曾三平，曾志峰

（江西省新余市人民醫(yī)院肝膽外科，新余 338000）

當(dāng)前臨床對右肝巨大肝癌手術(shù)治療仍為右半肝切除手術(shù)，但肝右葉巨大肝癌肝門結(jié)構(gòu)的顯露比較困難，浸潤下腔經(jīng)脈、膈肌、肝靜脈、腎上腺及肋骨，患者在常規(guī)肝切除時右肝游離費(fèi)時，還易導(dǎo)致術(shù)中靜脈下腔靜脈等結(jié)構(gòu)受損發(fā)生大出血或者分離腫瘤時破裂播散[1，2]。研究顯示，術(shù)中腫瘤破裂、大出血等，不但是患者術(shù)后前期肝功能衰竭主要因素，還會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)抑制，對患者長期生存和術(shù)后復(fù)發(fā)形成不利影響[3]。前入路繞肝提拉法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式進(jìn)行右半肝切除手術(shù)，不僅可有效避免常規(guī)右半肝切除時肝臟游離所出現(xiàn)的腫瘤破裂及剩余肝組織受損，造成腫瘤播散與術(shù)中大出血弊端，還達(dá)到肝切除精準(zhǔn)，患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥概率下降[4]。本研究進(jìn)過分析前入路繞肝提拉法結(jié)合Glisson蒂橫斷式對巨大肝癌切除術(shù)患者療效與安全性影響，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2010年12月-2018年12月因肝右葉巨大肝癌于本院行右半肝切除患者68例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（34例）與觀察組（34例），2 組患者臨床資料無顯著差異（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊呋蚣覍僦椴⒑炇鹜鈺?。本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 患者臨床資料對比

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行常規(guī)右半肝切除手術(shù)，全麻下取劍突-右肋緣下反L型切口，腹腔探查對切除肝臟范圍確認(rèn)，相關(guān)韌帶游離后右半肝暴露，Pringce法阻斷第一肝門血流，距離腫塊邊緣1cm的預(yù)切線電凝，肝包膜切開，右半肝切除采用超聲刀完成；手術(shù)患者對低于3mm膽管與血管采用雙極點(diǎn)凝止血，3mm及以上膽管與血管結(jié)扎止血。

觀察組患者行前入路繞肝提拉法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式右半肝切除，全麻下取劍突-右肋緣下反L型切口，腹腔探查對切除肝臟范圍確認(rèn)，膽囊切除后結(jié)締組織清除，膽囊板與肝臟被膜交界位置腹膜采用直角鉗上下鈍性分離，Gilsson鞘與肝實質(zhì)配合吸引器鈍性分離，左右肝蒂顯露，阻斷帶放置于兩側(cè)；第二肝門解剖，顯露肝左、中、右靜脈和上腔靜脈窩。肝后隧道建立，止血鉗對彈力帶牽拉以穿過肝后隧道，兩端提取以環(huán)繞提拉肝臟；右肝蒂阻斷帶收緊并阻斷其血流，電刀標(biāo)記右半肝缺血線，左右半肝劈裂采用超聲刀、雙極電凝和鉗夾法等完成。斷肝中低于3mm脈管電凝，3mm及以上脈管結(jié)扎；右肝蒂、肝右靜脈結(jié)扎，切除腫瘤及腫瘤浸潤的右腎上腺、腹壁組織、膈肌、肝周韌帶等。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴觀察患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中腫瘤破裂率、平均住院費(fèi)用和住院時間；⑵術(shù)前1d及術(shù)后7d采取患者空腹靜脈血5ml，檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平；⑶記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包含腹腔積液、腹腔感染、肺部感染、切口感染、呼吸衰竭及急性肝衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料 2 檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)情況對比

表3 手術(shù)前后患者血清肝功能指標(biāo)改變情況對比

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比（n，%）

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)情況 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中腫瘤破裂率、平均住院費(fèi)用和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 手術(shù)前后患者血清肝功能指標(biāo)改變情況 2組患者術(shù)前1d血清TBIL、AST、ALT水平無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后 7d 觀察組患者血清 TBIL、AST、ALT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.71%，低于對照組的41.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

3 討論

肝癌有高度惡性、高復(fù)發(fā)及預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生命安全。目前，對肝癌治療主要療法為肝切除手術(shù)，但對于巨大肝癌患者手切除時操作難度大，需反復(fù)翻動或者強(qiáng)行游離肝臟，對入肝血流造成影響，同時擠壓與損傷殘肝實質(zhì)，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腫瘤破裂，出血增大，術(shù)后出現(xiàn)腹腔種植性轉(zhuǎn)移[5，6]。

前入路繞肝提拉法還可稱作 “非接觸隔離技術(shù)”，患者手術(shù)中可有效避免肝臟反復(fù)搬動所造成腫瘤破裂與擠壓擴(kuò)散。臨床采用此技術(shù)在患者肝切除劈離左右半肝時路徑最短，同時繞肝帶牽拉肝斷面顯露更好，對分離肝內(nèi)靜脈與下腔靜脈有一定保護(hù)作用，有效避免肝劈離時導(dǎo)致上述解剖結(jié)構(gòu)受損而發(fā)生大出血[7，8]。臨床大多數(shù)肝癌患者多合并慢性肝炎或者肝硬化，其肝臟的能力較差，另外，巨大肝癌患者還伴隨衛(wèi)星病灶、脈管內(nèi)癌栓及血管侵犯，所以在肝切除時必須將目標(biāo)病灶全部清除，保證剩余肝臟功能性體積最大化與解剖結(jié)構(gòu)完整[9]。Gilsson蒂橫斷式右半肝肝切除時先將右肝蒂阻斷，這樣患者左右半肝可產(chǎn)生顯著缺血分界線，此法不但能夠降低在切肝時入肝血流造成的出血，還可以確保患者左半肝不會受到傳統(tǒng)右半肝切除時由于Pringle止血法導(dǎo)致缺血再灌注的損壞，降低術(shù)后發(fā)生急性肝功能衰竭概率[10，11]。另外，在沿著缺血平面內(nèi)準(zhǔn)確切肝可保證將右葉內(nèi)病灶徹底清除，并降低發(fā)生肝內(nèi)靜脈、肝內(nèi)膽管受損，減少患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染、出血及膽漏等并發(fā)癥。本文研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中腫瘤破裂率、平均住院費(fèi)用和住院時間均低于對照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.71%，低于對照組的41.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明前入路繞肝提拉法結(jié)合Glisson蒂橫斷式對巨大肝癌切除術(shù)患者安全性更高，有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)后7d觀察組患者血清TBIL、AST、ALT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這是由于前入路繞肝提拉法避免了強(qiáng)行翻動、游離肝臟所導(dǎo)致肝臟缺血，同時在切肝前對門靜脈與肝右動脈選擇性阻斷，有效避免常規(guī)切肝時將門靜脈與兩側(cè)肝動脈阻斷，減少肝缺血再灌注受損所導(dǎo)致不必要的肝組織受損，術(shù)后換則會肝功能更快恢復(fù)。

綜上所述，肝右葉巨大肝癌患者行前入路繞肝提拉法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式右半肝切除，可有效降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)肝功能更快恢復(fù)，減少住院時間及花費(fèi)。