黃 斌 荀運(yùn)浩 劉德林 孫希希 劉 芳 孔梓祥

特殊部位原發(fā)性肝癌經(jīng)皮微波消融臨床觀察

黃 斌 荀運(yùn)浩 劉德林 孫希希 劉 芳 孔梓祥

目的 探討經(jīng)皮微波消融技術(shù)在特殊部位原發(fā)性肝癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 納入自2015年1月至2016年3月期間特殊部位（位置緊鄰大血管、膽囊或臨近重要臟器）原發(fā)性肝癌31例。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，消融氣化范圍控制在大于病灶邊緣1.0cm，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，記錄消融及全程操作時(shí)間；術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月超聲造影評(píng)估，每6個(gè)月肝臟MRI復(fù)查，詳細(xì)記錄并發(fā)癥及病灶復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后即刻超聲造影提示31個(gè)病灶完全滅活，但操作難度增大，整個(gè)手術(shù)操作周期較普通部位病灶延長平均25min。消融術(shù)后綜合癥發(fā)生率74%（23/31）：劇烈嘔吐1例；上腹隱痛11例，其中9例1個(gè)月內(nèi)消失，2例持續(xù)3個(gè)月；術(shù)后發(fā)熱22例，體溫均<39°，持續(xù)2~9d；均未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。9.6%（3/31）術(shù)后6個(gè)月發(fā)生消融灶邊緣腫瘤復(fù)發(fā)，其中2例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，余28例12個(gè)月內(nèi)均未見明顯復(fù)發(fā)。31例經(jīng)皮微波消融均未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 特殊部位原發(fā)性肝癌經(jīng)皮微波消融操作難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，消融術(shù)后綜合癥常見，但微波消融創(chuàng)傷小、療效確切，仍是不能手術(shù)切除病例的主要治療手段。

微波消融 特殊部位 原發(fā)性肝癌 超聲造影

原發(fā)性肝癌為起源于肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的癌腫，是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率位居惡性腫瘤第二位，其中90%原發(fā)性肝癌有病毒性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)。手術(shù)切除是其主要治療手段，但臨床上大部分肝癌發(fā)現(xiàn)已晚期，有手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝癌<20%［1］。近年來，在超聲引導(dǎo)下熱消融治療肝癌技術(shù)發(fā)展迅速，綜合療效確切［2］，<3cm肝癌經(jīng)微波消融治療后生存率可與外科手術(shù)相媲美［3］。但原發(fā)性肝癌由于肝硬化基礎(chǔ)的影響，肝臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，部分病灶位于膽囊或大血管旁等特殊部位，導(dǎo)致消融操作難度加大，本研究旨在探討肝臟特殊部位腫瘤經(jīng)皮微波消融的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例特殊部位原發(fā)性肝癌病例（31個(gè)病灶）來自2015年1月至2016年3月期間本院住院患者，其中男28例，女3 例，年齡29~66歲，均有乙肝肝硬化病史，影像學(xué)檢查肝臟均有不同程度縮小，其中19例伴有肝周側(cè)支循環(huán)建立，29例甲胎蛋白（AFP）增高。31個(gè)病灶均超聲可見，位置緊鄰大血管、膽囊或肝外重要臟器，病灶最大切面1.6×1.4cm~4.3×3.9cm，膽囊受壓凹陷3 例，血管受壓改變 6例，位于左側(cè)膈下緊鄰心臟4 例，突向肝包膜外4例，緊貼胃腸道 6例，靠近第一、二肝門部 8例。

