謝慶++張子玥++易騰達(dá)++冮順奎

摘要：通過(guò)對(duì)冮順奎主任治療痹證的病例介紹，總結(jié)出冮主任治療該病注重詳審病因病機(jī)、治法靈活多變，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：痹證；辨證論治；驗(yàn)案。

中圖分類號(hào)：R2556文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）07-0006-02

“痹”通“閉”也。意為留、守，不通。字從疒從畀，“疒”為“病”，“畀”意為“蒸架”?！梆凇迸c“畀”聯(lián)合起來(lái)表示“一種肌體僵硬癥狀：患者肌肉僵硬不能活動(dòng)，只有呼吸還在正常進(jìn)行，活像一個(gè)只能透氣的蒸架”。痹證在臨床上非常常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肢體等麻木、疼痛活動(dòng)受限，嚴(yán)重可見(jiàn)肢體腫脹、畸形，甚則癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。相當(dāng)于西醫(yī)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（不死的癌癥）、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病[1]。

導(dǎo)師冮順奎主任是享受國(guó)務(wù)院特殊津貼及云南省政府津貼的“云南省名中醫(yī)”、“云嶺名醫(yī)”。其從事臨床工作30余年，對(duì)痹證的臨床診療，注重病因病機(jī)，辨證精確，用藥考究，療效突出?，F(xiàn)擇其醫(yī)案2則介紹如下。

1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

張某某，女，73歲，2016年3月1日初診。主訴：右側(cè)小指腫脹疼痛、麻木2周?；颊呋碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余年，不規(guī)律服用甲氨蝶呤、葉酸，雙氯芬酸鈉緩釋片等藥，自訴病情控制較差，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有發(fā)作，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)及右側(cè)肩關(guān)節(jié)多發(fā)?，F(xiàn)見(jiàn)右側(cè)小指腫脹、疼痛、麻木，不可觸碰，右上肢發(fā)涼，右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，畏寒，頭暈、頭痛，時(shí)有心悸，自覺(jué)胃脘部灼熱，納眠差，乏力，二便調(diào)，舌暗紅夾青，苔白微膩，脈沉。查C-反應(yīng)蛋白：565 mg/L，血沉：432 mm/h。診斷：西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹證（寒熱錯(cuò)雜）。處方：桂枝芍藥知母湯加減。桂枝20 g，白芍10 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)20 g，黃芪15 g，秦艽15 g，桑枝15 g，赤芍10 g，防己15 g，木瓜10 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2016年3月8日二診，右側(cè)小指腫痛、麻木明顯緩解，右肩關(guān)節(jié)疼痛近4日未發(fā)作，自覺(jué)雙上肢無(wú)明顯溫度差異，周身松快，納眠可，精神可，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈濡緩。上方去黃芪、赤芍、木瓜、加海風(fēng)藤15 g，白芍、白術(shù)各增至15 g，減防己至10 g。5劑，服法同上。2016年3月15日三診，訴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，上方繼服7付鞏固治療。

按：桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》[2]：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。病機(jī)為風(fēng)濕流注肢體關(guān)節(jié)，氣血不通，日久化熱傷陰，漸成寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)。本例患者患類風(fēng)關(guān)日久，風(fēng)濕纏綿體內(nèi)日久，據(jù)癥狀、舌苔、脈象等，知其已成寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，切合本方之病機(jī)。桂枝配防風(fēng)祛風(fēng)、溫散表濕，白芍、知母益陰清熱，赤芍清熱涼血，活血祛瘀，白術(shù)助陽(yáng)除濕，防己、黃芪同用，取“防己黃芪湯”之意，既能祛周身之濕，又可與白術(shù)、甘草共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表之功，懷牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎為本以強(qiáng)筋骨，佐以木瓜、秦艽、桑枝以祛風(fēng)濕，通筋絡(luò)，止痹痛，化濕和胃。二診時(shí)患者痛勢(shì)大減，周身松快，精神可，可知其周身風(fēng)濕之邪已去大半，但其體內(nèi)風(fēng)濕之邪已深入筋絡(luò)、臟腑，胃部癥狀緩解，故上方去黃芪，減防己、增白術(shù)，換木瓜為海風(fēng)藤深入筋絡(luò)，拔除邪氣；舌面青紫已消失，可知瘀阻之勢(shì)已去，故去赤芍。三診時(shí)患者關(guān)節(jié)癥狀已經(jīng)消失，但其為風(fēng)濕之邪所困日久，需要繼續(xù)鞏固治療，上方繼服。

