孫杰峰 安培玉 杜增云

椎旁阻滯聯(lián)合全麻對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響

孫杰峰 安培玉 杜增云

目的 探討椎旁阻滯術(shù)聯(lián)合全身麻醉對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)水平的影響。方法納入2014-11—2016-10于解放軍第91醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)治療患者90例。根據(jù)麻醉方式的不同采用隨機(jī)對(duì)照的方式將患者分為單純?nèi)榻M(G組，45例)和椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉組(PG組，45例)。比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)水平的差異。結(jié)果 兩組患者入組時(shí)一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。術(shù)前兩組疼痛評(píng)分，血清炎癥因子及應(yīng)激激素濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。但PG組術(shù)后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和術(shù)后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛評(píng)分均顯著性低于G組。同時(shí)，PG在術(shù)后3 h及術(shù)后24 h血清炎癥因子TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)，CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)以及血清應(yīng)激激素Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)，AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)濃度均顯著性低于G組。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐，拔管時(shí)間，ICU時(shí)間及住院天數(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論椎旁阻滯術(shù)可以有效改善結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。

椎旁阻滯；結(jié)腸癌根治術(shù)；鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)

結(jié)腸癌是普通外科極為常見的一類惡性腫瘤，雖然隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)不斷更新，針對(duì)腫瘤患者的治療措施不斷增多，手術(shù)仍然是目前清除原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶唯一快捷有效的手段，因而在結(jié)腸癌的綜合治療中依然占據(jù)著極為關(guān)鍵的地位[1-3]。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，如何降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復(fù)，越來(lái)越引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視[4-6]。結(jié)腸癌手術(shù)涉及范圍大，疼痛刺激劇烈，應(yīng)激反應(yīng)重。麻醉管理作為ERAS中的重要組成部分，手術(shù)過程中所應(yīng)用的大量麻醉藥物又容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，因此優(yōu)化麻醉管理在結(jié)腸癌患者的ERAS過程中起到極為關(guān)鍵的作用[7]。但目前關(guān)于如何優(yōu)化麻醉方式，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)等方面的研究尚不足。本文比較臨床常用的單純?nèi)砺樽?general anesthesia，G)和椎旁阻滯(Paravertebral Block)聯(lián)合全身麻醉(PG)兩種方式對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，以便于為臨床此類患者的麻醉方式的選擇提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2014-11—2016-10納入在我院接受結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75周歲。②無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎臟功能異常。③無(wú)嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期激素應(yīng)用史。④根據(jù)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesia，ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤無(wú)椎旁阻滯術(shù)禁忌證。研究期間共入組結(jié)腸癌患者90例，采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照的方法分為全身麻醉組(G組，45例)和椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉組(PG組，45例)。其中男性63例，女性27例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)65例；PG組平均年齡(63.48±12.77)歲，身高體重指數(shù)(body mass index，BMI)(25.80±4.43)kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(151.57±42.73)min，術(shù)中平均出血量(369.71±105.79)mL；G組平均年齡(64.83±13.71)歲，BMI(26.34±5.30)kg/m2，平 均 手 術(shù) 時(shí) 間 (164.43±37.81)min，術(shù)中出血量(387.88±100.99)mL。兩組患者在一般臨床資料比較中均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05，表1)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者或其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

分組 性別(男/女) 年齡(歲) BMI(kg/m2) ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ) 并存癥 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)糖尿病 心血管 呼吸 腎臟G組 33/12 63.48±12.77 25.80±4.43 11/34 17 29 11 7 151.57±42.73 369.71±105.79 PG組 30/15 64.83±13.71 26.34±5.30 14/31 13 33 14 5 164.43±37.81 387.88±100.99 t/χ2值 0.476 0.125 0.524 0.560 0.800 0.829 0.498 0.385 1.558 0.833 P值 0.490 0.901 0.601 0.454 0.371 0.362 0.480 0.535 0.123 0.407