1.2 方法 超聲設(shè)備采用百勝M(fèi)yLab Class-C，CA541探頭，頻率1~8MHz；消融設(shè)備為國產(chǎn)頻率2450MHz帶水循環(huán)冷卻系統(tǒng)17G微波消融電極，在全身麻醉后選擇合適體位，取16G前極1.1微波消融電極，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至腫瘤深部，消融功率設(shè)定為55~85 W，啟動(dòng)消融后至氣化范圍完全覆蓋瘤體并持續(xù)加熱120~180s。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，術(shù)后即刻、1、3、6、12個(gè)月超聲造影評(píng)估，每6個(gè)月MRI復(fù)查，詳細(xì)記錄病灶存活情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以超聲造影（或MRI）作為消融療效評(píng)估方法：（1）完全消融：病灶完全喪失活性，病灶內(nèi)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期均無造影劑增強(qiáng)信號(hào)，呈“空洞”征。（2）不完全消融：病灶部分存活，病灶內(nèi)可見部分異常增強(qiáng)信號(hào)伴隨局部“空洞”征。（3）消融失?。嚎梢姴≡钜话胍陨嫌性鰪?qiáng)信號(hào)。（4）腫瘤復(fù)發(fā)：在原消融灶“空洞”區(qū)域內(nèi)部或邊緣出現(xiàn)異常增強(qiáng)信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 31個(gè)病灶術(shù)后即刻超聲造影均提示完全滅活呈“空洞”征（圖1~3），因進(jìn)針點(diǎn)位置和進(jìn)針路徑選擇局限，操作難度明顯增大，布針及整個(gè)手術(shù)操作周期延長，較常規(guī)消融比較，平均手術(shù)周期延長25min。所有病灶消融氣化范圍均完全覆蓋腫瘤面積，術(shù)中均未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 消融術(shù)后綜合癥發(fā)生率74%（23/31），22例術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫<39°，持續(xù)時(shí)間2~9d；1例出現(xiàn)激烈嘔吐，肌肉注射胃復(fù)安10mg，30min后癥狀減輕并消失；11例術(shù)后上腹部隱痛，其中9例1個(gè)月內(nèi)痛感消失，2例位于左肝包膜下病灶自訴隱痛持續(xù)3個(gè)月，單個(gè)病例可出現(xiàn)多個(gè)癥狀。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)9.6%（3/31）病例消融灶邊緣腫瘤復(fù)發(fā)，超聲造影可見消融灶“空洞”邊緣弧形異常增強(qiáng)信號(hào)（圖4），其中2例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤均包繞消融灶邊緣生長；余28例12個(gè)月內(nèi)均未見明顯復(fù)發(fā)征象。

3 討論

圖1 腫瘤向肝門部突出突出，向門靜脈壓迫，后方鄰近下腔靜脈

圖2 消融前超聲造影（動(dòng)脈期腫瘤快速增強(qiáng)）

圖3 消融后超聲造影（腫瘤完全消融呈“空洞”征）

圖4 腫瘤復(fù)發(fā)［超聲造影（第6個(gè)月）動(dòng)脈期消融灶邊緣弧形增強(qiáng)］

近年來，超聲引導(dǎo)下熱消融治療肝癌技術(shù)迅速發(fā)展，為臨床提供了微創(chuàng)的局部治療方法，實(shí)現(xiàn)了肝臟腫瘤“原位整體滅活”的根治性療效［4］。多數(shù)研究表明［5］，射頻與微波消融對(duì)于小肝癌的療效確切，遠(yuǎn)期療效達(dá)到與手術(shù)切除相媲美，梁萍等［6］認(rèn)為無法行手術(shù)切除的肝癌患者也可使用該技術(shù)進(jìn)行根治性治療或控制腫瘤發(fā)展。

隨著熱消融應(yīng)用深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮對(duì)高危部位的原發(fā)性肝癌行微波消融治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)。Wong等［7］報(bào)道消融治療非特殊部位肝癌未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，而所有嚴(yán)重并發(fā)癥都是發(fā)生在特殊部位的肝癌。目前，特殊部位肝癌臨床尚無確切定義，國內(nèi)外學(xué)者看法也不完全相同。Kelogrigoris等［8］認(rèn)為腫瘤臨近心臟、肺、膽囊、右腎、胃腸道等重要臟器為特殊部位。Teratani等［9］定義更加明確，認(rèn)為靠近肝門靜脈一、二級(jí)分支5 mm 以內(nèi)；或肝靜脈、下腔靜脈主干旁；或靠近心臟、膽囊、肺、右腎、胃腸道5 mm 以內(nèi)為特殊部位。本組31個(gè)病灶所處部位符合 Kelogrigoris 等所指特殊位置，因我國原發(fā)性肝癌約75%具有肝硬化基礎(chǔ)，肝臟形態(tài)改變、體積縮小，致使肝內(nèi)腫瘤所處位置更貼近大血管、膽囊或胃腸道等特殊部位，形成原發(fā)性肝癌患者中特殊部位肝癌比例顯著增高。綜合本組研究，作者認(rèn)為，特殊部位肝癌為靠近大血管或者鄰近肝外重要臟器的肝癌，臨床操作難度大，布針路徑局限，較易誤傷這些鄰近臟器并易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

