洪俊毅 畢大衛(wèi) 許冠華 夏 超 葉家寬

加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床療效分析

洪俊毅 畢大衛(wèi)*許冠華 夏 超 葉家寬

目的 探討加長股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效。方法 選取2012年1月至2016年1月因股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療的患者23例，復(fù)位骨折端后予PFNA固定，觀察每位患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。結(jié)果 本組術(shù)中平均出血量（165±53）ml，均未輸血，平均手術(shù)時(shí)間（78±21）min，平均術(shù)后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間（11.5±1.5）周，術(shù)后未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、螺釘切割、斷釘?shù)?，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%。 結(jié)論 利用加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

加長PFNA治療 股骨轉(zhuǎn)子下骨折 手術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下至股骨干峽部之間的骨折，位于小轉(zhuǎn)子下5cm范圍內(nèi)，是一種特殊類型而又常見的髖部骨折，占髖部骨折的10%~34%［1］。由于股骨大小轉(zhuǎn)子處附著有不同功能性質(zhì)的肌肉，使得此區(qū)域骨折后易發(fā)生移位，且不穩(wěn)定。因此對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折，目前大多學(xué)者主張手術(shù)治療，髓內(nèi)釘因其優(yōu)良的生物力學(xué)特性，在臨床上應(yīng)用廣泛，作者利用加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料病例為2012年1月至2016年 1月收治的住院患者。病例總數(shù)23例，男15例，女8例；年齡31~75歲，平均年齡49歲。受傷原因：跌傷11例，車禍傷12例，根據(jù)Seinsheimer分型［2］，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。伴有其他骨折有7例。術(shù)前伴有其他內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?例，高血壓合并冠心病1例，肺部疾病1例，糖尿病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查符合Seinsheimer分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。（2）基礎(chǔ)疾病控制良好。（3）術(shù)后得到>10個(gè)月隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Seinsheimer分型中Ⅰ型。（2）合并腦部損傷或股骨頸骨折。（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不宜行手術(shù)治療者。（4）股骨髓腔狹小者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后積極完善術(shù)前檢查和必要的影像學(xué)檢查，再根據(jù)骨折分型及移位情況予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或者皮膚牽引制動(dòng)，緩解疼痛。完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查后，對(duì)于合并有其他內(nèi)科疾病的患者予以積極的對(duì)癥處理，待病情穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療。術(shù)前予以影像學(xué)評(píng)估，測(cè)量所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊?/p>

2 結(jié)果

圖1 復(fù)位固定前X線片（股骨轉(zhuǎn)子下骨折正、側(cè)位片）

圖2 復(fù)位固定后X線片（股骨轉(zhuǎn)子下骨折正、側(cè)位片）

所有病例閉合復(fù)位6例，閉合復(fù)位困難者予以小切口切開復(fù)位17例，7例鋼纜結(jié)合PFNA。全部病例主要內(nèi)置物為PFNA。本組術(shù)中出血量（165±53）ml，均未輸血，平均手術(shù)時(shí)間（78±21）min，平均術(shù)后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間（11.5±1.5）周，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%。所有患者獲9~26個(gè)月隨訪，平均13.5個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。復(fù)查X線片示：所有骨折在冠狀面和矢狀面上復(fù)位偏差均<5°，其中14例獲得解剖學(xué)復(fù)位，9例有 2°~5°的輕度髖內(nèi)翻，所有病例均無內(nèi)固定松動(dòng)、螺旋刀片切割等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)比較特別，該區(qū)域?yàn)榱Φ囊菩刑帲惺茌^高的應(yīng)力。轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)主要承受壓應(yīng)力，外側(cè)為張應(yīng)力，且人體的重力主要經(jīng)內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)傳導(dǎo)，有研究顯示內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)承擔(dān)的應(yīng)力可高達(dá)1100N［4］。因此一旦該部位發(fā)生骨折，常為粉碎性。由于轉(zhuǎn)子下區(qū)域的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不同于轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)，主要由厚實(shí)的皮質(zhì)骨組成，血運(yùn)也相對(duì)轉(zhuǎn)子間區(qū)域差，因此骨折后愈合相對(duì)緩慢。股骨轉(zhuǎn)子區(qū)附著有強(qiáng)有力的外展肌群及旋轉(zhuǎn)肌群等，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折，轉(zhuǎn)子區(qū)附著的肌肉即成為造成骨折移位和畸形牽扯力量。近端骨折由于外展肌群的附著出現(xiàn)外展，骨折的小轉(zhuǎn)子受髂腰肌作用出現(xiàn)屈曲、外旋，內(nèi)收肌群使骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收，引起髖內(nèi)翻，骨折后易出現(xiàn)畸形愈合甚至不愈合。鑒于轉(zhuǎn)子下骨折以上特點(diǎn)，無明顯手術(shù)禁忌癥下一般不主張保守治療。尤其是對(duì)于老年患者，長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥，手術(shù)治療是本病的主要適應(yīng)癥。

