陳 宏 鄭 杰 徐志明 劉志榮 王 炤 盧一生

脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的手術(shù)選擇

陳 宏 鄭 杰*徐志明 劉志榮 王 炤 盧一生

目的 探討脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)、診斷及手術(shù)選擇。方法 回顧性分析2011年6月至2014年6月診治的30例脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的臨床與影像學(xué)資料。一期行頸腰椎減壓手術(shù)3例，分期行頸腰椎手術(shù)11例，僅行頸椎手術(shù)10例，僅行腰椎手術(shù)6例。對(duì)比患者術(shù)前與末次隨訪頸腰椎JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率及ODI功能障礙指數(shù)。結(jié)果 30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3~24個(gè)月。頸椎JOA評(píng)分由術(shù)前的（8.4±2.5）分升至末次隨訪的（15.1±1.0）分（P<0.05），JOA改善率為51.6%~91.0%，平均76.3%；腰椎JOA評(píng)分由術(shù)前的（12.5±4.5）分升至末次隨訪的（24.6±2.4）分（P<0.05），JOA改善率為52.4%~92.8%，平均74.4%；ODI由術(shù)前的（60.1±14.9）%降至末次隨訪的（21.3±10.9）%（P<0.05）。結(jié)論 正確診斷脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的關(guān)鍵在于詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面的查體以及影像學(xué)證據(jù)。手術(shù)治療建議對(duì)頸腰椎癥狀并重的先行頸椎手術(shù)，癥狀較重側(cè)組先做，對(duì)兩組癥狀嚴(yán)重且身體狀況良好可以耐受的患者一期行頸腰椎減壓手術(shù)。

脊髓型頸椎病 腰椎管狹窄癥 手術(shù)

脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病人群趨于年輕化。趙定麟等［1］首先將這類疾病定義為“頸腰綜合征”，其發(fā)病基礎(chǔ)是椎管狹窄致頸段脊髓及腰段馬尾神經(jīng)同時(shí)或先后受壓，臨床特點(diǎn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，漸進(jìn)性步態(tài)障礙，以及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的癥狀及體征同時(shí)存在。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎病合并腰椎管狹窄癥的發(fā)生率為0.12%~19%［2］。脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥在臨床中日益常見(jiàn)，由于此病臨床表現(xiàn)各異，常引起誤診、漏診，也影響治療效果，且手術(shù)方式的選擇也存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2011年6月至2014年6月本院診治的30例脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的臨床與影像資料，探討分析其臨床特點(diǎn)、診斷以及手術(shù)方式選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，男19例，女11例；年齡44~76歲，平均年齡61.1歲；病程1~15年，平均6年。頸椎、腰椎相繼發(fā)病者9例，腰椎、頸椎相繼發(fā)病者17例，幾乎同時(shí)發(fā)病者4例。頸髓受壓導(dǎo)致雙手/上肢麻木19例，上肢肌力減退6例，行走不穩(wěn)、踩棉花感覺(jué)15例，胸腹部束帶感覺(jué)4例，膝腱反射活躍/亢進(jìn)23例，Hoffmann征陽(yáng)性8例，Babinski征陽(yáng)性5例；腰髓受壓導(dǎo)致下肢疼痛麻木20例，間歇性跛行21例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性13例，足趾肌力減退10例，括約肌功能障礙3例。所有病例均攝頸腰椎X線片（正側(cè)位，雙斜位，過(guò)伸過(guò)屈位）、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)具有頸髓及腰髓壓迫癥狀，經(jīng)確診為脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥，保守治療3~6個(gè)月無(wú)效后行手術(shù)治療。（2）脊髓型頸椎病或腰椎管狹窄癥行手術(shù)治療后療效不佳，在6個(gè)月內(nèi)確診同時(shí)合并腰椎管狹窄癥或脊髓型頸椎?。ū窘M存在漏診2例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷、感染及腫瘤患者。（2）患有胸椎病變及神經(jīng)內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方式 一期同時(shí)行頸腰椎手術(shù)3例，先一期行頸椎手術(shù)再二期行腰椎手術(shù)5例（其中1例漏診；4例頸椎術(shù)后療效不佳，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再行腰椎手術(shù)），先一期行腰椎手術(shù)再二期行頸椎手術(shù)6例（其中1例漏診；5例腰椎術(shù)后療效不佳，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再行頸椎手術(shù)），僅行頸椎手術(shù)未行腰椎手術(shù)10例，僅行腰椎手術(shù)未行頸椎手術(shù)6例。頸椎行頸前路椎體次全切除術(shù)15例，行頸前路椎間隙減壓植骨融合術(shù)7例，行頸后路單開門椎管成形術(shù)2例；腰椎行腰后路椎間減壓植骨融合術(shù)20例。

