宋 嘉 胡旭鋼 嚴(yán) 杰 吳麗君 王 劍 陳清勇

血清肌紅蛋白監(jiān)測(cè)在呼吸衰竭中的意義

宋 嘉 胡旭鋼 嚴(yán) 杰 吳麗君 王 劍 陳清勇*

目的 探討血清肌紅蛋白水平的變化在呼吸衰竭患者中的臨床意義。方法 回顧性收集84例住院呼吸衰竭患者資料，根據(jù)患者治療后轉(zhuǎn)歸情況分為好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組，分別比較兩組患者治療前后肌紅蛋白、肌鈣蛋白及pH值、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、乳酸水平、HCO3-、剩余堿等臨床指標(biāo)改變；根據(jù)肌紅蛋白變異率10% 作為界點(diǎn)將患者分為清除組（<10%）和未清除組（≥10%），同時(shí)比較兩組患者的預(yù)后區(qū)別。結(jié)果 好轉(zhuǎn)組治療后血清肌紅蛋白水平明顯下降（P=0.000），氧合指數(shù)升至正常水平（P=0.000）。進(jìn)展組治療后肌紅蛋白水平明顯升高（P=0.000），氧分壓（P=0.007）及氧合指數(shù)（P=0.000）呈明顯下降趨勢(shì)。兩組間的肌紅蛋白變異率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肌紅蛋白變異率與氧合指數(shù)變異率之間存在明顯的正相關(guān)（r=0.568，P=0.000）；在進(jìn)展組中，隨著氧合指數(shù)的下降，肌紅蛋白水平顯著升高（r=0.643，P=0.000）。清除組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于未清除組（P=0.000）。結(jié)論 血清肌紅蛋白可作為呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷的臨床指標(biāo)。

肌紅蛋白 呼吸衰竭 預(yù)后

呼吸衰竭是常見(jiàn)的危重癥之一，是由于各種原因所引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙。臨床上多存在多器官功能障礙或多器官功能衰竭，預(yù)后較差。因此尋找預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸的有效臨床指標(biāo)有利于評(píng)估機(jī)體狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度以及治療效果。肌紅蛋白（Myoglobin，MYO）存在于骨骼肌及心肌中，目前已被證實(shí)在心肌梗塞的早期、橫紋肌溶解癥、骨骼肌損傷中升高。但其水平與呼吸衰竭之間關(guān)系的報(bào)道較少見(jiàn)。本文通過(guò)回顧性收集分析84例呼吸衰竭患者血清肌紅蛋白的水平變化以探討其在判斷呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2016年4月至2017年2月本科收治住院的呼吸衰竭患者資料，共84例，其中男52例，女32例，年齡50~91 歲，平均年齡（65.4±8.8）歲。所有病例均按《內(nèi)科學(xué)》［1］中關(guān)于“呼吸衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并排除急性心肌梗死及胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律、心肌炎、心包炎、慢性腎功能不全、橫紋肌溶解等疾病。本資料中84例病例包括慢性阻塞性肺病36例，惡性腫瘤19例，間質(zhì)性肺炎13例，肺炎12例，哮喘4例。

1.2 肌鈣蛋白、肌紅蛋白、血?dú)夥治鰴z測(cè) 所有患者均于入院即刻及治療后采集血標(biāo)本測(cè)定肌鈣蛋白、肌紅蛋白、血?dú)夥治?。肌鈣蛋白、肌紅蛋白采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，儀器選用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的免疫化學(xué)發(fā)光分析儀。動(dòng)脈血?dú)夥治霾捎秒姌O法進(jìn)行測(cè)定，儀器選用美國(guó)諾瓦公司所生產(chǎn)的血?dú)馍治鰞x。血清肌紅蛋白變異率 =［（治療后肌紅蛋白 - 治療前肌紅蛋白）/ 治療前肌紅蛋白）］× 100%，氧合指數(shù)變異率 =［（治療后氧合指數(shù) - 治療氧合指數(shù)）/ 治療前氧合指數(shù)）］×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。通過(guò)ROC曲線分析，確定治療前后肌紅蛋白變異率10%作為臨界點(diǎn)，將呼吸衰竭患者分為清除組（變異率<10%）和未清除組（變異率≥10%）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較 根據(jù)患者治療后轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分組，將84例呼吸衰竭患者分為好轉(zhuǎn)組（n=46）及進(jìn)展組（n=38）。分別比較兩組患者治療前后肌紅蛋白、肌鈣蛋白及pH值、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)、乳酸水平、HCO3-、剩余堿等臨床指標(biāo)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 好轉(zhuǎn)組和進(jìn)展組治療前后肌紅蛋白、肌鈣蛋白及血?dú)饨Y(jié)果的改變（x±s）