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前1 h均常規(guī)給予肌注阿托品(江蘇方強(qiáng))0.5 mg及苯巴比妥鈉(廣東南國(guó))0.1 g術(shù)前針處理；入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞)，完善心率、呼吸、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓和橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓等監(jiān)測(cè)手段。兩組患者均局麻下完成右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，建立中心靜脈通道，給予乳酸鈉林格液6～8 mL/(kg·h)維持。PG組在完成麻醉前準(zhǔn)備后行術(shù)側(cè)T11-12或T12-L1節(jié)段椎旁阻滯術(shù)：采用經(jīng)典橫突定位必要時(shí)協(xié)助B超定位，患者取側(cè)臥位，定位于相應(yīng)椎體棘突間隙旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪巾，局麻后采用22號(hào)硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針，遇到骨性標(biāo)志橫突后調(diào)整方向經(jīng)橫突上緣滑入椎旁間隙，繼續(xù)進(jìn)針約1.5 cm突破韌帶，回抽無(wú)血、氣或腦脊液后采用Starling技術(shù)置導(dǎo)管[8]，置管成功后單次注射羅哌卡因(廣東華潤(rùn))15 mL，固定導(dǎo)管，患者恢復(fù)平臥位。20 min后檢測(cè)麻醉平面，確定阻滯成功后開始全麻誘導(dǎo)麻醉。兩組患者全身麻醉方式相同：經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管依次推注丙泊酚(荷蘭阿斯利康)2 mg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華)0.04 mg/kg，阿曲庫(kù)銨(江蘇東英)0.2 mg/kg，肌松完成后經(jīng)口行氣管插管接麻醉機(jī)(美國(guó)Ohmeda)完成麻醉誘導(dǎo)。設(shè)定吸呼比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12次/min，維持呼吸末CO2分壓30～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持采用吸入七氟烷，呼出濃度維持在1.2%～3.0%左右，靜脈輸注瑞芬太尼(湖北人福)0.1～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚100～150 μg/(kg·min)。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)其變異率調(diào)整瑞芬太尼輸注速度，并間斷推注阿曲庫(kù)銨3 mg維持肌松。PG組術(shù)中每隔1 h追加羅哌卡因15 mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)給予再次推注羅哌卡因15 mL后拔除導(dǎo)管。所有患者術(shù)后均送至ICU過渡，術(shù)后采用右美托咪定0.4 μg/(kg·h)聯(lián)合瑞芬太尼1 μg/(kg·h)靜脈泵入方式鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 一般臨床資料包括性別，年齡，BMI，ASA分級(jí)，并存癥，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。觀察患者術(shù)前(T0h)，術(shù)后3 h(T3h)及術(shù)后24 h(T24h)患者VAS疼痛評(píng)分，血清中炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度及應(yīng)激激素血管緊張素(AngⅡ)、皮質(zhì)醇濃度(Cor)。術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率，拔管時(shí)間，ICU時(shí)間和住院天數(shù)等。血清炎癥因子和應(yīng)激激素濃度檢測(cè)為在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)留取血標(biāo)本，離心后分裝凍存于－80℃冰箱，后集中采用ELISA方法檢測(cè)(武漢云克隆)，操作步驟參照相關(guān)說(shuō)明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。連續(xù)性變量經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布后采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PG組術(shù)后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和術(shù)后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛評(píng)分均顯著性低于G組(表2)。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

分組 n T0h T3h T24hG組 45 2.34±0.66 3.44±1.61 2.98±1.12 PG組 45 2.15±0.59 4.53±1.77 3.69±1.37 t值 1.439 3.132 2.796 P值 0.153 0.002 0.006

2.2 兩組患者血清炎癥因子濃度比較 術(shù)前兩組血清中TNF-α及CRP濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。術(shù)后3 h(t＝5.961，P＝0.000)及術(shù)后24 h(t＝2.586，P＝0.011)PG組血清TNF-α濃度顯著性低于G組；同時(shí)術(shù)后3 h(t＝3.709，P＝0.000)及術(shù)后24 h(t＝2.992，P＝0.004)PG組CRP濃度顯著性低于G組(表3)。

表3 兩組患者血清炎癥因子濃度比較(±s)

表3 兩組患者血清炎癥因子濃度比較(±s)

分組 n TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G組 45 33.56±15.09 89.31±17.54 62.42±16.79 25.46±7.81 54.31±12.24 43.42±10.39 PG組 45 35.61±16.15 67.27±18.02 53.34±17.31 27.61±8.05 45.27±11.33 37.34±9.21 t值 0.612 5.961 2.586 1.262 3.709 2.992 P值 0.542 0.000 0.011 0.210 0.000 0.004

2.3 兩組患者血清應(yīng)激激素濃度比較 術(shù)前兩組血清中Cor及AngⅡ濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。PG組血清Cor濃度在術(shù)后3 h(t＝2.206，P＝0.029)及術(shù)后24 h(t＝2.935，P＝0.004)顯著性低于G組；同時(shí)血清AngⅡ濃度在術(shù)后3 h，t＝3.847，P ＝0.000)及 術(shù) 后 24 h(t＝3.551，P ＝0.001)亦顯著性低于G組(表4)。

2.4 兩組患者恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，氣管插管拔管時(shí)間，ICU時(shí)間及住院天數(shù)等比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表5)。

表4 兩組患者血清應(yīng)激激素濃度比較(±s)

表4 兩組患者血清應(yīng)激激素濃度比較(±s)