1.3 療效評(píng)價(jià) 患者術(shù)前及末次隨訪應(yīng)用頸椎JOA評(píng)分（17分法）、腰椎JOA評(píng)分（29分法）、Owestry功能障礙指數(shù)（ODI）及JOA評(píng)分改善率（JOA評(píng)分改善率=［（末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（正常評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）×100%］）評(píng)價(jià)臨床療效［3］。療效評(píng)定：優(yōu)：JOA評(píng)分改善率≥75%；良：50%~74%；可：25%~49%；差：<25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料對(duì)正態(tài)分布、方差齊性參數(shù)行非配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)分布、方差不齊參數(shù)行校正t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布參數(shù)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3~24個(gè)月，平均16個(gè)月。1例術(shù)后出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗感染、加強(qiáng)換藥等對(duì)癥治療后痊愈，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根損傷、知名血管損傷、深部感染、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。頸椎JOA評(píng)分由術(shù)前的（8.4±2.5）分升至末次隨訪的（15.1±1.0）分，JOA改善率為51.6%~91.0%，平均76.3%，優(yōu)18例，良6例；腰椎JOA評(píng)分由術(shù)前的（12.5±4.5）分升至末次隨訪的（24.6±2.4）分，JOA改善率為52.4%~92.8%，平均74.4%，優(yōu)15例，良5例；ODI由術(shù)前的（60.1±14.9）%降至末次隨訪的（21.3±10.9）%。上述三者術(shù)前與末次隨訪相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 本病的特點(diǎn)為同時(shí)具有脊髓型頸椎病及腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，二組癥狀并重或一組輕一組重。脊髓型頸椎病主要表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受壓，患者大多以感覺(jué)障礙先發(fā)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，隨病變加劇波及椎體束出現(xiàn)行走困難、腳踩棉花感，接著出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、胸腹部束帶感、雙手精細(xì)動(dòng)作不靈活等癥狀，體征可有上下肢感覺(jué)減退，上肢肌力減退，下肢肌力減退但肌張力增高，膝腱反射活躍/亢進(jìn)，踝陣攣，Hoffmann征陽(yáng)性及Babinski征陽(yáng)性等；腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受壓，大多首先變現(xiàn)為腰痛，然后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛，神經(jīng)源性間歇性跛行等癥狀，體征可有下肢感覺(jué)減退、足趾肌力減弱、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。本病因?yàn)橥瑫r(shí)存在兩種疾病，上述二組癥狀和體征可相互掩蓋、相互干擾，而臨床上又因?yàn)榧顾?、神?jīng)壓迫的程度不同而表現(xiàn)各異，本組病例以上下肢麻木、膝反射亢進(jìn)/活躍最為常見(jiàn)。

圖1 脊髓性頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者，女，50歲。一期行頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，3個(gè)月后二期行腰后路椎間減壓植骨內(nèi)固定術(shù)

