馬 景 金 央 何嘉琳 孫津津 沈 丹 陳 赟

先兆流產(chǎn)住院患者心理調(diào)查及危險因素分析

馬 景 金 央 何嘉琳 孫津津 沈 丹 陳 赟

目的 調(diào)查先兆流產(chǎn)住院患者的心理狀態(tài)，并探討引起心理性亞健康狀態(tài)相關(guān)危險因素。方法 選用癥狀自評量表（SCL-90）對2013年3月至2015年12月住院的先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行心理訪談，評估心理狀態(tài)。根據(jù)SCL-90調(diào)查結(jié)果，對總癥狀指數(shù)（GSI）>160患者定義為心理性亞健康狀態(tài)，分別對GSI>160及各單項因子分>2分患者采用Logistic回歸分析相關(guān)危險因素。結(jié)果 共有450例先兆流產(chǎn)住院患者參與調(diào)查，有效調(diào)查403例。被調(diào)查者GSI、軀體化因子、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性因子均高于全國常模，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SCL-90量表中GSI與流產(chǎn)、不孕史、陰道出血存在顯著相關(guān)性（P<0.05）；軀體化因子與流產(chǎn)史、不孕史、陰道出血、腹痛存在顯著相關(guān)性（P<0.05）；抑郁、焦慮、恐怖因子均與流產(chǎn)史、不孕史存在顯著相關(guān)性（P<0.05）；精神病性因子與流產(chǎn)史、不孕史、腹痛、月經(jīng)失調(diào)存在顯著相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論 先兆流產(chǎn)住院患者存在一定程度心理性亞健康狀態(tài)，且陰道出血、不孕史、流產(chǎn)史是主要危險因素，需要加強(qiáng)此類人群的心理健康教育。

先兆流產(chǎn) SCL-90量表 心理狀態(tài)

妊娠期婦女由于生理變化、社會角色轉(zhuǎn)變等因素影響，心理狀態(tài)產(chǎn)生巨大變化。越來越多的證據(jù)表明，妊娠期婦女焦慮、抑郁、驚恐等心理性亞健康狀態(tài)可能通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感神經(jīng)-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)影響神經(jīng)生理、內(nèi)分泌、免疫、代謝等變化，不但增加妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒生長受限等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率［1］，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局［2-3］，升高產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率［4］，甚至?xí)绊懽哟榫w、行為、學(xué)習(xí)和記憶等多個方面。Yingchun Zeng等［5］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國妊娠晚期產(chǎn)前抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)28.5%。事實上，先兆流產(chǎn)尤其是住院患者焦慮、抑郁發(fā)病率可能更高，但目前對這一特殊群體尚缺乏調(diào)查研究。本課題組于2013年3月至2015年12月對杭州市中醫(yī)院住院的先兆流產(chǎn)患者采用癥狀自評量表（SCL-90）進(jìn)行訪談式調(diào)查，旨在篩查早期先兆流產(chǎn)住院患者心理狀態(tài)，并嘗試找出其相關(guān)危險因素，為提供更好的孕產(chǎn)期保健提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥25歲，具有正常的溝通能力，無智力遲鈍。（2）符合早期先兆流產(chǎn)診斷。（3）自愿參與本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先前診斷排除精神疾病之外的抑郁癥。（2）任何直系親屬有精神障礙。（3）依賴抗精神病藥，抗抑郁藥或抗焦慮藥等。（4）不詳細(xì)或不可靠的調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 由臨床醫(yī)師向患者發(fā)放知情同意書、基本人口學(xué)資料、SCL-90量表。調(diào)查前由臨床醫(yī)師向患者進(jìn)行SCL-90測試問題相關(guān)說明，并指導(dǎo)患者在30min內(nèi)根據(jù)近1周心理狀態(tài)完成SCL-90問題測試，并由臨床醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用方差分析和χ2檢驗對一般人口學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。與全國常模比較使用t檢驗，對于SCL-90量表中GSI>160病例采用Logistic多重比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本調(diào)查收回調(diào)查問卷450份，去除47份缺失數(shù)據(jù)的無效調(diào)查問卷，最終有效調(diào)查問卷403份，有效率90%。403例早期先兆流產(chǎn)患者平均年齡30.19歲（22~42歲）；低收入105例（26.05%）、中等收入113例（28.04%），高收入185例（45.91%）；吸煙2例（0.50%）。病史分析：婦科手術(shù)史286例（70.97%）；獨生女150例（37.22%）；無流產(chǎn)史81例（20.10%）、流產(chǎn)1次200例（49.63%）、流產(chǎn)2次70例（17.37%）、流產(chǎn)3次26例（6.45%）、流產(chǎn)>3次26例（6.45%）；不孕病史52例（12.90%）；子宮腺肌癥5例（1.24%）；子宮肌瘤病史21例（5.21%）；多囊卵巢綜合癥9例（2.23%）；子宮頸炎癥27例（6.70%）；子宮內(nèi)膜異位癥13例（3.23%）；月經(jīng)失調(diào)73例（18.11%）；試管嬰兒13例（3.23%）、人工授精53例（13.15%）；陰道出血癥狀233例（57.82%）、腹痛癥狀106例（26.30%）、腰酸癥狀107例（26.55%）。2.2 SCL-90量表調(diào)查結(jié)果及與全國常模比較 SCL-90量表中GSI>160定義為心理性亞健康狀態(tài)，403例患者中GSI>160檢出率26.30%，先兆流產(chǎn)住院患者SCL-90量表調(diào)查結(jié)果與全國常模比較，GSI、單因子（軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性）均高于全國常模，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），強(qiáng)迫因子、敵對因子與常模相比無明顯差異（P>0.05）；人際關(guān)系、偏執(zhí)均低于全國常模，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 先兆流產(chǎn)住院患者SCL-90量表評分與全國常模比較［分，（x±s）］