目前，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療主要以髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)為主。生物力學(xué)研究方面顯示［5］，LISS倒置治療轉(zhuǎn)子下骨折有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，在固定骨質(zhì)疏松骨質(zhì)時(shí)可耐受更高的軸向負(fù)荷，承受更高的破壞能量，尤其適用于治療老年骨質(zhì)疏松患者。Zhou等［6］使用LISS系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)子下骨折，取得滿意的療效。目前無明確證據(jù)可證明對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折治療髓內(nèi)系統(tǒng)優(yōu)于髓外系統(tǒng)，但是也許由于操作技術(shù)或其他方面的原因，鋼板固定轉(zhuǎn)子下骨折仍有較高的失敗率［7］。而從生物力學(xué)的角度分析，髓內(nèi)固定有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)——力臂短，能更好地分散應(yīng)力。髓內(nèi)固定系統(tǒng)比髓外固定系統(tǒng)具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，固定骨折端更堅(jiān)強(qiáng)，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，故目前更多的學(xué)者推薦使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)來治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折。使用一般的Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等髓內(nèi)固定，因股骨近端的骨質(zhì)疏松常出現(xiàn)髖部螺釘切割股骨頭或“Z”字效應(yīng)、力臂過短引起的髓內(nèi)釘尾部的繼發(fā)性骨折是PFN系統(tǒng)固定的常見并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子下骨折選擇合理、穩(wěn)定、牢固的內(nèi)固定以確保股骨轉(zhuǎn)子下骨折，尤其是部分老年骨質(zhì)疏松粉碎性骨折，在愈合過程中骨折端不移位、髖螺釘抗切出力高，防止內(nèi)固定物遠(yuǎn)端周圍骨折，并且術(shù)后能夠進(jìn)行早期功能鍛煉，是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的關(guān)鍵問題。PFNA治療轉(zhuǎn)子區(qū)域的骨折具有良好的穩(wěn)定性。PFNA是PFN的改良型，主釘端有6°的外翻角，便于從大轉(zhuǎn)子處進(jìn)入主釘，減少梨狀窩處發(fā)生骨折的概率。單一的刀片的設(shè)計(jì)，可以減少對(duì)股骨頭血運(yùn)的破壞。螺旋型的刀片，通過錘入植入，使螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，不僅防旋，還具有良好的抓持力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。有研究結(jié)果顯示［8］，PFNA螺旋刀片切割股骨頭需≥1000N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高。加長型PFNA進(jìn)入股骨頸、股骨頭內(nèi)的螺旋刀片起到支撐作用，鎖定后PFNA起內(nèi)固定架的作用，其應(yīng)力可通過頭頸部螺釘以較小作用力分解和傳遞至主釘及股骨遠(yuǎn)端，轉(zhuǎn)子下骨折區(qū)域不承受應(yīng)力。加長后使得力的傳導(dǎo)更加均勻的分散至股骨遠(yuǎn)端，從而有效減少股骨干張力和應(yīng)力的集中，防止釘尾部的股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折，明顯提高了骨折髓內(nèi)固定的牢固性。

在本組病例中，利用加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折取得了滿意的效果。以下為治療體會(huì)：（1）作者采用斯氏釘撬撥、頂棒及鉗夾等微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于長斜型骨折采用有限切開復(fù)位加鋼絲捆綁是有必要的。避免反復(fù)的閉合復(fù)位所帶來的神經(jīng)、肌肉組織閉合性損傷，尤其是避免骨質(zhì)疏松性的股骨轉(zhuǎn)子下骨折反復(fù)閉合復(fù)位不成功容易導(dǎo)致的醫(yī)源性骨折。（2）對(duì)于重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折，尤其是不穩(wěn)定骨折，術(shù)后可適當(dāng)延遲下地活動(dòng)時(shí)間，而不應(yīng)盲目追求髓內(nèi)固定后的過早負(fù)重活動(dòng)，應(yīng)視情況避免過早負(fù)重。（3）負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間需根據(jù)骨折類型、復(fù)位情況、骨質(zhì)量、骨愈合的綜合情況而定，而非根據(jù)內(nèi)固定的強(qiáng)度或生物力學(xué)來定的。因此髓內(nèi)固定后的明確負(fù)重時(shí)間及規(guī)范的康復(fù)功能鍛煉尤為重要，應(yīng)遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重的康復(fù)原則。（4）導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的原因較多，骨質(zhì)量、骨折類型、骨愈合及負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)是否得到完好重建、嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作、掌握完整的手術(shù)技巧等對(duì)于保證手術(shù)的成功至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，利用加長PFNA內(nèi)固定，可取得滿意的療效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Objective To investigate the clinical effect of lengthening PFNA in treatment of subtrochanteric fracture. Method From January 2012 to January 2016，23 patients were

