于費杰 竺 挺 符偉國

癥狀性孤立性腸系膜上動脈夾層的腔內(nèi)治療分析

于費杰 竺 挺 符偉國*

目的 探討癥狀性孤立性腸系膜上動脈夾層（SIDSMA）的臨床特點及腔內(nèi)治療療效。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月17例SIDSMA患者的臨床資料。結(jié)果 17例患者中14例成功植入支架，3例患者改為保守治療，支架植入術(shù)（ESP）成功率82.4%，16例患者癥狀改善（占94.1%），圍手術(shù)期死亡1例。16例患者獲得隨訪1~56個月，平均16.4個月，1例患者術(shù)后1個月死于腸壞死。結(jié)論 對于癥狀反復(fù)、夾層動脈瘤直徑>2cm、真腔受壓狹窄>80%的SIDSMA患者可選擇腔內(nèi)支架治療，但術(shù)前需充分評估其并發(fā)癥風(fēng)險。

腸系膜上動脈 夾層 腔內(nèi)治療 支架

癥狀性孤立性腸系膜上動脈夾層（SIDSMA）是一種可能引起腹腔大出血或腸缺血的少見血管疾病。隨著現(xiàn)代影像診斷技術(shù)地發(fā)展，尤其是CT血管成像（CTA）的廣泛應(yīng)用，臨床上越來越多的SIDSMA患者得到確診并接受治療。該病的治療目前尚無一致的意見，隨著Leung等首先報道了應(yīng)用Wallstent自膨式支架治療SIDSMA，近年來腔內(nèi)治療亦可作為治療的選擇之一。作者總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年1月至2015年6月收治17例經(jīng)腔內(nèi)治療SIDSMA患者的臨床資料，分析其臨床特點，診治情況及預(yù)后，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者中男16例，女1例；年齡40~70歲，平均年齡53.9歲。17例患者均因不同程度的腹痛就診，其中15例表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹部疼痛，2例表現(xiàn)為腹部不適感，6例合并有惡心嘔吐，3例伴有腰背部放射痛，無腹瀉、便血。發(fā)病時間1d~3個月，中位時間7d。入院查體均無腹膜刺激征，6例有上腹部或臍周輕壓痛。9例患者有高血壓病史，5例有糖尿病史，6例有動脈硬化病史，7例有長期吸煙史。本組所有患者均經(jīng)增強CT或CTA及三維重建明確診斷（圖1）。根據(jù)Sakamoto［1］分型，本組病例I型3例，II型5例，III型4例，IV型5例。YUN等［2］將SIDSMA近端破口位置分區(qū)，本組病例近端破口位于1區(qū)3例，2區(qū)13例，3區(qū)2例；近端破口至SMA起始部的距離9.4~42.6mm，平均18.4mm。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療腹痛持續(xù)不緩解，或進食及經(jīng)過一段時間緩解期后再次出現(xiàn)腹痛者；夾層動脈瘤直徑>2cm，存在破裂出血風(fēng)險者；真腔受壓狹窄>80%，存在腸缺血者。排除包括夾層破裂出血及腸壞死患者。