特殊部位的原發(fā)性肝癌因患者肝臟基礎(chǔ)條件差、病灶位置風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切除難度及風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，尤其對(duì)于部分不能手術(shù)切除病例應(yīng)用消融治療具有重要意義；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融雖然布針困難，但療效顯著，且患者創(chuàng)傷相對(duì)小。本組31個(gè)病灶由于其位置的特殊性，操作難度明顯增大，肝臟縮小，超聲掃查聲窗明顯變窄，經(jīng)皮消融路徑受限，進(jìn)針點(diǎn)位置和進(jìn)針路徑選擇局限，布針及手術(shù)時(shí)間明顯延長，手術(shù)全程操作時(shí)間平均延長25min。因原發(fā)性肝癌患者身體條件較差，受呼吸干擾，手術(shù)時(shí)間延長將增加各類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，全身麻醉下消融治療將能夠達(dá)到更滿意的操作。因病灶緊鄰胃壁，1例左肝下緣包膜下病灶術(shù)后出現(xiàn)激烈嘔吐，肌肉注射胃復(fù)安10mg，30min后癥狀減輕并消失；11例肝包膜下病灶術(shù)后上腹部隱痛，可忍受；本組病例消融術(shù)后綜合癥常見，主要表現(xiàn)為術(shù)后全身不適、局部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥候群，并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間明顯長于非特殊部位肝腫瘤消融術(shù)，術(shù)后綜合癥發(fā)生率74%。

微波消融升溫快，消融時(shí)間短，消融范圍相對(duì)較大，能快速使消融區(qū)發(fā)生凝固性壞死，超聲造影及MRI可見消融后病灶呈“空洞”征表現(xiàn)，消融后的壞死組織吸收并刺激機(jī)體免疫反應(yīng)引起吸收熱；本組70.1%（22/31）術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫<39°，持續(xù)時(shí)間2~9d，為熱消融后腫瘤壞死引起的吸收熱。9.6%（3/31）病例12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)消融灶邊緣復(fù)發(fā)，2例發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6個(gè)月，1例發(fā)現(xiàn)于術(shù)后1個(gè)月，復(fù)發(fā)病灶呈弧形包繞消融灶；考慮為病灶緊鄰危險(xiǎn)臟器，消融范圍和消融時(shí)長不足，或緊鄰較大血管，血流帶走熱能引起熱降效應(yīng)，從而對(duì)周邊腫瘤組織起到了保護(hù)作用，而術(shù)后即刻超聲造影顯示完全滅活，可能為腫瘤組織在相對(duì)高溫下未引起凝固性壞死，僅為熱休克現(xiàn)象。本組31個(gè)病灶術(shù)后均未出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，特殊部位原發(fā)性肝癌經(jīng)皮微波消融治療操作難度增大，布針及手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，但微波消融升溫快，療效確切，雖然操作難度較大，但作為不能手術(shù)切除病例，仍是主要的治療手段。

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Objective To investigate the clinical value of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for difficult-to-ablate primary liver cancer（PLC）. Methods A total of 31 eligible patients with PLC were enrolled from Jan 2015 to Mar 2016. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation was performed to destroy the lesions，and gasif i cation area was controlled 1.0 cm away from rim of the lesion. The vital signs were observed during the operation，and the operation time was recorded. Contrast enhanced ultrasound（CEUS）was performed alone immediately and one week after treatment，then together with MRI one and three months after ablation，to assess the therapeutic eff i cacy. Conditions of residual lesion and post-operation complications were analyzed. Results As evidenced by CEUS immediately after treatment，all the lesions were ablated completely. Compared with percutaneous microwave ablation in regular locations，lesions in the present study were treated very diff i cult，with a 25 min longer time. Post-ablation syndrome was observed in 77% of patients，including 1 case with severe vomiting，11 with blur epigastric pain and 22 with fever. Nonetheless，severe complications，such as bleeding，occurred to none. Marginal tumor recurrence occurred to 3 patients by the end of 6 months after ablation. Conclusion Percutaneous microwave ablation for diff i cult-to-ablate PLC is a great challenge by the prolonged time for operation and a relatively high incidence of post-ablation syndrome. However，microwave ablation remains a favorable choice for patients with unresectable lesions，gives the def i nite eff i cacy and less invasiveness nature.

Microwave ablation Diff i cult-to-ablate Primary liver cancer Contrast enhanced ultrasound

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