3.2 診斷 因本病頸椎和腰椎病變同時(shí)存在，臨床癥狀和體征不如單一病變典型，且二組癥狀體征有較多相似之處，例如：下肢麻木、無(wú)力、肌力減退，間歇性跛行等，在臨床診斷中極易出現(xiàn)漏診、誤診，嚴(yán)重影響治療效果。黃玉國(guó)等［4］報(bào)道本病門診漏診率為55%，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入及影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，近年來(lái)該病漏誤率有所下降，但仍常被漏誤診。本組30例病例，確診28例，漏診2例。確診的28例患者門診就診時(shí)兼具頸髓和腰髓壓迫癥狀及體征，進(jìn)一步攝頸腰椎X線片、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸鎖乳突肌肌電圖檢查，排除胸椎病變及神經(jīng)內(nèi)科疾病后確診。漏診的2例患者均診斷為腰椎管狹窄癥，患者門診就診時(shí)均只表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力及腰腿痛，無(wú)任何上肢癥狀，再加上術(shù)前未仔細(xì)詢問(wèn)病史及全面細(xì)致查體，行腰椎后路椎間減壓植骨融合術(shù)后癥狀有所緩解，但3~6個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)嚴(yán)重下肢麻木及無(wú)力，復(fù)查腰椎X線片及MRI提示內(nèi)固定物在位良好，腰髓無(wú)壓迫，再次查體發(fā)現(xiàn)其中1例患者膝腱反射活躍/亢進(jìn)，另1例患者膝腱反射活躍/亢進(jìn)及Babinski征陽(yáng)性，查頸椎MRI提示雙節(jié)段脊髓型頸椎病，行頸前路椎體次全切除術(shù)后癥狀改善明顯?；仡櫼酝墨I(xiàn)對(duì)該病的報(bào)道及對(duì)本組病例的診治體會(huì)，作者總結(jié)正確診斷、避免漏誤診此病的體會(huì)如下：詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面細(xì)致的體格檢查，熟記掌握頸段與腰段病變各自的癥狀與體征，找出各自特征和共同點(diǎn)，逐一分析。例如，頸髓和腰髓壓迫有相同之處，均可表現(xiàn)為下肢麻木無(wú)力；不同之處為脊髓型頸椎病首發(fā)表現(xiàn)為下肢麻木，后出現(xiàn)行走困難及上肢麻木，所以應(yīng)摒棄傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為頸椎病一定有上肢麻木、無(wú)力等癥狀，而忽略了首先以下肢麻木為主訴的脊髓型頸椎病；同時(shí)存在下肢麻木癥狀，也不應(yīng)該僅聯(lián)想到腰椎疾患，而應(yīng)該仔細(xì)體格檢查，排除頸椎病的可能。另外，脊髓型頸椎病表現(xiàn)為脊髓源性間歇性跛行，常合并搖擺、不穩(wěn)等步態(tài)，而腰椎管狹窄癥表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行，短暫的行走不會(huì)引起步態(tài)的明顯改變，這也是重要的臨床鑒別點(diǎn)之一，所以仔細(xì)的觀察患者的步態(tài)對(duì)上述不同跛行可以做到良好的鑒別。影像學(xué)檢查需包括頸腰椎X線片、CT、MRI，胸椎MRI及神經(jīng)電生理檢查，用以明確診斷，鑒別胸椎病變、周圍神經(jīng)病變及肌肉組織病變［5］。值得注意的是，臨床癥狀、體征須與影像學(xué)結(jié)果相一致，無(wú)臨床癥狀、體征，只有影像學(xué)征象，不予診斷此?。?］，更不考慮手術(shù)治療，手術(shù)的選擇一定在基于改善癥狀為目的而進(jìn)行的。