2骨關(guān)節(jié)炎

孫某某，女，41歲，2016年12月9日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重一周?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，自服鈣片等藥物，癥狀稍有緩解，一周前疼痛加劇，伴雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，余關(guān)節(jié)無(wú)特殊，畏寒、汗出，食欲減退，食后易腹脹，眠可，精神一般，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈沉。查DR：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變；內(nèi)風(fēng)濕6項(xiàng)：無(wú)異常；血常規(guī)：MCH：3177 g↑。診斷：西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。處方：參威骨痹湯。小紅參10 g，威靈仙15 g，獨(dú)活10 g，白芍15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，防風(fēng)10 g，懷牛膝30 g，甘草5 g，炒山楂15 g。5劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2016年12月14日二診，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動(dòng)自如，納眠可，精神可，二便調(diào)。上方去炒山楂，余不變，繼服10劑。2017年1月13日，訴膝關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作。

按：參威骨痹湯由經(jīng)方獨(dú)活寄生湯加減變更而成，獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》[3]，原為治療“腎氣虛弱，臥冷濕之地當(dāng)風(fēng)而得腰背冷痛，或?yàn)槠堇浔跃徣跆弁?，或腰痛攣腳重痹”而設(shè)。膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)軟骨變性，骨質(zhì)增生引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，加之風(fēng)寒濕等邪氣湊之則痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行則發(fā)為疼痛，治以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)。方以參威骨痹湯加減，在獨(dú)活寄生湯的基礎(chǔ)上，去除辛、苦，性偏寒涼的秦艽，保留其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，人參換為云南道地藥材小紅參，增其活血止痛益氣之功；加通行十二經(jīng)祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)止痛之威靈仙；加補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、通利血脈之續(xù)斷，諸藥共奏滋補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛的功能[4]。

3小結(jié)

“痹”證最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[5]：“風(fēng)、寒、濕，三氣雜至，合而為痹也?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為痹病是“風(fēng)”、“寒”、“濕”三氣雜至，合而為患以致病?；蝻L(fēng)、或寒、或濕，邪氣因天氣不同而有所偏重。骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，病位也因季節(jié)不同而各有所異。但并未提出具體診療原則?！秱s病論》則在前人的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步論治其診療?；局畏╗6]有“發(fā)汗”、“利小便”。具體證治上有“風(fēng)濕兼氣虛”之防己黃芪湯，“風(fēng)濕歷節(jié)”之桂枝芍藥知母湯等。導(dǎo)師冮順奎在遵照前人經(jīng)典論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用。冮順奎主任認(rèn)為，痹證治療原則，不外乎寒者溫之，熱之清之，久病入絡(luò)則加以續(xù)斷、桑寄生等通絡(luò)、利關(guān)節(jié)之品；肝主筋，腎主骨，痹癥治療從補(bǔ)益肝腎入手也是不可忽視的一方面。臨床診療重視辨證論治，寒熱錯(cuò)雜多用桂枝芍藥知母湯加減，溫清并用，溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽(yáng)，俾風(fēng)濕去，則俾宣經(jīng)通，熱去陰復(fù)，諸證可愈。肝腎虧虛而無(wú)明顯寒熱征象者，多用骨痹湯加減，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為本，輔以通利關(guān)節(jié)、活血止痛之品，則肝腎得補(bǔ)，痹痛得除。[KH*2D]

參考文獻(xiàn)：

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