張鐵山

經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效觀察

張鐵山

目的 探討經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折的效果。方法 選擇某院2014-01—2016-12收治的胸腰椎骨折患者40例，按照治療方法的不同分為觀察組20例(經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定)和對照組20例(傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定)。觀察兩組手術效果。結果 觀察組圍術期各指標以及術后VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術前明顯改善，與術前比較，P＜0.05，術后組間比較，P＞0.05；觀察組和對照組的不良反應發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05。結論 經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折效果顯著。

微創(chuàng)；胸腰椎骨折；內固定

胸腰椎骨折是臨床常見骨折類型，多因受到巨大外力創(chuàng)傷造成的，從近年來的發(fā)病情況來看，青少年是高患病人群，且多以車禍、高處墜落傷者居多。而老年患者多是由于年齡較大，出現(xiàn)骨質疏松等情況在日?；顒又幸椎浠蛘咚さ沟仍斐傻膿p傷[1-2]。胸腰椎骨折病癥通常比較危急，患者不同程度神經功能損傷或者其他臟器損傷，對患者的生命安全造成較大威脅[3]。以往治療胸腰椎骨折，臨床多采用后路開放切開復位短節(jié)段椎弓根釘棒內固定術，在一定程度上減輕了長期臥床的痛苦，促進了患者早期下地活動，同時避免了繼發(fā)脊柱后凸畸形以及壓瘡等并發(fā)癥[4]。但手術過程中可能會導致椎旁肌肉廣泛的剝離傷以及術中長時間的牽拉損傷，而出現(xiàn)肌肉壞死、僵硬。隨著微創(chuàng)技術在胸腰椎骨折外科手術中的應用越來越廣泛，以經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術廣受歡迎，其微創(chuàng)性、操作簡單性、高安全性和術后恢復快等特點逐漸受到臨床醫(yī)師的關注。本研究對我院采用經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效進行回顧性分析年，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014-01—2016-12收治的胸腰椎骨折患者40例，按照治療方法的不同分為觀察組20例(經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定)和對照組20例(傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定)。觀察組男12例，女8例，年齡25～36歲，平均(29.2±1.9)歲；致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷5例，外界暴力傷3例；受傷節(jié)段：T11骨折5例，T12骨折6例，L1骨折9例，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。對照組男15例，女5例，年齡28～39歲，平均(32.3±2.2)歲；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例，外界暴力傷4例；受傷節(jié)段：T11骨折3例，T12骨折7例，L1骨折10例，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標準 ①患者出現(xiàn)明顯的脊柱畸形。②患者有骨折脫落的空虛感。③椎體與椎體之間有前后移位。④術前行MRI和CT檢查提示為單節(jié)段。⑤受傷前無胸腰椎疾病史。

1.3 排除標準 ①有胸腰椎疾病史。②術前行MRI和CT檢查提示為雙節(jié)段。③不同意本次治療者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定?；颊呷「┡P位，全麻，懸空腹部。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎相鄰椎棘突為中心作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜，剝離雙側椎旁肌，將關節(jié)突、鄰椎椎板充分暴露，插入定位針進行位置透視，滿意后擴大鉆孔，擰入椎弓根螺釘，安裝預彎鈦棒，撐開復位，必要時給予椎管減壓，行椎管內植骨，檢查無異常后放置負壓引流，切口逐層縫合。

1.4.2 觀察組 觀察組采用經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定?；颊呷「┡P位，氣管插管麻醉，俯臥過伸位，腹部懸空，C型臂X線機定位傷椎，傷椎的上下椎用克氏針標記椎弓根中心點的體表投影，沿椎弓根體表定位點作1.5 cm行縱行切口，切開皮膚和皮下及深筋膜，鈍性分離達關節(jié)突及橫突，X線透視機輔助下，將穿刺針尖置于椎弓根投影外緣，向內傾斜10°～15°平行終板向椎體內穿刺，將導針插入，沿著導針依次插入擴張管，放置操作通道管，置入椎間盤鏡系統(tǒng)，清除術野軟組織，顯露進釘點。在椎間盤鏡下擰入椎弓根釘，實現(xiàn)骨折椎體的復位。經皮膚切口將彎固定棒依次置入上下椎弓根累釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，旋緊螺帽，恢復椎體至滿意高度后，固定，無菌生理鹽水沖洗傷口，放置橡皮引流片。

