李蘭霞 馬濤 賈新勇

產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙應(yīng)用不同成分血液搶救效果的臨床觀察

李蘭霞 馬濤 賈新勇

目的 探討分析應(yīng)用不同成分血液在搶救產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙中的臨床應(yīng)用效果。方法 采用回顧性分析方法，選取2013-12—2016-10于某院診治的產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙產(chǎn)婦16例，依據(jù)搶救前患者血流動(dòng)力學(xué)以及凝血功能指標(biāo)，判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及凝血功能障礙所缺乏的主要凝血成分，進(jìn)而給予針對(duì)性輸注各類血液成分。分別于搶救后1 h、2 h再次檢測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于搶救后6 h、12 h檢測(cè)血小板(PLT)計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間(PT)等凝血功能指標(biāo)。結(jié)果 16例患者中，輸注血小板6例，輸注冷沉淀9例，輸注新鮮冰凍血漿15例，輸注紅細(xì)胞制品16例。搶救前、搶救后1 h及2 h患者M(jìn)AP、CVP、紅細(xì)胞比容(HCT)均呈升高趨勢(shì)，而心率(HR)呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。搶救前、搶救后1 h及2 h患者PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及凝血酶時(shí)間(TT)呈下降趨勢(shì)，而纖維蛋白原(FIB)呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。搶救后PLT下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙多存在外周循環(huán)不足以及凝血因子消耗性缺乏，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能指標(biāo)，給予針對(duì)性的成分輸血可有助于改善患者循環(huán)狀態(tài)，重建凝血功能。

產(chǎn)后出血；凝血功能障礙；成分輸血；血流動(dòng)力學(xué)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，指剖宮產(chǎn)時(shí)失血量超過(guò)1 000 mL，或自然分娩時(shí)胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL[1]。產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)為2%～3%，在我國(guó)產(chǎn)婦死亡中該并發(fā)癥列居首位，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。大量出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)有效循環(huán)的血量減少，組織器官血液灌注不足，血管細(xì)胞損傷，血液處于高凝狀態(tài)，且組織發(fā)生無(wú)氧代謝引發(fā)酸中毒，進(jìn)而造成一系列并發(fā)癥[3]。伴有凝血功能障礙的產(chǎn)后出血，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急驟，極易發(fā)生休克并發(fā)多器官功能障礙，死亡率較高[4]。隨著臨床輸血研究的進(jìn)展，懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀以及血小板等成分輸血在改善大量失血時(shí)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能方面發(fā)揮了重要作用，本文即對(duì)不同血液成分輸注在搶救產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析方法，選取2013-12—2016-10于我院診治的產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙產(chǎn)婦16例，其中產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均(28.6±2.4)歲；孕周37～40周，平均(38.7±0.6)周；體質(zhì)量52～79 kg，平均(60.5±2.3)kg；分娩方式：自然分娩7例，剖宮產(chǎn)9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合嚴(yán)重產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后24 h內(nèi)出血超過(guò)1 000 mL；未輸血情況下血紅蛋白下降30 g/L，或輸血500 mL，血紅蛋白下降20 g/L；血壓下降30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。②凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)等凝血指標(biāo)至少有兩項(xiàng)異常。③搶救過(guò)程中未使用重組凝血因子等影響凝血功能的藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝臟功能異常等其他可能導(dǎo)致凝血功能紊亂的疾病。②在給予輸注血液制品前，TT、PT、APTT或FIB等凝血指標(biāo)處于正常水平。

1.4 方法

1.4.1 檢測(cè)設(shè)備及指標(biāo) 采用7600s型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀[天津市冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司，藥(械)準(zhǔn)字：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2400607號(hào)]進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，參考范圍：PLT計(jì)數(shù)(100～300)×109/L，HCT為37%～48%。采用RAC-20全自動(dòng)凝血分析儀[美國(guó)普朗醫(yī)療，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2221857號(hào)]檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，參考范圍：TT 16～18 s，PT 9～13 s，APTT 20～40 s，F(xiàn)IB 1.8～3.5 g/L。中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。心電監(jiān)護(hù)儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2210466號(hào)]監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4.2 血液制品 依據(jù)搶救前HCT和凝血功能指標(biāo)，對(duì)產(chǎn)婦凝血物質(zhì)和血液成分缺乏情況進(jìn)行判斷，并給予針對(duì)性輸注懸浮紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀。本次研究所用血液成分均由本市血液中心提供，血小板均為單采血小板，每人份含血小板2.5×1011個(gè)。200 mL全血液制備新鮮冰凍血漿100 mL、紅細(xì)胞1 U、冷沉淀1 U。以首袋血液成分輸注時(shí)間為搶救計(jì)時(shí)。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于搶救前、搶救后1 h、2 h檢測(cè)MAP、CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于搶救后6 h、12 h檢測(cè)PLT計(jì)數(shù)、TT、PT、APTT及FIB等凝血功能指標(biāo)，比較各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0軟件，各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能指標(biāo)比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成分血輸注 16例患者中，輸注血小板6例，輸注量1～5人份，平均(1.9±0.6)人份；輸注冷沉淀9例，輸注量6～50 U，平均(24.6±5.4)U；輸注新鮮冰凍血漿15例，輸注量400～2 400 mL，平均(1 060.5±100.8)mL；輸注紅細(xì)胞制品16例，輸注量2～12 U，平均(8.4±1.2)U。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(表1) 搶救前、搶救后1 h及2 h患者M(jìn)AP、CVP、HCT均呈升高趨勢(shì)，而HR呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(±s)

