孫立平　席海盟

【摘 要】根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，如果處理不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)很大痛苦，甚至導(dǎo)致治療的失敗。所以要嚴(yán)格規(guī)范操作，才能有效預(yù)防及處理并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】根管治療；并發(fā)癥；預(yù)防

根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法。根管治療術(shù)是采用專用的器械和方法對(duì)根管進(jìn)行清理、成形（根管預(yù)備），有效的藥物對(duì)根管進(jìn)行消毒滅菌（根管消毒），最后嚴(yán)密填塞根管并行冠方修復(fù)（根管充填），從而達(dá)到控制感染、修復(fù)缺損，促進(jìn)根尖周病的愈合或防止根尖周病變發(fā)生的目的[1]。雖然根管治療技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，治療的成功率也在不斷增高，但是在治療過(guò)程中仍然存在眾多并發(fā)癥， 如果處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重后果，給患者帶來(lái)較大痛苦，甚至導(dǎo)致治療的失敗。本文就根管治療中容易發(fā)生的幾種情況進(jìn)行分析淺談體會(huì)。

1 急性炎癥反應(yīng)

在根管治療術(shù)中，患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)痛、局部腫脹、咬合痛等急性根尖周炎的癥狀。

1.1 原因

（1）未能準(zhǔn)確測(cè)量根管的工作長(zhǎng)度，術(shù)中器械、根管充填物超出根尖孔；（2）根管預(yù)備方法不正確，將腐敗壞死物質(zhì)推出根尖孔、根管引流不充分；（3）根管消毒時(shí)根管封藥量過(guò)多或藥物刺激性過(guò)強(qiáng)；（4）根管清理不徹底，殘存細(xì)菌等病原微生物；（5）充填時(shí)機(jī)把握不當(dāng)；（6）修復(fù)體過(guò)高形成的早接觸等原因造成。有過(guò)敏體質(zhì)的患者，容易發(fā)生根管治療期間急癥[2]。

1.2 處理

先仔細(xì)檢查，排除非根管治療原因所致疾病，再確定可能的原因作相應(yīng)處理。（1）輕者可暫不處理，酌情給予消炎、止痛藥，并進(jìn)行觀察；若有咬合高點(diǎn)應(yīng)及時(shí)降低咬合去除咬合高點(diǎn)，沒有咬合高點(diǎn)也可適當(dāng)調(diào)合讓患牙休息；如果患者癥狀持續(xù)3天以上，X線片顯示根尖有超填，可考慮去除充填物，開放根管引流、消炎后重新進(jìn)行根管治療。（2）重者膿腫已形成需行切開引流術(shù)，并全身應(yīng)用抗菌素，支持治療，保守治療無(wú)效，可實(shí)行人工造瘺或開窗引流術(shù)。

1.3 預(yù)防

術(shù)前拍攝X線片，準(zhǔn)確測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，掌握根管預(yù)備正確方法，徹底引流、選擇合適的消毒劑、嚴(yán)格掌握根重時(shí)機(jī)，調(diào)整好咬合關(guān)系，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)特別注意。

2 器械折于根管內(nèi)

2.1 原因

（1）根管預(yù)備中遇到阻力仍強(qiáng)行進(jìn)入，用力過(guò)大，超過(guò)了器械所能承受的程度；（2）未按操作要求使用器械（跳號(hào)），器械在細(xì)窄根管內(nèi)被卡住后，仍勉強(qiáng)旋轉(zhuǎn)器械柄[3]；（3）器械本身的原因材料質(zhì)量欠佳，器械反復(fù)使用有損傷，螺紋變稀被拉伸或者螺紋變密被壓縮已產(chǎn)生折痕或已生銹，消毒方法不當(dāng)，消毒液中未放防銹劑，器械銹蝕易折。

