劉 博 王 青 陳俊卿 李 能 肖 中 張 蕊

眼底熒光素血管造影在早期篩查診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變中的價(jià)值

劉 博 王 青*陳俊卿 李 能 肖 中 張 蕊

目的 探討在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）早期篩查診斷中眼底熒光素血管造影（FFA）的價(jià)值。方法 選擇2011年12月至2016年10月就診的244例（488只眼）糖尿病患者，通過(guò)免散瞳眼底數(shù)碼照相（FP）和FFA，診斷出DR臨床分期，并依據(jù)分期采取治療。結(jié)果 經(jīng)免散瞳FP發(fā)現(xiàn)354只眼存在DR，其中DRⅠ期116只，DRⅡ期72只，DRⅢ期78只，DRⅣ期44只，DRⅤ期44只，病變率為72.54%；后經(jīng)FFA，有406只眼存在DR，其中DRⅠ期145只，DRⅡ期82只，DR Ⅲ期85只，DR Ⅳ期50只，DRⅤ期44只，病變率為 83.20%。FFA較FP對(duì)DR的早期診斷靈敏度高，兩種檢查方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在DR早期篩查診斷中FFA較FP檢出率高，且對(duì)DR病變程度判斷更早更準(zhǔn)確，對(duì)患者早期治療和療效評(píng)價(jià)有重要指導(dǎo)價(jià)值。

糖尿病視網(wǎng)膜病變 眼底熒光素血管造影 眼底照相 早期診斷

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病高度特異性微血管并發(fā)癥，可造成永久性、不可逆的視力損害，是國(guó)內(nèi)外工作年齡人群中第一位的致盲性疾?。?］。近年來(lái)有多種DR篩查方法在醫(yī)院和社區(qū)被廣泛使用［2］，現(xiàn)亟待解決的問(wèn)題是探尋適合本地區(qū)的DR早期篩查方法，以期對(duì)大部分DR人群實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，以降低DR的致盲率和改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。本研究擬對(duì)244例糖尿病患者采用目前在社區(qū)篩查DR使用較多的數(shù)碼眼底照相（FP）和醫(yī)院篩查DR準(zhǔn)確率較高的眼底熒光素血管造影（FFA）進(jìn)行篩查對(duì)比，得出FFA在DR早期診斷治療中的重要性和必要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2016年10月在本院眼科就診的糖尿病患者244例488 眼（窺視不清眼底者不納入），其中男136例，女108例；年齡32~88歲，平均年齡63歲。按年齡組分為3組：≤44歲為青年組，共8例；45~59歲為中年組，共86例；≥60歲為老年組，共150例。按糖尿病的病程分為4組：第一組<5年者，共44例；第二組5~10年者，共110例；第三組11~15年者，共74例；第四組>15年，共16例。對(duì)244例患者雙眼先后行以黃斑區(qū)為中心的45°單視野FP及FFA。

1.2 方法 （1）FP：使用Canon CR6-45NM彩色數(shù)碼相機(jī)，拍攝一張以黃斑中央?yún)^(qū)為中心的45°單視野眼底彩色照片，以眼底照片清晰完整為標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳來(lái)保證瞳孔直徑<4mm且晶狀體混濁患者的眼底照片質(zhì)量。（2）FFA：使用TRC-50DX眼底照相機(jī)。行FFA前對(duì)有無(wú)藥物過(guò)敏史及心腦腎嚴(yán)重疾病史詳細(xì)詢問(wèn)以排除，再充分散瞳。過(guò)敏試驗(yàn)：靜脈推注稀釋的熒光素鈉，20min后觀察無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者為陰性。后將3ml 200g/L熒光索鈉注射液4s內(nèi)注入肘靜脈，計(jì)時(shí)從熒光素鈉推注完畢開始，選擇一眼為主照相眼，連續(xù)后極部拍照半分鐘，后交替雙眼拍攝，視網(wǎng)膜靜脈充盈完全1min后改為間斷及全網(wǎng)膜拍照，至造影后期>10min。244例患者均完成全程造影，未見明顯過(guò)敏反應(yīng)。