注：與搶救前比較，*P＜0.05；與搶救1 h比較，#P＜0.05。

時(shí)間點(diǎn) MAP/mmHg CVP/mmHg HCT/% HR/(次·min-1)搶救前 50.2±4.7 4.8±1.3 25.4±3.1 115.7±9.3搶救1 h 56.8±6.4* 6.4±1.6* 30.2±3.6* 100.3±10.6*搶救2 h 63.7±6.9*# 8.4±2.2*# 36.6±3.2*# 87.6±11.2*#

2.3 凝血功能指標(biāo)(表2) 搶救前、搶救后1 h及2 h患者PT、APTT以及TT呈下降趨勢(shì)，而FIB呈升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。搶救后PLT下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 各時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較(±s)

注：與搶救前比較，#P＜0.05；與搶救1 h比較，*P＜0.05。

時(shí)間點(diǎn) TT/s PT/s APTT/s FIB/(g·L-1) PLT/(×109·L-1)搶救前 26.5±3.4 21.6±3.6 92.5±20.4 1.0±0.3 114.6±12.4搶救1 h 22.4±2.8# 17.3±2.8# 73.7±17.2# 1.6±0.4# 108.4±13.7搶救2 h 18.5±3.1#* 12.5±3.1#* 43.6±9.5#* 2.1±0.4#* 102.3±11.5

3 討論

產(chǎn)后出血在產(chǎn)婦中發(fā)病率能夠占到2%～3%，是一種較為常見的產(chǎn)科疾病[5-6]。產(chǎn)后大出血是大量凝血物質(zhì)消耗，進(jìn)而引發(fā)纖溶系統(tǒng)激活所造成的一種凝血功能障礙的表現(xiàn)。妊娠期由于生理性纖溶酶原、凝血因子增加，可導(dǎo)致產(chǎn)婦纖溶活性下降、血液處于高凝狀態(tài)[7-8]。此時(shí)一旦出現(xiàn)妊娠高血壓、多胎妊娠、宮內(nèi)感染、胎盤早剝以及多胎妊娠等高危因素，可促使致凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)，并導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被快速、廣泛的啟動(dòng)，引發(fā)凝血異常，且發(fā)展迅猛，檢測(cè)凝血指標(biāo)可見FIB明顯減少，TT、PT、APTT較產(chǎn)前有明顯的延長(zhǎng)，PLT下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，患者預(yù)后不佳。

產(chǎn)后出血并凝血功能異常的搶救關(guān)鍵是及時(shí)去除病因，及時(shí)補(bǔ)充外周循環(huán)量，減少促凝物質(zhì)持續(xù)進(jìn)入血液循環(huán)，控制觸發(fā)凝血功能障礙的病理過(guò)程，進(jìn)而防止休克、延緩凝血障礙等病情發(fā)展，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，改善患者預(yù)后。

外周循環(huán)衰竭和凝血因子的消耗性減少是休克和凝血功能障礙的啟動(dòng)因素，盡早、足量補(bǔ)充液體和凝血因子就是輸血治療的關(guān)鍵[9]，同時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞以改善血液攜氧量。成分輸血是當(dāng)前臨床輸血的原則，成分血液的補(bǔ)充在保障重要臟器供氧、改善凝血功能以及糾正休克方面具有重要的作用。

在凝血障礙時(shí)，即使給予大量輸紅細(xì)胞、輸液，只可導(dǎo)致患者體溫下降、血液稀釋，體內(nèi)凝血物質(zhì)被稀釋而難以發(fā)揮正常的凝血功能，因而難以控制出血。及時(shí)有效重建機(jī)體的凝血能力可徹底逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，而只有當(dāng)血液中的凝血因子達(dá)到一定的濃度，才能糾正凝血異常，進(jìn)而減少血液的繼續(xù)丟失[10]。冷沉淀和新鮮冰凍血漿含有凝血所需的各類凝血因子，能有效補(bǔ)充血液中的凝血因子。本組16例患者在搶救期間輸注冷沉淀9例，平均輸注量為(24.6±5.4)U；輸注新鮮冰凍血漿15例，平均輸注量(1 060.5±100.8)mL；輸注血小板6例，平均輸注量(1.9±0.6)人份；進(jìn)而有效的改善了凝血功能，為進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間，在避免DIC的同時(shí)，減少了子宮切除的可能。而對(duì)HCT降低者，及時(shí)給予補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞可有效改善血液攜氧量，改善組織氧供。本研究中輸注紅細(xì)胞制品16例，平均輸注量(8.4±1.2)U。

總之，產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙發(fā)病緊急，病情進(jìn)展迅速，針對(duì)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)給予補(bǔ)充血液成分，可有效改善凝血功能紊亂，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2016-12-20)

1005-619X(2017)06-0653-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.044

462000 漯河市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附附屬醫(yī)院