subtrochanteric fracture surgery，reduction of fracture with proximal femoral nail anti rotation（PFNA）f i xation.The amount of bleeding，each patient in the operation time，hospitalization time，fracture healing time，weight-bearing walking time and Harris hip score were observed. Results The amount of bleeding was（165±53）ml，no blood transfusion，operation time and postoperative hospital stay was（78±21）min，（6.8±1.4）d，all fractures healed，the healing time was（11.5±1.5）weeks after surgery，no infection，deep vein thrombosis，screw cutting，nail breaking，postoperative Harris hip score excellent rate was 100%. Conclusion The treatment of subtrochanteric femoral fractures with extended PFNA has advantages of less bleeding，shorter operative time，faster fracture healing and fewer complications.

Extended PFNA treatment Subtrochanteric fracture Surgery

杭州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？茖２№?xiàng)目（20150733Q68）

311202 浙江蕭山醫(yī)院（洪俊毅 夏超 葉家寬）311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi) 許冠華）

*通信作者長度等以減少術(shù)中時(shí)間。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)屈膝外展；患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋約100°~150°，在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)察下，采用骨科牽引床上的足部牽引器牽引患肢行閉合復(fù)位。若在牽引下股骨近端骨折塊仍呈現(xiàn)典型的屈曲、外旋、外展移位，無法在近端骨折上開口插針或是插針后仍無法對(duì)骨折端進(jìn)行滿意復(fù)位，則于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)經(jīng)皮插入斯氏釘，在股骨大轉(zhuǎn)子后方進(jìn)行撬撥，同時(shí)在骨折近端的外側(cè)使用克氏針頂骨折端協(xié)助復(fù)位，經(jīng)術(shù)中透視檢查骨折端復(fù)位滿意后，由助手把持斯氏釘維持復(fù)位，則以骨折端為中心，在其外側(cè)作一長約5cm的切口（切口常與螺旋刀片錘入的切口部分重疊），置入復(fù)位鉗鉗夾骨折端并維持復(fù)位。常規(guī)在患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上作一長2cm的縱形切口，分離肌肉、筋膜后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)緣處置入導(dǎo)針，此時(shí)確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)且位置良好后，沿導(dǎo)針插入直徑11mm的空心鉆開孔，由于是股骨粗隆下骨折，故根據(jù)患者骨折類型選擇相應(yīng)的加長型PFNA，一般選擇髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端長度應(yīng)達(dá)髕骨上緣位置，主釘緩慢旋入，并利用主釘進(jìn)行骨折端的髓內(nèi)復(fù)位（如遠(yuǎn)端髓腔過細(xì)，可使用軟鉆擴(kuò)髓），C形臂 X線機(jī)透視下調(diào)整主釘插入的深度，使螺旋刀片凹槽中點(diǎn)延長線位于股骨頸中下1/3縱軸線上，注意不要緊壓股骨矩。在C形臂X線機(jī)檢視下確認(rèn)骨折復(fù)位及主釘位置滿意后，經(jīng)側(cè)方瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，使套筒頂至股骨外側(cè)皮質(zhì)，向股骨頭內(nèi)正確置入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針在正位X線片上至關(guān)節(jié)面下5~10mm處，側(cè)位X線片上位于股骨頸的中間或稍偏后測(cè)深后用直徑11mm的空心鉆頭打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿套筒向股骨頸內(nèi)錘打置入，鎖定螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下依次鉆入鎖定螺釘，根據(jù)患者整體情況決定動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰入主釘尾帽；術(shù)畢，大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。典型病例見圖1~2。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素1d。術(shù)后12h口服利伐沙班10mg或皮下注射低分子肝素針預(yù)防性抗凝7~14d，術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮練習(xí)，第3天開始髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)全身情況和骨折粉碎程度確定下地部分負(fù)重的時(shí)間，待骨折臨床愈合后完全負(fù)重。在臨床實(shí)踐中，在患者入院時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇適當(dāng)?shù)目构琴|(zhì)疏松藥物治療，可以避免其他部位再次骨折。