2.3 先兆流產(chǎn)住院患者SCL-90量表中GSI及單項因子相關(guān)危險因素Logistic回歸分析 SCL-90量表中GSI>160，單項因子均分>2分即為陽性因子，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SCL-90量表中GSI與流產(chǎn)、不孕史、陰道出血存在顯著相關(guān)性（P<0.05）；軀體化因子與流產(chǎn)史、不孕史、陰道出血、腹痛存在顯著相關(guān)性（P<0.05）；抑郁、焦慮、恐怖因子均與流產(chǎn)史、不孕史存在顯著相關(guān)性（P<0.005）；精神病性與流產(chǎn)史、不孕史、腹痛、月經(jīng)失調(diào)存在顯著相關(guān)性（P<0.005）。

3 討論

越來越多的證據(jù)表明，妊娠期孕婦焦慮、抑郁、恐懼等異常心理狀態(tài)對妊娠結(jié)局、子代健康等均產(chǎn)生不良影響。在正常孕婦群體中抑郁癥的發(fā)病率國外為6.5%~12.9%［6］，國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，晚孕期間抑郁癥發(fā)病率為28.5%。基于如此高的患病率和嚴(yán)重的危害，美國、新西蘭、澳大利亞紛紛建議對孕產(chǎn)婦進(jìn)行心理篩查、識別風(fēng)險因素，從而進(jìn)行對應(yīng)治療［7］。近年來，國內(nèi)“保胎熱”愈演愈烈，不但表現(xiàn)在婦產(chǎn)科醫(yī)生摒棄“優(yōu)勝劣汰、順其自然”的妊娠理念，選擇中西醫(yī)積極治療，而且表現(xiàn)在越來越多的患者選擇費用更高、耗時更多的住院治療方案，以致于“保胎病房”越來越多。這是否和患者心理狀態(tài)變化有關(guān)，目前國內(nèi)僅有妊娠晚期孕婦心理調(diào)查結(jié)果，尚缺乏早期妊娠，尤其是先兆流產(chǎn)住院患者的心理研究。

本研究所采用的SCL-90量表［7］是目前國內(nèi)外廣泛使用的精神障礙和心理疾病篩選量表，通過與人際關(guān)系、生活習(xí)慣、飲食睡眠、情感等相關(guān)的90個項目調(diào)查，檢測心理性亞健康人群，并對其嚴(yán)重程度做出定量判斷。SCL-90量表評價指標(biāo)包括總癥狀指數(shù)（GSI）、陽性項目數(shù)（PSDI）、陽性癥狀痛苦水平（PST），作者選擇GSI這一較為可靠的指標(biāo)作為主要觀察指標(biāo)。作者觀察的病例并非是遭遇車禍、家庭成員去世等強(qiáng)烈的意外心理應(yīng)激患者，因此SCL-90量表調(diào)查結(jié)果中GSI總分及單因子（軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性）雖高于全國常模，但僅為心理性亞健康狀態(tài)而未達(dá)到抑郁癥、精神病等嚴(yán)重疾病程度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GSI檢出率為26.3%，與Yingchun Zeng等［5］晚期妊娠心理障礙調(diào)查結(jié)果接近，表明先兆流產(chǎn)患者在妊娠早期即存在心理性亞健康問題，值得我們關(guān)注。中國傳統(tǒng)的生育理念導(dǎo)致中國婦女及家庭對于子嗣的渴望程度遠(yuǎn)高于其他國家，因此“懷孕”這一過程在給孕婦及家庭帶來喜悅的同時，也帶來較大精神壓力。通過Logistic回歸分析，作者發(fā)現(xiàn)，既往史中流產(chǎn)史、不孕史、月經(jīng)失調(diào)史，以及臨床癥狀中陰道流血、腹痛與先兆流產(chǎn)住院患者心理性亞健康狀態(tài)存在較密切聯(lián)系。多年不孕史或者流產(chǎn)史導(dǎo)致患者在妊娠初期就承受了巨大的心理壓力，加上其孕期知識多數(shù)來源于網(wǎng)絡(luò)或他人經(jīng)驗等非正規(guī)渠道，若出現(xiàn)陰道出血、腹痛等臨床癥狀，除惡心、嘔吐、腰背酸痛等正常妊娠反應(yīng)外，常表現(xiàn)抑郁、沮喪、哭泣、煩躁易怒、失眠、食欲下降等一系列精神癥狀［8］。按照疾病的特征及需要的醫(yī)療措施，先兆流產(chǎn)本應(yīng)屬于門診治療范疇，但由于我國先兆流產(chǎn)患者中心理性亞健康狀態(tài)問題較為突出，直接導(dǎo)致其期望通過住院獲得“保護(hù)”—通過反復(fù)檢測血HCG、雌二醇、胎兒超聲檢測等了解胚胎發(fā)育，借助醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識和指導(dǎo)從而降低心理壓力。