1.3 DR診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)和熒光血管造影分期，所有圖片的讀片和DR分期分別由本科兩位高級(jí)職稱眼底病醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 患者應(yīng)用FFA和FP結(jié)果比較 見表1。

表1 兩種檢查方法比較（n）

2.2 FFA和FP診斷DR的差異分析 在FP中未診斷DR的134眼中，經(jīng)FFA診斷為DR有52眼，其中NDRⅠ期33眼，NDRⅡ期16 眼，NDR Ⅲ期3眼；FP診斷為NDRⅠ期的116眼和NDRⅡ期的72眼中共10眼經(jīng)FFA被修正為NDR Ⅲ期；FP診斷為NDRⅢ期的78眼中經(jīng)FFA被修正為增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）Ⅳ期有8眼；FP將2眼NDR Ⅲ期誤判為PDR Ⅳ期，經(jīng)FFA予以修正；診斷為PDR V期的44眼，二者檢查相符。有72眼經(jīng)FFA后修改診斷及DR臨床分期重新調(diào)整，占所有納入488 眼的14.75%。

3 討論

臨床上DR的檢查方法主要有：直接或間接眼底鏡檢查、FP及FFA等。有些學(xué)者認(rèn)為在發(fā)現(xiàn)DR方面，眼底照相與FFA檢測(cè)同樣敏感、有效，眼底鏡檢查略差；而一些學(xué)者則認(rèn)為FFA檢測(cè)更為敏感、準(zhǔn)確［3］。自1991年ETDRS應(yīng)用FP對(duì)DR進(jìn)行分期以后，采用FP作為DR臨床分期和觀察監(jiān)控的方法被廣泛使用。臨床上發(fā)現(xiàn)，與FP比較，F(xiàn)FA可以更加清晰地顯像出視網(wǎng)膜微血管的循環(huán)狀態(tài)，及早顯像出視網(wǎng)膜微血管閉塞、無(wú)灌注區(qū)和新生血管，成為診斷DR病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)［4］；FFA對(duì)DR分期正確，可指導(dǎo)高危人群及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝治療，避免DR患者的視力發(fā)生不可逆的嚴(yán)重喪失。

FFA用眼底攝影機(jī)連續(xù)拍攝熒光素鈉在眼底血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，可更早的發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、閉塞、異常吻合、瘤樣膨出及熒光素滲漏等微血管病變［5］，而FP很難發(fā)現(xiàn)上述病變。本資料中，對(duì)244例糖尿病患者的檢查結(jié)果顯示，F(xiàn)FA對(duì)DR的診斷率83.20%，顯著高于FP對(duì)DR的診斷率72.54%，表明FFA比FP具有更高的DR早期診斷價(jià)值。

FFA和FP對(duì)DR分期診斷存在顯著差異，原因分析如下：（1）FFA從FP未診斷DR的134眼中篩查出52眼有DR，表明FFA在診斷微動(dòng)脈瘤、局部小片狀視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、無(wú)灌注區(qū)方面較彩色FP準(zhǔn)確性高；FFA能準(zhǔn)確區(qū)分“微動(dòng)脈瘤”和“出血點(diǎn)”；FFA對(duì)鼻側(cè)和周邊網(wǎng)膜拍攝范圍更大，更易發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜周邊部病變；FFA可提高早期DR的診斷率，F(xiàn)P對(duì)DR的診斷和分期可能輕判。（2）FFA將FP診斷為NDRⅢ期的8眼修正為PDRⅣ期及FFA將FP診斷為PDRⅣ期的2眼修正為NDRⅢ期，表明FFA較FP在診斷初發(fā)新生血管方面，在鑒別新生血管和異常迂曲、擴(kuò)張的血管及異常吻合支方面，較FP準(zhǔn)確性高；對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常和初發(fā)新生血管不易漏診。（3）診斷為PDRV期的44眼，二者檢查相符，表明在診斷增殖期DR方面二者無(wú)明顯差異。本資料中兩種檢查方法分別由一位醫(yī)師負(fù)責(zé)，盡量減少兩種方法互相干擾產(chǎn)生的偏倚。