1.2 治療方法 本組病例均在Siemens DSA下行腔內(nèi)治療，9例經(jīng)右股動脈入路，8例經(jīng)左肱動脈入路。腔內(nèi)操作前常規(guī)全身肝素化，經(jīng)穿刺點置入5F~6F動脈鞘，導(dǎo)入0.035in Terumo導(dǎo)絲和4F Pigtail標(biāo)記導(dǎo)管至T12水平，造影確認SMA開口位置和夾層病變區(qū)域情況。交換選擇導(dǎo)管（VER導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管等），在路徑圖模式下選入SMA，避免SMA起始部損傷。使用0.035in Terumo導(dǎo)絲通過夾層病變段真腔并進入遠端動脈主干內(nèi)，當(dāng)患者假腔內(nèi)無血栓或假性動脈瘤形成亦可選擇0.018in V18導(dǎo)絲或0.014in PT2微導(dǎo)絲，以防止穿破內(nèi)膜片。交換0.035in suprecore導(dǎo)絲，置入6F長鞘，其開口位于SMA起始部。對SakamotoIII型和IV型患者，先使用直徑4mm球囊對狹窄段進行擴張，此后根據(jù)SMA病變段長度和病變近遠端正常血管直徑選取并植入自膨式或球擴式裸支架，支架釋放前需精確定位，緩慢釋放并確保支架覆蓋破口處，當(dāng)支架跟進困難時，可更換0.035in Amplatz超硬導(dǎo)絲以增加支撐力。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組17例患者中14例行腔內(nèi)支架植入術(shù)（ESP），12例釋放單枚支架，2例釋放多枚支架（包括1例病變段較長，依次植入2枚支架；1例假性動脈瘤形成，予“重疊支架”技術(shù)，共植入3枚支架），共釋放17枚支架，支架直徑6~8mm，長度30~100mm，自膨式支架15枚，球擴式支架2枚。14例患者造影顯示真腔血流通暢，殘余狹窄率<15%，其中1例患者術(shù)后第2天腹痛再發(fā)，復(fù)查CTA顯示原假腔分支顯影明顯減少，最終患者死于腸壞死。2例患者因?qū)Ыz未能選入遠端真腔而技術(shù)失敗，1例患者術(shù)中造影提示SMA近端分支由真腔供血，遠端分支由假腔供血，故放棄ESP，此3例患者術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿、前列地爾等藥物，因無腹膜刺激征繼續(xù)保守治療后終獲緩解。本組患者ESP成功率82.4%，治療有效率94.1%。

2.2 隨訪結(jié)果 本組16例患者隨訪1~56個月，平均16.4個月。1例ESP患者術(shù)后1個月腹痛再發(fā)，死于腸壞死；14例患者無癥狀，進食完全正常，1例保守治療患者進食后有腹部不適感。術(shù)后3、6、12個月定期復(fù)查CTA（見圖2），12例ESP患者顯示支架通暢，假腔無顯影，3例保守治療患者未見假腔進行性擴張。

圖1 CT橫斷面顯示SMA呈“雙腔征”，CT矢狀位顯示SMA管腔狹窄，附壁血栓形成

圖2 CT矢狀位、CTA術(shù)后隨訪顯示SMA內(nèi)支架形態(tài)良好，遠端血流通暢

3 討論

SIDSMA臨床少見，但仍然是最易發(fā)生夾層的內(nèi)臟動脈，其精確的發(fā)病率、病因、危險因素、自然病程和最佳的治療方式仍未明確。眾所周知，主動脈夾層的易患因素是高血壓（72%）和動脈粥樣硬化（31%），本組患者有52.9%合并高血壓，35.3%發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化性改變于周圍動脈及主動脈，但所有患者均未發(fā)現(xiàn)起始部及近端SMA受累及。由此可見，對比主動脈夾層，SIDSMA可能存在不同的發(fā)病機制。SIDSMA近端破口位置多發(fā)生在距離SMA起始部1.5~3cm范圍內(nèi)［2］，此處由于毗鄰胰腺是SMA相對固定部位與游離部位的移行處，易受血流動力學(xué)剪切力的影響，如同在減速性損傷引起主動脈夾層中動脈韌帶的作用。本組患者近端破口至SMA起始部的平均距離18.4mm，近端破口位于2區(qū)占76.5%，亦與文獻報道相符。

SIDSMA臨床表現(xiàn)不典型，以腹痛為主要表現(xiàn)，但無特異性，早期診斷困難。CTA有助于本病的診斷，因其無創(chuàng)性檢查，對于急診室就診的急腹癥患者尤其方便。SIDSMA患者存在破裂、腸壞死、短腸綜合征，甚至死亡的風(fēng)險，需積極治療。多種治療手段均不乏支持者，YUN等［3］認為SIDSMA患者的腹痛癥狀可能由夾層本身內(nèi)膜撕裂的過程、夾層伴血管痙攣引起的腸缺血及夾層周圍炎癥反應(yīng)刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢引起，其腹痛的程度與夾層的長度呈正相關(guān)，而不一定存在腸壞死，因此保守治療對多數(shù)患者是可行的［2-3］。但在保守治療過程中需密切觀察病情，定期復(fù)查CTA評估病情，如CTA顯示存在持續(xù)腸缺血、夾層進展、或夾層瘤樣擴張存在破裂出血風(fēng)險時，應(yīng)適時終止保守治療。有學(xué)者報道13例SIDSMA患者接受保守治療，有38%的病例在保守過程中或早或晚的接受開放手術(shù)或腔內(nèi)治療［4］。近年來腔內(nèi)治療SIDSMA成功的病例報道越來越多，并大多獲得良好效果，使其作為一種新型治療手段逐漸被人們所認識。