2.2 肌紅蛋白變異率與缺氧的相關(guān)性分析 缺氧是呼吸衰竭的主要病理生理學(xué)改變，本研究亦顯示經(jīng)有效治療后患者的氧合指數(shù)可恢復(fù)正常，而在進(jìn)展組患者中，因各種原因?qū)е轮委熓『蠡颊叩难鹾现笖?shù)呈明顯的下降趨勢(shì)，仍表現(xiàn)為重度缺氧狀態(tài)。作者分析了在呼吸衰竭患者治療前后血清肌紅蛋白變異率與氧合指數(shù)變異率的相關(guān)性。結(jié)果顯示，患者中肌紅蛋白變異率與氧合指數(shù)變異率之間存在明顯的正相關(guān)（r=0.568，P=0.000）；進(jìn)一步的分層分析顯示，在好轉(zhuǎn)組患者中，兩者變異率無(wú)明顯相關(guān)性（r=-0.278，P=0.062），而在進(jìn)展組患者中，隨著患者氧合指數(shù)的下降，患者的肌紅蛋白水平顯著升高（r=0.643，P=0.000）。上述結(jié)果表明，對(duì)于呼吸衰竭的患者，尤其是預(yù)后不良的患者，監(jiān)測(cè)呼吸衰竭患者的血清肌紅蛋白水平變化，可以反映患者機(jī)體的缺氧程度，從而指導(dǎo)臨床治療策略的調(diào)整。

2.3 肌紅蛋白變異率在呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的作用 根據(jù)治療前后肌紅蛋白變異率水平，將患者分為清除組（變異率<10%）和未清除組（變異率≥10%）。比較兩組患者的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，肌紅蛋白清除組的預(yù)后明顯優(yōu)于未清除組（P=0.000，見(jiàn)表2）。上述結(jié)果提示肌紅蛋白變異率可以作為呼吸衰竭患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一。

表2 肌紅蛋白變異率水平與患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)

3 討論

肌紅蛋白主要在骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中表達(dá)，其含有血紅素，與血紅蛋白同源。肌紅蛋白作為攜氧珠蛋白中的一種［2］，其主要功能是通過(guò)可逆性地與氧結(jié)合和釋放，促進(jìn)氧從細(xì)胞質(zhì)彌散至線粒體，為肌肉組織儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)氧［3］。當(dāng)心臟功能受到破壞時(shí)釋放入血，造成血液中的含量升高，與心功能的損傷程度呈正相關(guān)。在臨床上廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征的診斷、溶栓再灌注的療效評(píng)估、心肌損傷程度的判斷等。

呼吸衰竭是由缺氧導(dǎo)致的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在低氧情況下，體內(nèi)自由基失衡，脂質(zhì)過(guò)氧化水平增強(qiáng)，造成細(xì)胞損傷，心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞膜通透性升高，肌原纖維崩解，最終血清肌紅蛋白水平升高。Vogt M等［4］報(bào)道在持續(xù)缺氧情況下，低氧生理性適應(yīng)機(jī)制在其中參與，即機(jī)體為適應(yīng)低氧狀態(tài)，骨骼肌中的HIF-1α mRNA表達(dá)量明顯增加，調(diào)控糖酵解酶、 其他酶類、肌紅蛋白等諸多參與氧代謝的下游靶基因轉(zhuǎn)錄，代償性升高血清肌紅蛋白水平，向線粒體供氧，改善組織氧彌散率，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，以保持機(jī)體內(nèi)的氧平衡狀態(tài)。本資料中呼吸衰竭進(jìn)展組患者治療后氧分壓、氧合指數(shù)下降，肌紅蛋白上升（P=0.000），好轉(zhuǎn)組中，患者得到有效治療后，氧分壓、氧合指數(shù)上升同時(shí)，肌紅蛋白水平下降（P=0.000），進(jìn)一步分析顯示，呼吸衰竭患者肌紅蛋白變異率與氧合指數(shù)變異率之間存在明顯正相關(guān)（r=0.568，P=0.000），提示肌紅蛋白水平變化可反應(yīng)機(jī)體缺氧程度，改善缺氧狀態(tài)，可顯著降低血清肌紅蛋白水平，與Wittenberg B A等［5］的報(bào)道相符。

