孫 健 孫承文 李 光 丁錫奇 鄧圓圓 張鄧新

以CO2為介質(zhì)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤的初步研究

孫 健 孫承文 李 光 丁錫奇 鄧圓圓 張鄧新

目的 探討以CO2為介質(zhì)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療膀胱腫瘤的初步研究。 方法 以CO2為介質(zhì)，采用充氣膀胱鏡技術(shù)，對26例膀胱腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，觀察其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，評價(jià)其安全性、可行性，同時(shí)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥、手術(shù)效果等。結(jié)果 26例患者均操作順利，平均手術(shù)時(shí)間17min（8~35min），術(shù)中微量出血，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前、開始后10min及結(jié)束后30min的血壓、心率、血氧飽和度值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)前、后對比血?dú)夥治鲋衟H值、CO2分壓值、O2分壓值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后平均住院時(shí)間為 5d（4~7d）。術(shù)后病理均為尿路上皮細(xì)胞癌。隨訪5~12個月腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論 以CO2為介質(zhì)對膀胱腫瘤進(jìn)行TURBT治療，視野清晰，出血少，安全有效，具有一定可行性。

膀胱腫瘤 二氧化碳 氣膀胱鏡

收集2014年1月至2015年2月期間，本院采用以CO2為介質(zhì)對膀胱腫瘤進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療病例26例，對其安全性、可行性進(jìn)行初步研究，并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究獲江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本組資料共26例，男17例，女9例；年齡55~78歲，平均年齡62歲。其中13例為初發(fā)，13例為復(fù)發(fā)；腫瘤單發(fā)為19例，多發(fā)為7例。腫物為菜花狀20例，乳頭狀5 例，地毯樣 1例，有蒂，腫瘤平均直徑大小為2.2cm（1.0~3.0cm）。術(shù)前均行B超及CT檢查證實(shí)為膀胱淺表性腫瘤（Tis，Ta，T1）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者麻醉前進(jìn)行血?dú)夥治?，術(shù)中均采用全身麻醉方式，截石位，置入F24電切鏡，徹底放盡膀胱內(nèi)的尿液，接氣腹機(jī)，控制 CO2氣膀胱壓力約10~15mmHg，并維持穩(wěn)定狀態(tài)，然后按標(biāo)準(zhǔn)原則行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。電切完畢后接滅菌水充盈膀胱，觀察膀胱內(nèi)有無活動性出血及有無漏診的膀胱腫瘤，反復(fù)膀胱沖洗，同時(shí)沖出殘余腫瘤。術(shù)畢再次進(jìn)行血?dú)夥治觯⑴c術(shù)前相比較。在手術(shù)操作開始時(shí)、開始后10min及結(jié)束后30min分別記錄血壓、心率、血氧飽和度值等的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，術(shù)前、術(shù)后組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均順利完成，手術(shù)視野清晰，平均手術(shù)時(shí)間17min（8~ 35 min），術(shù)中微量出血（可微量不計(jì)）。術(shù)后平均住院時(shí)間為 5d（4~7d），無膀胱穿孔等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均為尿路上皮細(xì)胞癌。隨訪5~12個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

同時(shí)手術(shù)前、后血?dú)夥治鲋衟H值、CO2分壓值、O2分壓值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)前、開始后10min及結(jié)束后30min的血壓、心率、血氧飽和度值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 術(shù)前、術(shù)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（x±s）

表2 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

膀胱腫瘤為泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，在國外，膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中位于第二位，而在國內(nèi)則占首位，男性約為女性的 3~4倍。其中，絕大多數(shù)初發(fā)腫瘤為表淺性，約占膀胱腫瘤的70%左右，目前，TURBT是治療表淺性膀胱腫瘤標(biāo)準(zhǔn)方法［1］。良好的畫面、清晰的視野是該手術(shù)過程安全、順利進(jìn)行的關(guān)鍵。傳統(tǒng)TURBT采用滅菌水、甘露醇等液體介質(zhì)，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)介質(zhì)紅染、渾濁影響視野和手術(shù)操作，而頻繁放水、灌水導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力不易控制，易出現(xiàn)穿孔、電切綜合癥等意外損傷，甚至出現(xiàn)全身血液動力學(xué)改變危及生命。因此，尋找一種更為理想的介質(zhì)是膀胱腫瘤診治中的重要突破。但至今，國內(nèi)外對于此情況尚無有效及統(tǒng)一的解決方法。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，CO2作為一種介質(zhì)，已廣泛應(yīng)用于臨床。作者認(rèn)為，膀胱為人體的一個生理腔隙，同樣可將CO2用于建立充氣膀胱。查閱文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外以CO2為介質(zhì)的充氣膀胱鏡檢查技術(shù)及CO2為介質(zhì)的膀胱腫瘤切除術(shù)在膀胱癌診斷治療過程中的應(yīng)用和總結(jié)甚少。但1983年，Matthews等［2］曾報(bào)道，對于血尿患者，較液體介質(zhì)，以CO2為介質(zhì)行充氣膀胱鏡檢查，視野更清晰，且無明顯機(jī)體吸收。2002年，Yeung和Borzi［3］首次正式提出充氣膀胱鏡概念，同時(shí)報(bào)道了充氣膀胱輸尿管COHEN移植術(shù)。Yeung等［4］于2005年，再次證實(shí)，CO2充氣膀胱對機(jī)體生理環(huán)境無明顯影響。2010年Xiang等［5］用10只豬行左側(cè)輸尿管Cohen再植術(shù)，維持CO2充氣膀胱壓力10mmHg，同時(shí)右側(cè)作為對照，結(jié)果證實(shí)術(shù)中無氣體進(jìn)入輸尿管、腎盂及血管內(nèi)，腎動靜脈血流未受到嚴(yán)重影響，肌酐、尿素氮無明顯改變，認(rèn)為CO2充氣膀胱腹腔鏡是一種相對安全的手術(shù)。國內(nèi)孫玉芳等［6］比較了開放與充氣膀胱腹腔鏡下膀胱輸尿管再植術(shù)治療膀胱輸尿管反流的療效，認(rèn)為前者手術(shù)方式安全有效，且住院時(shí)間短、導(dǎo)尿時(shí)間短。