關(guān)于腔內(nèi)治療的指征目前尚無統(tǒng)一認識。作者認為當(dāng)患者存在持續(xù)性癥狀、夾層進展風(fēng)險大，如假性動脈瘤形成或真腔受壓狹窄嚴(yán)重，排除嚴(yán)重并發(fā)癥如動脈瘤破裂出血、腸壞死等，則實行腔內(nèi)介入干預(yù)。SIDSMA患者腔內(nèi)治療主要方式為ESP，其主要目的是真腔擴大成形、封閉假腔及增加腸系膜血流。在支架的選擇上，目前仍有爭議。有學(xué)者［5］提出對于III/IV型SIDSMA、I/II型SIDSMA且不伴假性動脈瘤，無論近端破口位于1、2、3區(qū)，均可選擇裸支架治療；對于I/II型SIDSMA伴假性動脈瘤，近端破口位于1、2區(qū)，可選擇覆膜支架治療。因?qū)Ω材ぶЪ艽嬖谟绊懩c系膜側(cè)支血供的顧慮，本組病例均使用裸支架，其中1例合并有假性動脈瘤，使用多層裸支架隔絕假腔。多層裸支架技術(shù)具有兩大優(yōu)點：（1）可以有效的隔絕瘤腔。（2）可以維持所涉及的分支動脈的通暢。關(guān)于裸支架的使用，多數(shù)學(xué)者傾向選擇自膨式支架，因其支撐力稍弱，柔順性好，符合SMA起始部的彎曲度，不易造成繼發(fā)性損傷。本組12例SIDSMA患者選擇自膨式支架，余2例SIDSMA近端破口位于1區(qū)的患者選擇球擴式支架亦取得滿意效果，球擴式支架具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，尤其適用于起始部短段病變。本組2例術(shù)后出現(xiàn)腸壞死，其中1例由于支架植入真腔后內(nèi)膜片被貼回，假腔封閉，由假腔發(fā)出的分支缺血所致，如同主動脈夾層覆膜支架術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)臟缺血情況。另1例術(shù)后1月出現(xiàn)腸缺血，具體原因不明，或與其病變段較長有關(guān)。因此，在ESP中，當(dāng)假腔供血分支較多、長段病變時，ESP需慎重，必要時改開放手術(shù)、甚至保守治療。

總之，腔內(nèi)治療是一種微創(chuàng)、有效的治療方式，其存在并發(fā)腸壞死可能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)假腔供血分支較多，且長段病變時，腔內(nèi)治療需慎重。

［1］ Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol,2007,64(1):103-110.

［2］ Yun WS,Kim YW,Park KB,et al. Clinical and angiographic followup of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):572-577.

［3］ Kim HK, Jung HK, Cho J, et al. Clinical and radiologic course of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery treated with conservative management.J Vasc Surg,2014,59(2):465-472.

［4］ Casella IB, Bosch MA, Sousa J. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:Case report. J Vasc Surg,2008,47(1):197-200.

［5］ Chu SY, Hsu MY, Chen CM, et al. Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Clin Radiol, 2012,67(1):32-37.

Objective To investigate the clinical features and the curative effect of endovascular treatment of symptomatic isolated dissection of superior mesenteric artery（SIDSMA）. Methods The clinical data of 17 patients with SIDSMA from January 2010 to June 2015 were analyzed retrospectively. Results Endovascular stent placement（ESP）were performed successfully in 14 cases. Because it was difficult to perform stent implantation in the remaining patient，3 cases

conservative treatment. The ESP success rate was 82.4%，and 16 patients had relief of symptoms（94.1%），only one patient died during perioperative period.16 patients were followed up for 1-56 months（mean of 16.4months），one patient died of bowel necrosis 1 month postoperation. Conclusion ESP is indicated for the patients with SIDSMA has suspected bowel ischemia，compression of the true lumen of the SMA>80%，or SMA aneurysm of>2.0cm in diameter.ESP can also be provided to the patients in whom recurrence of symptoms .It should be evaluated beforehand whether the patients are at high risk of complications.

Superior mesenteric artery Dissection Endovascular treatment Stent

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院肝膽外科（于費杰）

200032 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科（竺挺 符偉國）

*通信作者