3.3 治療方法 脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的治療首先采用非手術(shù)治療，包括臥床休息，服用消炎止痛藥物、理療、頸腰部制動(dòng)等［7-8］。常規(guī)非手術(shù)治療3~6個(gè)月無(wú)效，或是出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀加重，則須行手術(shù)治療。手術(shù)治療可以充分解除脊髓神經(jīng)致壓物和最大限度恢復(fù)脊柱生物力學(xué)特性。手術(shù)方式包括頸前路椎體次全切除術(shù)、頸后路椎管成形術(shù)、腰后路椎間減壓植骨融合術(shù)、腰后路單純椎管減壓等多種方式，可根據(jù)患者病情、手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行選擇。目前，對(duì)該病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上存在較多爭(zhēng)議，按時(shí)間可分為一期手術(shù)和分期手術(shù)，分期手術(shù)需間隔>3個(gè)月。劉學(xué)鵬等［9］對(duì)15例行一期頸腰椎減壓手術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為一期手術(shù)臨床效果顯著，明顯改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)還能降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減輕心理負(fù)擔(dān)，但他們也提出術(shù)前必須結(jié)合患者的身體健康狀況，手術(shù)耐受性，經(jīng)濟(jì)條件和患者治療意愿等。Eskander等［10］對(duì)比分析了平均隨訪7年的21例行頸腰椎一期手術(shù)和22例行分期手術(shù)的病例資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者在JOA評(píng)分、ODI改善及術(shù)后并發(fā)癥上無(wú)明顯差異，而患者的年齡、手術(shù)出血量及時(shí)間影響治療效果，提出無(wú)論采用何種手術(shù)方式必須考慮患者的年齡、手術(shù)出血量及時(shí)間。本組病例30例，其中3例患者一期行頸腰椎同期減壓手術(shù)，術(shù)前評(píng)估：（1）年紀(jì)較輕，身體健康狀況良好，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。（2）經(jīng)濟(jì)狀況好，手術(shù)意愿強(qiáng)烈，對(duì)生活質(zhì)量要求高，希望一期手術(shù)。（3）頸腰椎病變嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力、腰腿痛、行走困難、括約肌功能障礙等。11例患者先一期行頸椎或腰椎手術(shù)，因術(shù)后3~6個(gè)月癥狀改善不佳，二期再行腰椎或頸椎手術(shù)。16例患者僅行頸椎或腰椎手術(shù)，因術(shù)后癥狀改善良好，患者自覺(jué)療效滿意，暫無(wú)手術(shù)意愿，遂未行二期手術(shù)，建議患者逐年定期隨訪。所有患者術(shù)后癥狀改善明顯，未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，療效滿意。因此，對(duì)于手術(shù)治療的策略，作者建議：（1）對(duì)于身體健康狀況好，手術(shù)耐受性好，頸腰椎臨床癥狀嚴(yán)重，依從性好，自身愿望強(qiáng)烈的患者，可一期行頸腰椎減壓手術(shù)。（2）對(duì)于頸腰椎癥狀并重，但行一期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可先行頸椎手術(shù)；對(duì)于頸腰椎癥狀一組輕一組重，可先做癥狀較重側(cè)。二者均視術(shù)后癥狀改善情況及患者意愿決定是否行二期手術(shù)。

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Objective To investigate the clinical characteristics，diagnosis and operative treatment of coexisting cervical spondylotic myelopathy（CSM）and lumbar spinal stenosis（LSS）. Methods The clinical and radiographic data of 30 patients with coexisting CSM and LSS treated in our hospital from June 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively. Simultaneous decompressions were performed in 3 patients while staged decompressions in 11 patients. Cervical decompression was performed in 10 patients and lumbar decompression in 6 patients. The Japan Orthopaedic Association（JOA）scores and rates of CSM and LSS，and Oswestry disability index（ODI）were compared before surgery and at the fi nal follow-up. Results All patients were followed up（Range 6-24 months）. There were signif i cant differences in CSM and LSS JOA scores，and ODI between preoperative and at the final follow-up［（8.4±2.5）vs（15.1±1.0），（12.5±4.5）vs（24.6±2.4），（60.1±14.9）% vs（21.3±10.9）%］. Conclusions The key points in diagnosing coexisting CSM and LSS correctly are detailed medical inquiry，the nerves system examination and radiographic evidences. Operative strategies are suggested as follows：cervical decompression should be done when cervical and lumbar symptoms are similar；surgery is considered taken fi rstly in the site with a severer symptom.Simultaneous decompressions can be performed in patients with severe symptoms and good physical conditions.

Cervical spondylotic myelopathy Lumbar spinal stenosis Surgery

310000 杭州 中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院骨科

*通信作者