以黃斑區(qū)為中心的45°單視野免散瞳FP與FFA比較，具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)適用、無(wú)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，其能較為客觀反映DR的病變程度，是FFA檢查禁忌癥患者診斷DR的唯一選擇，如熒光素過(guò)敏、腎功能衰竭患者等。高麗琴等［6］研究認(rèn)為FP和FFA在判斷DR臨床分期時(shí)一致性較好。故免散瞳FP亦作為社區(qū)篩查DR的主要手段之一，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但在本資料中FFA對(duì)早期DR診斷靈敏度顯著高于FP，故認(rèn)為糖尿病患者在使用FP篩查及隨訪DR時(shí)，應(yīng)定期行FFA檢查，以便早期診斷、早期干預(yù)，盡可能保存有用的視功能。

綜上所述，F(xiàn)FA較FP能早期發(fā)現(xiàn)DR，觀察DR病情變化，為眼底激光治療時(shí)機(jī)及方案提供有價(jià)值的指導(dǎo)，為療效評(píng)估提供可靠依據(jù)，故在DR早期篩查診治中具有重要價(jià)值，值得在DR篩查中推廣應(yīng)用。

［1］ 張蕾,許維強(qiáng),譚榮強(qiáng),等.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查方式探討.國(guó)際眼科雜志,2010,10(3):482-484.

［2］ Rudmsky CJ,Tennant MT,Weis E,et al.Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy.Ophthal mology,2007,114(4):1748-1754.

［3］ Diabetes control and complications trial research group.Color photography vs fluorescein angiography in the detection of diabetic retinopathy in the diabetes control and complications trial.Arch Ophthalmol,1987,105:1344-1351.

［4］ Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Classification of diabetic retinopathy from fluorescein angiograms. ETDRS report numberll.Ophthalmology,1991,98(suppl 5):807-822.

［5］ 張仲臣,姚燕,孫卓楠.2型糖尿病患者早期眼底熒光血管造影檢查.醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,35(4):354.

［6］ 高麗琴,張風(fēng),周海英,等.眼底彩色照像與熒光素眼底血管造影對(duì)判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期的一致性研究.中華眼科雜志,2008,44(1):12-16.

Objective To evaluate the fundus fluorescein angiography（FFA）in diabetic retinopathy early screening and diagnosis. Methods From December 2011 to October 2016 in our hospital Ophthalmology Department 244 Cases（488 eyes）diabetic patients were diagnosed and underwent nonmydriatic digital fundus photography and FFA，for clinical stage of diabetic retinopathy based on the results to guide treatment. Results 354 eyes’ digital fundus photography found that retinopathy lesions rate was 72.54%，Ⅰof 116 eyes，Ⅱof 72 eyes，Ⅲ of 78 eyes，Ⅳof 44 eyes，Ⅴof 44 patients.There are 406 retinopathy eyes were diagnosed by fl uorescence fundus angiography inspection with the lesion rate was 83.20%，Ⅰof 145 eyes，Ⅱof 82 eyes，Ⅲof 85 eyes，Ⅳof 50 eyes，Ⅴof 44 eyes. Fundus fl uorescein angiography higher diagnostic accuracy of two diagnostic methods was statistically signif i cant difference（P<0.05）. Conclusion The diagnosis of fundus fl uorescein angiography in diabetic retinopathy has a higher detection rate，and can be judged the course of DR earlier and more accurately. It can guide the early treatment of patients and therapeutic evaluation of an important means.

Diabetic retinopathy Fundus fl uorescein angiography Fundus photography Early diagnosis

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃（一般）項(xiàng)目（2012A053）

310000 杭州市中醫(yī)院眼科

*通信作者

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。