通過本研究結(jié)果，作者認(rèn)為先兆流產(chǎn)患者心理性亞健康狀態(tài)不但可能增加住院費用，延長住院時間，而且對于患者本人及家庭成員心理造成重大壓力。生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的主旋律，因此，在臨床中提倡根據(jù)患者身體-心理狀況，建立藥物-情志身心結(jié)合綜合治療方案。在應(yīng)用中西藥物保胎的同時，耐心聆聽患者病情闡述，詳細(xì)向患者解釋妊娠過程、病情變化及發(fā)展，采用中醫(yī)特有的情志療法（勸慰開導(dǎo)法、暗示轉(zhuǎn)移法、習(xí)聞習(xí)見法、情志勝法、五音療法等［9］），逐步緩解患者抑郁、焦慮、敵對等心理性亞健康狀況，以最低的費用、最少的時間，獲得最佳的妊娠結(jié)局，有助于更好的做好母嬰保健工作。

［1］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofv Preterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growth Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［2］ Wakeel F, Wisk LE, Gee R, et al. The Balance Between Stress and Personal Capital duringv Pregnancy and the Relationship with Adverse Obstetric Outcomes: Findings from the 2007 Los Angeles Mommy andBaby(LAMB)Study. Arch Womens Ment Health, 2013, 16(6): 1-30.

［3］ Coussonsread ME, Lobel M, Carey JC, et al. The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation. Brain Behav Immun, 2012, 26(4): 650-659.

［4］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofPreterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growthv Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［5］ Yingchun Zeng, Ying Cui, Jie Li. Prevalence and predictors of antenatal depressive symptoms among Chinese women in their third trimester: a cross-sectional survey. BMC Psychiatry, 2015, 15(1): 66.

［6］ Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol, 2005, 106(5 Pt 1): 1071-1083.

［7］ 陳樹林, 李凌江. SCL-90信度效度檢驗和常模的再比較. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2003, 29(5): 323-327.

［8］ Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci, 2011, 13(1): 89-100.

［9］ 馬景, 張弛, 繆晨韻. 臟象五志論在養(yǎng)胎中的應(yīng)用. 江蘇中醫(yī)藥, 2016, 48(6): 9-10.

Objective To evaluate the psychological status of hospitalized patients with early threatened abortion and to explore the related risk factors. Methods The SCL-90 was used to interview the patients with early threatened abortion who were hospitalized from March 2013 to December 2015 in Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital. The mental state was evaluated. According to the results of the survey，global severity index（GSI）> 160 patients were def i ned as psychological disorders，the GSI>160 and the factor scores> 2 logistic regression analysis of the relevant risk factors. Results A total of 450 hospitalized patients with early threatened abortion were involved in the investigation and 403 cases were investigated. GSI and single factor（somatization，depression，anxiety，phobic anxiety and psychotics）were higher than those of the national norm（P<0.05）. There were signif i cant correlations between GSI and miscarriage，infertility，and vaginal bleeding（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed signif i cant correlation between somatization symptoms and history of abortion，infertility，vaginal bleeding and abdominal pain（P<0.05）. Depression and anxiety were significantly associated with history of abortion and infertility（P<0.05）. There was significant correlation between psychosis and history of abortion，infertility，abdominal pain and menstrual disorders（P<0.05）. Conclusion The patients with early threatened abortion have a certain degree of psychological disorder. The history of vaginal bleeding，infertility and history of abortion is the main risk factor，and it is necessary to strengthen the mental health education of such people.

Early threatened abortion SCL-90 Psychological sStatus

浙江省中醫(yī)藥管理局基金項目（2013ZB092）

201203 上海中醫(yī)藥大學(xué)［馬景（在職博士）］

310007 杭州市中醫(yī)院（馬景 金央 何嘉琳 孫津津沈丹 陳赟）