鑒于此，本科室前期于2011年7月至2012年11月期間嘗試以CO2為介質(zhì)對成人血尿患者、膀胱腫瘤患者行膀胱鏡檢查進(jìn)行探索研究，初步結(jié)果證實(shí)：CO2充氣膀胱鏡技術(shù)安全、可靠，且以CO2為介質(zhì)進(jìn)行膀胱鏡檢查操作視野更清晰，即使在出血較為嚴(yán)重的情況下依然可以保持膀胱大部分區(qū)域視野清晰，對膀胱腫瘤特別合并血尿患者，更具有優(yōu)勢［7-8］。

因此，本研究小組，進(jìn)一步將CO2介質(zhì)應(yīng)用于TURBT中，治療表淺性膀胱腫瘤。結(jié)果顯示26例手術(shù)均順利完成，無相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)安全方面，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血?dú)夥治鰧Ρ燃把獕骸⑿穆?、血氧飽和度值等生命體征對比，證實(shí)本手術(shù)方案安全可靠，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境無明顯影響。手術(shù)視野方面，作者觀察，在CO2充氣膀胱手術(shù)過程中，視野始終保持清晰，可能與血液不會隨著CO2氣體彌散及其本身的沉積效應(yīng)，即使電切過程中有較嚴(yán)重出血，可通過加大CO2流量來增加氣膀胱內(nèi)的壓力，從而減少膀胱內(nèi)出血的程度、保持視野清晰，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)、及時(shí)止血，減少出血。因此，作者認(rèn)為以CO2為介質(zhì)對膀胱腫瘤進(jìn)行TURBT治療，安全有效，視野清晰，出血少。關(guān)于預(yù)后、復(fù)發(fā)方面，本組資料，隨訪5~17個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。有實(shí)驗(yàn)研究表明，體外腫瘤細(xì)胞的粘附和凋亡受CO2氣體壓力及接觸時(shí)間影響，壓力越大（0~15mmHg）作用效果越強(qiáng)，且腫瘤與CO2氣體接觸的第一個24h內(nèi)表現(xiàn)為增殖作用，而后作用減弱，且酸性條件下作用效果增強(qiáng)［9］?？紤]到本項(xiàng)研究尚處于初始階段，相關(guān)影響因素較多，缺乏深入研究資料，有待于進(jìn)一步研究。

總之，作為一種新的治療方式，CO2充氣膀胱技術(shù)進(jìn)行TURBT術(shù)，視野清晰，出血少，安全有效，是膀胱腫瘤手術(shù)治療方案的重要補(bǔ)充。

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Objective To investigate the clinical value of carbon dioxide pneumovesicum for transurethral resection of bladder tumor. Methods 26 cases of bladder tumor patients underwent transurethral resection of bladder tumor by carbon dioxide pneumovesicum were enrolled in the study in order to observe its impact on the respiratory and circulatory system and to evaluate the safety and feasibility. Meanwhile，The operation time，blood loss，hospitalization time，complications and operation effect were observed. Results All patients were operated successfully. The average operation time was 17min（8~35min），and there was no obvious bleeding. There was no complication occurred.Before the operation，the fi rst 10 minutes and 30 minutes after the end of the comparative observation of blood pressure，heart rate，oxygen saturation value，all P>0.05，the difference was not signif i cant. Before and after the test，the changes of PH value ,CO2partial pressure,O2partial pressure of blood gas analysis were compared，all P>0.05，the difference was not statistically signif i cant. The mean postoperative hospital stay was 5 days（5~7days）. The all cases were urothelial carcinoma confirmed by postoperative pathology.The follow-up of 5~12 months，there was no tumor recurrence. Conclusion Carbon dioxide pneumovesicum technology for transurethral resection of bladder tumor is safe and feasible. It has a good endoscopic view and no obvious bleeding.

Bladder tumor Carbon dioxide Pneumovesicum

江蘇省無錫市科技發(fā)展資金資助項(xiàng)目（0302-B010507-140041-PB）

214062 江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）