

Inguinal hernia Herniorrhaphy Laparoscope TAPP

314000 武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院