何利江 吳有魯 聞鑫高 馬曉飛

雙鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折療效觀察

何利江 吳有魯 聞鑫高 馬曉飛

目的 觀察掌側(cè)鎖定鋼板（LCP）聯(lián)合橈側(cè)或者背尺側(cè)鋼板固定治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 回顧2011年2月至2013年6月間收治的12例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，分析掌側(cè)LCP結(jié)合橈側(cè)或背尺側(cè)鋼板治療，使用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分評價其臨床療效。結(jié)果 術(shù)后1年隨訪時，按Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分評定功能：優(yōu)5例，良6例，一般1例。結(jié)論 對于C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，雙鋼板固定具有復(fù)位容易、固定確切、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 骨折內(nèi)固定術(shù) 雙鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6［1］。治療關(guān)鍵在于恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖、維持復(fù)位，減少并發(fā)癥，加強(qiáng)腕、手關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，能獲得最大功能恢復(fù)。對于C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折通常由于關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷、移位，要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、獲得穩(wěn)定固定比較困難。數(shù)十年來使用外固定架聯(lián)合克氏針治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折已有較多報道，但是常有釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)面復(fù)位較差、骨折二次移位，甚至有外固定架固定針處骨折等情況發(fā)生。C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折常存在橈骨莖突或者背尺側(cè)骨折塊粉碎的情況，作者使用掌側(cè)鎖定鋼板（LCP）結(jié)合橈側(cè)或者背尺側(cè)鋼板輔助固定，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年6月本院收治的12例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，男6例，女6例；年齡25~67歲。高處墜落傷4 例，交通傷3 例，摔傷5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在急診室行手法復(fù)位石膏固定，復(fù)查X線片及CT了解骨折移位、粉碎情況。根據(jù)骨折形態(tài)，將骨折分為橈側(cè)柱粉碎組和背尺側(cè)粉碎組。手術(shù)指征為：背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位，殘留移位達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者：（1）掌傾角丟失>15°或負(fù)角（即背傾角）；（2）尺傾角丟失>15°或負(fù)角；（3）關(guān)節(jié)面不平整，臺階>2mm；（4）橈骨短縮>2mm。

1.3 手術(shù)方法 橈側(cè)柱粉碎組采用臂叢麻醉，取前臂遠(yuǎn)端擴(kuò)展的Henrry切口（Orbay［2］），沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間切開皮膚。在橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)解剖、保護(hù)橈動脈并牽向橈側(cè)，銳性剝離部分肱橈肌橈骨止點，將橈側(cè)腕屈肌腱及正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈側(cè)切斷肌纖維并向尺側(cè)牽開，骨膜下剝離后即可顯露骨折斷端。使用骨折窗技術(shù)［3］，將骨折遠(yuǎn)端旋后，近端旋前，從骨折端向遠(yuǎn)側(cè)推頂移位的關(guān)節(jié)面，克氏針固定于關(guān)節(jié)面下維持復(fù)位。反向旋轉(zhuǎn)骨折端將干骺端復(fù)位，干骺端克氏針交叉固定，必要時行同種異體骨植骨。C型臂X線機(jī)熒屏透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后依次固定中柱、橈側(cè)板及掌側(cè)LCP橈側(cè)柱螺釘。背尺側(cè)粉碎組在臂叢麻醉后，取前臂遠(yuǎn)端Henrry切口及背尺側(cè)切口，運(yùn)用骨折窗技術(shù)恢復(fù)塌陷的大部分關(guān)節(jié)面后，克氏針臨時固定。從背尺側(cè)切口進(jìn)一步復(fù)位塌陷、粉碎的關(guān)節(jié)面，選用合適形狀掌骨板固定于背尺側(cè)。再行掌側(cè)LCP固定。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，術(shù)后第2天開始囑患者行患肢主動伸曲功能鍛煉，不行外固定。4周后加強(qiáng)前臂旋后、旋前鍛煉。

2 結(jié)果

本組12例均獲隨訪，隨訪時間12~24個月，平均17個月。骨折全部愈合。根據(jù)末次隨訪的腕關(guān)節(jié)功能及X線片測量指標(biāo)進(jìn)行綜合評定。所有患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面臺階較術(shù)前均有明顯改善。術(shù)后腕關(guān)節(jié)的活動度平均掌屈 60°，背伸 65°，尺偏30°，橈偏 20°，旋前75°，旋后 75°。腕關(guān)節(jié)功能按Cooney［4］腕關(guān)節(jié)功能評分評定：優(yōu)5例，良6例，一般1例，優(yōu)良率91.7%。未出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定松動或斷裂。有1例出現(xiàn)橈側(cè)疼痛，考慮內(nèi)固定激惹，于術(shù)后10月取出內(nèi)固定后疼痛消失。典型病例圖見圖1。

