張 亮

急性胰腺炎并發(fā)全身炎癥綜合征的危險因素分析及臨床干預(yù)

張 亮

目的 分析急性胰腺炎（AP）并發(fā)全身炎癥綜合征（SIRS）的危險因素，探討臨床干預(yù)措施。方法 回顧性分析2014年2月至2016年3月134例急性胰腺炎患者的臨床資料，觀察人口統(tǒng)計學資料、生化指標、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與SIRS的相關(guān)性，采用單因素檢驗和非條件多因素Logistic回歸分析AP并SIRS的危險因素。結(jié)果 134例AP患者中，并發(fā)SIRS 61例，發(fā)生率為45.52%。AP患者并發(fā)SIRS與AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數(shù)、血脂（TG）、APACHEⅡ、BMI等具有顯著相關(guān)性（P<0.05）。呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素。結(jié)論 呼吸頻率快、血脂水平高及APACHEⅡ評分高、BMI值高是AP合并SIRS的獨立危險因素，臨床應(yīng)針對這些危險因素提前干預(yù)預(yù)防SIRS。

急性胰腺炎 全身炎癥綜合征 危險因素 臨床干預(yù)

急性胰腺炎（AP）是指多種病因?qū)е碌囊让讣せ钜鹨认俳M織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部持續(xù)、劇烈疼痛，AP致死率高達5%~10%，因此確診后須盡快進行正確的臨床干預(yù)［1］。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是AP最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計急性重癥胰腺炎（SAP）患者SIRS的發(fā)生率接近100%［2］，而SIRS導(dǎo)致的多器官衰竭綜合征（MODS）占SAP死亡病例>50%。本文探討AP導(dǎo)致SIRS的危險因素，以期為AP患者早期針對性臨床干預(yù)提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2016年3月本院急性胰腺炎患者134例。男82例，女52例；平均年齡（53.14±15.09）歲。并發(fā)SIRS 61例，發(fā)生率45.52%；其中激發(fā)MODS15例，死亡7例，病死率5.22%；病因膽源性胰腺炎92例（68.66%）、酒精性胰腺炎24例（17.91%）、高血脂癥性胰腺炎18例（13.43%）；病情嚴重程度中輕度69例（51.49%），重度65例（48.51%）。AP診斷標準參考《2014中國急性胰腺炎診治指南》［3］，符合以下3項中的2項：（1）急性、突發(fā)的持續(xù)、劇烈上腹部疼痛。（2）血清脂肪酶和（或）淀粉酶活性降低至正常上限值>3倍。（3）CT、MRI、腹部超聲顯示影像學改變。SIRS診斷參照美國胸科醫(yī)師學會和危急醫(yī)學會聯(lián)席會議診斷標準，具備以下4項臨床表現(xiàn)中≥2項：（1）體溫>38℃或<36℃。（2）心率>90次/min。（3）呼吸頻率>20次/min。（4）白細胞計數(shù)>12×109個/L或<4×109個/L。

1.2 方法 根據(jù)AP患者是否發(fā)生SIRS分為兩組，SIRS組61例和非SIRS組73例。收集患者入院24h內(nèi)的資料：包括人口統(tǒng)計學資料、生化指標、急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），分析性別構(gòu)成、年齡、AP病因、AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數(shù)、血清脂肪酶水平、血清淀粉酶水平、血脂（TG）、APACHEⅡ、BMI等13個統(tǒng)計變量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。多因素分析非條件Logistic回歸分析，進行二元非線性條件Logistic回歸檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AP合并SIRS單因素分析 AP患者并發(fā)SIRS與AP嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數(shù)、TG、APACHEⅡ、BMI等具有顯著相關(guān)性（P<0.05）；與性別、年齡、病因、血清脂肪酶水平、血清淀粉酶水平無相關(guān)性（P>0.05）。見表1。

2.2 AP合并SIRS獨立危險因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素，見表2。

表2 AP合并SIRS獨立危險因素分析

3 討論

SIRS是AP最常見的急性致命性并發(fā)癥，從AP發(fā)展到SIRS直至MODS是一個連續(xù)的病理過程，一旦診斷為MODS其病情嚴重，治療難度大，預(yù)后差，病死率極高［4-5］。本資料中134例AP患者并發(fā)SIRS 61例，發(fā)生率45.52%。對其危險因素進行分析，結(jié)果表明SAP患者中SIRS的發(fā)生率65.57%，而MAP患者僅34.43%，隨著AP患者病情的加重并發(fā)SIRS的概率明顯增加。白細胞是炎癥反應(yīng)嚴重程度的最直接指標，與炎癥反應(yīng)的強度呈正相關(guān)，并發(fā)SIRS的患者入院時血漿白細胞水平顯著高于非SIRS的AP患者。