1.5 圍術期處理 術前30 min及術后常規(guī)給予地塞米松、抗生素和甘露醇等靜脈滴注，預防感染。術后第3天佩帶支具逐漸下地活動，適當進行腰背部肌肉訓練。

1.6 判定標準 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進行評價，使用一條長約10 cm的游動標尺，兩端分別為0分端和10分端。0分表示無痛，10分為最劇烈疼痛。優(yōu)：0～2分，良：3～5分，可：6～8分，差：8分以上。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.00軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期各項指標比較 觀察組圍術期各指標以及術后VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，組間比較(P＜0.05，表1)。

表1 兩組圍術期各項指標比較(±s)

表1 兩組圍術期各項指標比較(±s)

組別 切口長度/cm 住院時間/d VAS/d 失血量/mL觀察組 2.5±0.3 6.1±1.5 2.5±0.2 89.8±22.5對照組 16.9±2.9 14.9±4.9 5.9±0.7 233.7±40.1P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治療前后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較 兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術前明顯改善，與術前比較，P＜0.05，術后組間比較(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者術前術后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

表2 兩組患者術前術后椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 時期 Cobb角/(°) 椎體前緣高度/% 椎間隙高度/mm對照組 術前 19.5±6.5 45.9±3.6 6.0±2.0術后 15.5±3.3* 90.1±5.9* 9.2±1.5*觀察組 術前 19.6±6.7 45.6±3.1 6.1±2.2術后 15.3±2.5* 91.2±6.3* 9.2±1.3*

2.3 兩組不良反應比較 觀察組和對照組的不良反應發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者手術不良事件比較(n)

3 討論

胸腰椎骨折為常見脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的50%，傳統(tǒng)的開放式手術內固定通常需要大范圍剝離椎旁肌肉組織，長時間的牽拉會導致神經萎縮，肌力下降，同時引起慢性腰痛，不利于患者康復[5-6]。隨著微創(chuàng)技術在胸腰椎骨折外科手術中的應用越來越廣泛，以經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術廣受歡迎，具有微創(chuàng)性、操作簡單性、高安全性和術后恢復快等特點，可避免對大面積椎旁肌肉的剝離，減少術中電刀帶來的損傷，且可沿著肌纖維方向對椎旁肌進行鈍性分離，以神經根拉鉤輕輕牽開即可清晰顯露進釘點，避免強力牽拉，實現(xiàn)準確定位，降低了手術中的創(chuàng)傷[7]。

經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折需要注意以下幾點：①需要注意患者體位的擺放，患者需俯臥于可透X線的海綿體位墊上，將患者腹空充分懸空，墊高患者骨盆和肩胸部位，胸腰段保持在過伸位，利用體位完成骨折復位，過程中要避免過伸角度過大而導致骨折移位。②在手術過程中，由于切口較小，手術過程中調整空間受限，因此必須透視體表切口位置，體位一旦改變，也需要重新體表定位。③理想的椎弓根螺釘?shù)倪M針點位于前后位片椎弓根的2～3點或9～10點的外側緣處，在側位片上，這要求椎體終板必須與導針平行，同時透視輔助監(jiān)測前后位片，避免導針穿破椎弓根皮質，而對脊髓或脊神經造成損傷[8-10]。④準確使用C型臂，球管投影與椎體保持垂直，前、后、側位片中椎體上下終板都應為線形，棘突位于兩個椎弓之間，椎弓根影兩側對稱。

本研究結果顯示，觀察組圍術期各指標以及術后VAS評分均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度均較術前明顯改善，與術前比較，P＜0.05，術后組間比較，P＞0.05；觀察組和對照組的不良反應發(fā)生率分別為5.0%和30.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05。這說明經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定和傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定均可獲得良好的固定效果，但經皮微創(chuàng)椎弓根釘內固定手術具有微創(chuàng)性，安全性更高，可減少術中失血和術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短術后康復時間。

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2017-02-20)

1005-619X(2017)06-0613-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.024

476600 河南省永城市永煤集團總醫(yī)院