分組 n Cor(pg/mL)AngⅡ(pg/mL)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G組 45 122.17±33.78 330.56±77.39 273.27±53.44 44.88±9.21 100.91±17.24 86.95±14.54 PG組 45 125.57±32.67 296.81±69.23 242.56±47.97 47.61±10.43 87.78±15.38 71.52±12.56 t值 0.437 2.206 2.935 1.495 3.847 3.551 P值 0.663 0.029 0.004 0.138 0.000 0.001

表5 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

表5 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

分組 PONV 拔管時(shí)間(h) ICU時(shí)間(h) 住院天數(shù)(d)G組 13 6.25±3.12 33.51±8.74 11.45±3.12 PG組 10 5.34±3.21 30.75±7.75 10.40±3.65 t值 0.526 1.439 1.893 1.581 P值 0.468 0.154 0.062 0.117

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)屬于機(jī)體對(duì)外界刺激的一種非特異性防御體質(zhì)，其本質(zhì)原本是防御性和保護(hù)性的。然而過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力受到損害，從而不利于患者預(yù)后。大量的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平可以改善患者預(yù)后[9-13]。結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)損傷嚴(yán)重，疼痛感強(qiáng)烈，會(huì)導(dǎo)致患者處于較高的應(yīng)激反應(yīng)水平，從而加重全身炎癥反應(yīng)水平。因此，如何有效的降低疾病狀態(tài)下機(jī)體亢進(jìn)的應(yīng)激水平就顯得尤為重要。

近年來(lái)逐步得到推廣的ERAS是指通過一系列科學(xué)、有效的措施，降低手術(shù)損傷，從而減輕手術(shù)過程中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，提高患者生存質(zhì)量[14-15]。麻醉管理作為ERAS的重要組成部分，研究證實(shí)麻醉方式的選擇直接影響到患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激水平和并發(fā)癥的發(fā)生[16]。椎旁阻滯術(shù)是臨床常用的麻醉方式，其主要作用機(jī)制是通過在椎旁神經(jīng)根處注射麻醉藥物抑制相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)功能，且可以上下延伸至相鄰階段，起到良好的麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也可以看到，聯(lián)合椎旁阻滯術(shù)可以有效改善結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平和應(yīng)激水平。近年來(lái)，聯(lián)合椎旁阻滯的全身麻醉方式在多種疾病手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。在乳腺癌患者中，Parikh等人[17]發(fā)現(xiàn)椎旁阻滯術(shù)可以有效改善乳房重建患者術(shù)后疼痛管理，同時(shí)能夠加快患者術(shù)后康復(fù)速度降低平均住院天數(shù)。Okajima等人[18]在肺部手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)，相比于硬膜外組織，椎旁阻滯術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，低血壓等并發(fā)生的發(fā)生率更低，可不增加麻醉藥物的使用劑量。Sinha等人[19]在疝氣手術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)，椎旁阻滯術(shù)可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并能有效縮短住院時(shí)間。

綜上所述，椎旁阻滯術(shù)是一種術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低，可以有效降低患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)水平，從而改善患者術(shù)后恢復(fù)情況的麻醉方式，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，因此，此麻醉方式在結(jié)腸癌根治手術(shù)中的作用仍需進(jìn)一步深入研究。

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Objective To investigate the influence of paravertebral block combined with general anesthesia on postoperation analgesic effect and stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.Methods 90 sufferers undergoing colon cancer radical operation at No.91 PLA Hospital from Nov.2014 to Oct.2016 were selected and randomized divided into 2 groups according to anesthesia methods：general anesthesia group(G group，45 cases)and paravertebral block combined with general anesthesia group(PG group，45 cases).Differences in postoperative analgesia effect and stress reaction level were compared between the two groups.Results No significant differences in clinical data during admission were observed between the two groups(allP＞0.05).No significant differences were observed in pain scores，serum inflammatory factors and stress hormone concentrations between the two groups before surgery(allP＞0.05).But the VAS pain scores 3 hours(t＝3.132，P＝0.002)and 24 hours(t＝2.796，P＝0.006)after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.Meanwhile，the scores of serum inflammatory factors of TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)and CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)and serum stress hormone concentrations of Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)and AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)3 hours and 24 hours after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.The differences of nausea and vomiting，extubation time，ICU time and length of stay in both groups showed no statistical significance(P＞0.05).Conclusion Paravertebral block can effectively improve the postoperative analgesic effect and reduce the stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.

Paravertebral block；Colon cancer radical operation；Analgesia；Stress reaction

2016-12-26)

1005-619X(2017)05-0462-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.006

454000 解放軍第91中心醫(yī)院麻醉科(孫杰峰)；454000 解放軍第91中心醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所心理四區(qū)(安培玉)；454000 解放軍第91中心醫(yī)院普外科(杜增云)