2.2 處理

要盡量取出，可拍X線片，檢查器械折斷情況。（1）折斷器械部分露在根管口外，用鑷子或持針器取出；（2）器械折斷在根管口，用球鉆將根管口稍擴(kuò)大后用鑷子夾出；（3）器械折斷在根管中部，行牙髓塑化治療；折斷器械尖端已超出根尖孔：無(wú)癥狀不處理；有疼痛則作根尖手術(shù)取出；如已發(fā)生根尖周病變或原有病變未愈合，則應(yīng)考慮根切或行再植術(shù)。（4）根管內(nèi)器械折斷還可用超聲儀取出。

2.3 預(yù)防

（1）嚴(yán)格按器械使用規(guī)則進(jìn)行操作。使用前認(rèn)真檢查器械有無(wú)生銹、折痕、螺紋松解等現(xiàn)象，控制器械使用次數(shù)；（2）制備開髓洞形時(shí)，應(yīng)充分暴露根管口，對(duì)彎曲根管能盡量減少其彎曲度。

3 髓腔穿孔

易發(fā)生在髓腔狹窄和根管彎曲處，表現(xiàn)為器械插入穿通處，引起牙周組織出血，患者有探痛。

3.1 原因

（1）術(shù)者不熟悉髓腔解剖形態(tài)，變異，增齡性變化及穿孔的好發(fā)部位；（2）術(shù)者操作不規(guī)范：根管機(jī)械預(yù)備時(shí)，未按由小到大的順序使用根管器械（跳號(hào)），未掌握好開髓和根管預(yù)備的方法；（3）術(shù)者思想不重視，麻痹大意，責(zé)任心不強(qiáng)。

3.2 處理

穿通發(fā)生后，應(yīng)立即修復(fù)，再行根管治療術(shù)。操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)器械未達(dá)到根管工作長(zhǎng)度患者卻有出血疼痛反應(yīng)時(shí)，應(yīng)高度警惕。（1）穿通處小于1mm者，應(yīng)在充分止血、控制感染后用氫氧化鈣糊劑覆蓋穿孔處，覆蓋厚度大2.0mm；（2）穿髓孔太大易導(dǎo)致根分歧病變，可考慮做根管外科治療。

3.3 預(yù)防

操作時(shí)注意力高度集中，熟悉每個(gè)牙齒的髓腔解剖形態(tài)及其在牙齒表面的投影，選擇正確的器械，操作過(guò)程要有X線片監(jiān)控，規(guī)范化操作，隨時(shí)與X線片核對(duì)器械進(jìn)入方向及深度。

4 器械落入呼吸道或消化道

器械落入呼吸道或消化道是極少見的。此種意外發(fā)生，增加患者的痛苦，應(yīng)慎重處理。

4.1 原因

（1）術(shù)者注意力不集中，操作時(shí)粗心大意，缺乏責(zé)任感；（2）手指未握緊器械、器械沾有唾液而滑脫，用鑷子夾持器械時(shí)力量使用不當(dāng)使器械彈落，引起患者吞咽或惡心所致；（3）患者體位過(guò)于后仰，或病人不合作；（4）未采用根管器械保護(hù)鏈、橡皮障等保護(hù)措施造成。

4.2 處理

一旦發(fā)生醫(yī)師應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，安撫患者，冷靜處理。（1）器械滑入呼吸道者，立即請(qǐng)耳鼻喉科或胸外科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，如不能從氣管內(nèi)夾出，需開胸治療；（2）器械滑入消化道者，立即拍腹部平片，住院密切觀察，落入的器械一般可從糞便中排出?？煞瞄L(zhǎng)纖維及有潤(rùn)滑作用的食物，勿用瀉藥，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)走動(dòng)，每天拍腹部X線片，檢查大便直至器械排出。落入胃內(nèi)的器械也可用胃鏡取出。

4.3 預(yù)防

醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，操作中保持注意力高度集中，切忌麻痹大意；操作要規(guī)范，使用橡皮障，無(wú)條件用橡皮障，可在器械柄拴安全鏈，手指需捏緊器械柄，如沾有唾液較滑，應(yīng)擦凈再用。治療上頜后牙時(shí)，切勿讓患者頭過(guò)分后仰。