骨骼肌細(xì)胞的損傷是血清肌紅蛋白升高又一重要因素。呼吸衰竭患者呼吸肌常因長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的收縮造成疲勞。作者發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組相比好轉(zhuǎn)組，治療后肌紅蛋白變異率存在明顯差異（P<0.05）。臨床上進(jìn)展組也多存在更持久的高呼吸頻率，肌肉因此部分或完全缺血造成不可逆的損傷。肌細(xì)胞膜受損后，鈣、鈉離子內(nèi)流增加，繼發(fā)細(xì)胞功能失調(diào)，造成細(xì)胞膜降解，加劇細(xì)胞死亡，肌紅蛋白水平升高。

此外，呼吸衰竭的患者常合并感染，腎功能不全，糖、脂代謝異常等情況。Levey AS等［6］報(bào)道血清肌紅蛋白水平受到腎功能影響，并且其升高程度與腎功能損傷程度呈正相關(guān)。而在膿毒癥患者中，肌紅蛋白的水平與其嚴(yán)重程度相關(guān)，并可作為判斷預(yù)后指標(biāo)。如患者合并糖尿病的糖基化終末產(chǎn)物、蛋白質(zhì)代謝異常及尿毒癥毒素所致的周?chē)约〔『图〖?xì)胞凋亡等也可導(dǎo)致肌紅蛋白升高［7］。在臨床上這些合并癥的治療也影響患者預(yù)后。通過(guò)對(duì)比統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肌紅蛋白變異率水平<10%的呼吸衰竭患者有更好的預(yù)后（P=0.000），在清除組中，經(jīng)過(guò)綜合有效治療，患者缺氧狀態(tài)得到改善，心、肺、腎等臟器功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳，而未清除組正好相反，肌紅蛋白的產(chǎn)生增加，排泄減少，變異率增大，預(yù)后差。因此，肌紅蛋白水平變異率也間接反應(yīng)患者整體情況，與預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，血清肌紅蛋白可作為呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷的臨床指標(biāo)。

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［5］ Wittenberg Beatrice A.Both hypoxia and work are required to enhance expression of myoglobin in skeletal muscle.Focus on "Hypoxia reprograms calcium signaling and regulates myoglobin expression".Am J Physiol Cell Physiol,2009,296(3):C390-392.

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Objective To discuss the clinical signif i cance of serum myoglobin in patients with respiratory failure. Methods Retrospective analysis of 84 clinical cases of respiratory failure were carried out. According to the outcomes，patients were divided into the improved group and the progressed group. Their myoglobin，cardiac troponin I，pH value，blood lactic acid level，PaO2，PaCO2，oxygen synthetic index（PaO2/FiO2），HCO3- and base excess were detected before and after treatment. According to the myoglobin variance rate of 10% as the boundary point，all patients were then divided into the eliminated（<10%）group and the residual（≥10%）group. The outcomes of the two groups were analyzed to show the prognosis value of myoglobin variance. Results Myoglobin（P=0.000）and oxygen synthetic index（P=0.000）had difference after treatment in the improved group，while myoglobin（P=0.000），PaO2（P=0.007），oxygen synthetic index（P=0.000）got worse in the progressed group. The myoglobin variance rate showed signif i cant difference between the groups（P<0.05）. The variance ratio of myoglobin and oxygen synthetic index was a positive correlation（r=0.568，P=0.000）. Especially in the progressed group，with the decline of oxygen synthetic index and myoglobin levels signif i cantly increased（r=0.643，P=0.000）. Besides，prognosis of the eliminated group were signif i cantly superior to the residual group（P=0.000）. Conclusion In patients with respiratory failure，myoglobin can be used as an indicator to predict their prognosis.

Myoglobin Respiratory failure Prognosis

310000杭州 中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院

*通信作者