圖1 女性，35歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折X線片（A，B：術(shù)前正側(cè)位X線片；C，D：術(shù)后正側(cè)位X線片）

3 討論

3.1 雙鋼板的必要性 肱橈肌的收縮會導(dǎo)致橈骨莖突復(fù)位困難，或者導(dǎo)致再次移位［2］。背側(cè)雙鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折因肌腱激惹等并發(fā)癥基本無人使用，但是其良好的生物力學(xué)特性值得肯定。Jacobi［5］和Helmerhorst等［2］運(yùn)用掌橈側(cè)雙鋼板治療橈骨莖突明顯移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的治療效果。雖然單純橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)LCP成功治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有較多報道，但是其用于治療C3型骨折的報道不多。當(dāng)橈骨莖突或者背尺側(cè)骨塊嚴(yán)重粉碎時，單純橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)LCP難以滿足堅強(qiáng)固定的要求。由于肱橈肌的牽拉，粉碎的橈骨莖突骨塊常難以復(fù)位，且固定后容易再次移位。粉碎的背尺側(cè)骨折塊用掌側(cè)螺釘固定時，如果螺釘太短容易再次移位，太長容易損傷背側(cè)肌腱。橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折常存在骨折塊的內(nèi)外側(cè)、前后方爆裂，使用雙鋼板固定能夠產(chǎn)生三明治樣效應(yīng)，利于恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的橫徑、前后徑。因此作者通過使用Orbay入路或Henrry入路聯(lián)合背尺側(cè)切口，在不明顯增加創(chuàng)傷的情況下完成了堅強(qiáng)的固定，降低了骨折再次移位率，獲得了較好的治療效果。

3.2 術(shù)中注意點 掌側(cè)板固定引起肌腱激惹已有不少報道［6-8］。避免肌腱激惹，作者的方法是：（1）掌側(cè)板遠(yuǎn)端不超過分水線。（2）術(shù)前CT測量確定螺釘長度。（3）通過背尺側(cè)切口直接觸摸。術(shù)中中柱螺釘?shù)姆胖眯枰绕湫⌒?，容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。橈背側(cè)輔助鋼板盡量選擇低切跡的，作者的選擇是掌骨板，既方便塑形，也不增加過多費(fèi)用。

3.3 內(nèi)固定的取出及植骨 橈背側(cè)鋼板的存在出現(xiàn)肌腱激惹的可能性，因此作者常規(guī)于術(shù)后1年行內(nèi)固定取出術(shù)。本組中有1例出現(xiàn)橈側(cè)疼痛，術(shù)中取鋼板時發(fā)現(xiàn)肌腱未見明顯磨損，考慮鋼板塑形不足、軟組織激惹所致。對于復(fù)位后關(guān)節(jié)面下缺少支撐的患者行同種異體骨植骨。

［1］ 陳曉東.橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療.哈爾濱:2007.

［2］ Helmerhorst GT,Kloen P.Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with an associated radial column fracture via a single volar approach.Injury,2012,43(8):1307~1312.

［3］ Orbay JL,Badia A,Indriago IR,et al.The extended flexor carpi radialis approach:a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg,2001,5(4):204~211.

［4］ Uzel A P,Bulla A,Tchero H,et al.Intra-articular distal radial fracture with lunate fossa rotated,about 4 cases:interest of surgical procedure by volar medial approach.Chir Main,2013,32(1):37~43.

［5］ Jacobi M.Repositioning and stabilization of the radial styloid process in comminuted fractures of the distal radius using a single approach the radio-volar double plating technique.Journal of orthopaedic surgery and research,2010,5:55.

［6］ Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate.J Orthop Trauma,2007,21(5):316~322.

［7］ Maschke SD,Evans PJ,Schub D,et al.Radiographic evaluation of dorsal screw penetration after volar fixed-angle plating of the distal radius:a cadaveric study.Hand(NY),2007,2(3):144~150.

［8］ Cross AW,Schmidt CC.Flexor tendon injuries following locked volar plating of distal radius fractures.J Hand Surg Am,2008, 33(2):164~167.

Objective To evaluate the outcomes of treatment of AO type_C3 distal radius fractures with Volar locking compression plates（VLCP）and Radialis plate or Dorsoulnar plate. Methods From February 2011 to June 2013，12 cases of AO type_C3 distal radius fractures were treated with VLCP and Radialis plate or Dorsoulnar plate the results of wrist functional status were assessed using the Cooney’s wrist scoring system. Results One year after the operations，5 cases were graded as excellent，6 cases as good and 1 case as fair according to Cooney’s wrist scoring system. Conclusions VLCP combined with Radialis plate or Dorsoulnar plate showed many advantages：easier to reduction，f i rmer fi xation and lower rates of complication，in the treatment of C3 distal radius fractures.

Distal Radius Fracture Internal fi xation Double plates

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