本資料結(jié)果表明隨著體溫、心率、呼吸頻率升高，并發(fā)SIRS的風險也相應(yīng)增大。在AP發(fā)病的早期機體就存在炎性細胞因子過度釋放的現(xiàn)象，而SIRS是疾病發(fā)展至危重階段的病理過程，是機體自身過度免疫應(yīng)答，通過釋放大量的氧自由基、蛋白水解酶等導(dǎo)致的炎癥病理損傷，引發(fā)肺血管收縮、造成死腔樣通氣，肺功能彌散性功能障礙，會引發(fā)進行性低氧血癥，從而使呼吸頻率代償性加快［6］。另外舒血管物質(zhì)和縮血管物質(zhì)平衡被打破，原短路血管大量開放、微循環(huán)又發(fā)生閉塞，血流動力學呈現(xiàn)高排低阻特點，后者可表現(xiàn)為心率加快［7］。由此可見，隨著AP患者病情加重，其呼吸頻率、心率也相應(yīng)加快，反之亦然，與本資料結(jié)果相符。

隨著血脂及BMI的升高，AP患者并發(fā)SIRS的概率也明顯升高。近年來高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計>50%的AP患者存在著不同程度的高脂血癥［8］。據(jù)報道，當血三酰甘油>3.4mmol/ L，同時空腹血清呈乳狀時，即可誘發(fā)急性胰腺炎［9］，且隨著血漿TG水平的上升，高脂血癥患者發(fā)生AP的風險也相應(yīng)上升［10］，這與本資料結(jié)論一致。高脂血癥誘發(fā)AP患者并發(fā)SIRS的機制主要為：（1）高血脂誘發(fā)的動脈粥樣硬化致使血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致胰腺缺血性損傷。（2）高血脂一方面導(dǎo)致血液粘稠度增加，另一方面其在胰腺毛細血管產(chǎn)生大量水解產(chǎn)物，兩者共同導(dǎo)致胰腺毛細血管栓塞，引發(fā)胰腺炎發(fā)作［11］。肥胖患者由于機體對游離脂肪酸的利用率減少，導(dǎo)致血液中游離脂肪酸積聚，使血脂水平上升，而脂肪在胰腺周圍的過度堆積，由此造成胰腺損傷，從而增加并發(fā)SIRS的概率［12］。

APACHEⅡ評分是目前臨床最廣泛的用于重癥患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估方法，其分值越高代表病情越嚴重，適用于多種疾病。Knaus等將APACHE用于數(shù)十所醫(yī)院的ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，分值越高，病死率也越高［13］。在急性胰腺炎患者中，APACHEⅡ評分>8分即可被診斷為重癥胰腺炎。本資料結(jié)果顯示AP并發(fā)SIRS的發(fā)生率隨著APACHEⅡ評分的增高而上升，再次證實APACHEⅡ評分對AP患者SIRS預(yù)測具有重要意義。

綜上所述，AP并發(fā)SIRS的發(fā)生率隨著嚴重程度分型、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞總數(shù)、TG、APACHEⅡ、BMI的增加而明顯增加，其中呼吸頻率、血脂水平及APACHEⅡ、BMI是AP合并SIRS獨立危險因素。作者認為在AP的治療中，除了糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥等基本治療外，對于存在高風險并發(fā)SIRS的患者，應(yīng)早期進行針對性的預(yù)防SIRS發(fā)生的治療，比如早期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或烏司他丁，盡早清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，從而降低SIRS的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

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Objective To analysis the risk factors of acute pancreatitis（AP）complicated with systemic inflammatory response syndrome（SIRS），and explore the clinical interventions. Methods Retrospective analysis clinical data of 134 cases of patients with acute pancreatitis from February 2014 to March 2016，the correlation between the demographic data，biochemical indexes，acute physiology and chronic health status II（APACHE）score，body mass index（BMI）to SIRS were observed，the risk factors of AP and SIRS were analysised by single factor test and multivariate Logistic regression analysis. Results There were 61 cases of SIRS among 134 cases of AP patients，the incidence of AP complicated with SIRS was 45.52%. complication.Compared with the control group，patients in the case group have more SAP presents，higher body temperature，faster heart rate and respiratory rate，higher white blood cell count，higher blood lipid（TG），higher APACHE and BMI（P<0.05）. Respiratory frequency，blood lipid level，APACHE and BMI were the independent risk factors for AP complicated with SIRS. Conclusion Faster respiratory frequency，higher blood lipid levelAPACHE and BMI were the independent risk factors for AP complicated with SIRS，clinical interventions should be targeted at these risk factors.

Acute pancreatitis Systemic inf l ammatory response syndrome Risk factors Clinical interventional

310012 浙江省立同德醫(yī)院