5 牙折

牙折分為冠折、根折及冠根聯(lián)合折三種。

5.1 原因

（1）經(jīng)根管治療后的牙齒，因失去了牙髓的營(yíng)養(yǎng)使脆性增大易折裂；（2）制備開髓洞形時(shí)，過(guò)多的磨除了牙體組織，削弱了牙體組織強(qiáng)度，抗力形較差；（3）根管清理、成形以及做冠樁預(yù)備過(guò)程中，過(guò)多的去除根管側(cè)壁；根管充填時(shí)，側(cè)向或垂直壓力過(guò)大，均可造成牙根縱折；（4）未降低咬合，牙尖過(guò)陡，或咀嚼過(guò)硬食物，均易發(fā)生牙折。

5.2 處理

應(yīng)盡可能保存患牙。（1）治療中，防止過(guò)多切割牙體硬組織。對(duì)已做過(guò)牙髓治療的患牙，必須進(jìn)行調(diào)合，并囑患者不要咬過(guò)硬的東西；（2）冠折范圍小選擇充填治療，嚴(yán)重折裂可加螺旋釘固位，全冠或樁冠修復(fù)；（3）根縱折：?jiǎn)胃绖t拔除；多根牙做截根術(shù)或半切除術(shù)；（4）冠根折：折斷線在齦下小于3mm，配合牙齦切除術(shù)或冠延長(zhǎng)術(shù)，將斷端暴露在齦上，然后根據(jù)缺損情況考慮冠修復(fù)的類型。折斷線在齦下大于3mm，患牙牙根較長(zhǎng)，用牽引力使斷段暴露，無(wú)條件做正畸治療的單根牙則拔除，多根牙則可做截根或半切除術(shù)[4]。

5.3 預(yù)防

根管治療后，常規(guī)調(diào)合。根管側(cè)方加壓充填操作時(shí)用力要適度。根管治療應(yīng)在保證效果的前提下，盡量保留健康的牙體組織，可進(jìn)行預(yù)防性冠修復(fù)保護(hù)。

6 皮下氣腫

在根管治療中比較少見的。根據(jù)患牙的部位不同，可分別出現(xiàn)在頰部、頸部、和眶周等疏松軟組織迅速腫脹、充血，有捻發(fā)音。皮下氣腫起病急，數(shù)分鐘內(nèi)即明顯腫脹，患區(qū)觸診時(shí)有捻發(fā)音，無(wú)疼痛。

6.1 原因

（1）術(shù)中使用壓縮空氣強(qiáng)力吹干根管；（2）用過(guò)氧化氫液沖洗根管時(shí)施加了過(guò)大的壓力，藥液被壓出根尖孔，氧氣分解逸出根尖孔，進(jìn)入頜面部皮下疏松結(jié)締組織所致。

6.2 處理

一般不需特殊治療，可給予抗生素防止感染，如果感染擴(kuò)散，應(yīng)住院觀察。

6.3 預(yù)防

不要用壓縮空氣強(qiáng)力吹干根管，用棉捻或者紙捻吸干根管，沖洗時(shí)不加壓，沖洗時(shí)慎用過(guò)氧化氫溶液。

綜上所述，根管治療的各種并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況是由術(shù)者操作不規(guī)范所致。在根管治療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、無(wú)菌操作、注意合理用藥，這些并發(fā)癥是可以避免或者減少發(fā)生的。

【參考文獻(xiàn)】

[1]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，260.

[2]徐暢.根管治療期間急癥發(fā)生的影響因素[J].醫(yī)學(xué)綜述2012，1，18（1）：79-80.

[3]周紅.口腔醫(yī)學(xué)本科生根管治療術(shù)臨床教學(xué)中的問(wèn)題與對(duì)策[J].教育教學(xué)論壇，2015，9（36）：201.

[4]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：132-135.

[責(zé)任編輯：朱麗娜]