陳立軍

摘 要 病例檔案管理是醫(yī)院工作的一個(gè)重要組成部分，在醫(yī)學(xué)科學(xué)體系中占有重要的地位。但是當(dāng)前，由于觀念、設(shè)備等多方面的原因，導(dǎo)致病例檔案管理工作還存在著一些問題，為此，本文對醫(yī)院病歷檔案管理問題進(jìn)行了探討，并提出優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的對策。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 病歷檔案 問題 對策

病歷檔案一般簡稱為病案，記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體，屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，病歷檔案的價(jià)值日益凸顯，它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù)，也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此，優(yōu)化病歷檔案管理對促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會各方面具有重要意義。

1醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題

由于病歷檔案本身不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，所以許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問題。

（1）領(lǐng)導(dǎo)檔案意識薄弱，管理體制不健全。由于醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是如何提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，為病人提供服務(wù)。如，我院在2009年中，分管領(lǐng)導(dǎo)事前不通知，病案室工作人員無準(zhǔn)備的情況下，盲目搬遷，使在架病歷序號混亂，給病案管理工作造成了損失。

（2）臨床醫(yī)師思想認(rèn)識不足。病歷檔案材料形成、完善涉及到臨床各部門和臨床醫(yī)師個(gè)人，但由于大家對醫(yī)院病歷檔案意識的欠缺，至使一些臨床醫(yī)師不按照病歷書寫規(guī)范所要求的內(nèi)容去完善整過病歷。最常見的是診斷不規(guī)范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善，不規(guī)范等問題。

（3）病歷材料收集不及時(shí)規(guī)范。由于各種原因，臨床醫(yī)師不按照規(guī)定的時(shí)間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規(guī)范，直接給統(tǒng)計(jì)管理工作造成了諸多不便。即：統(tǒng)計(jì)報(bào)表上報(bào)不及時(shí)，準(zhǔn)確率下降。

（4）醫(yī)院檔案事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入不足。檔案用房狹小，設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，制約了醫(yī)院檔案事業(yè)的發(fā)展，表現(xiàn)在信息化水平程度和現(xiàn)代化水平低下，給病歷檔案資源的開發(fā)利用造成了一定的困難，在裝訂、儲存、檢索上手工操作程序繁瑣，工作量大，效率低。

（5）從檔案人員的業(yè)務(wù)水平看，檔案人員的管理知識亟待更新，管理素質(zhì)有待提高，醫(yī)院在人才培訓(xùn)中應(yīng)納入計(jì)劃，系統(tǒng)培訓(xùn)。使其在理論水平、思想理念和管理水平上有質(zhì)的飛躍。

2優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的對策

2.1增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的檔案意識，建立完善的管理體制

病歷檔案工作與醫(yī)院臨床科室各項(xiàng)工作密切相聯(lián)，與病人的切身利益息息相關(guān)，它又是一項(xiàng)服務(wù)性極強(qiáng)的工作，同時(shí)也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要增強(qiáng)病歷檔案意識，使其管理人員知識不斷更新，充分調(diào)動他們對工作的積極性和主動性。領(lǐng)導(dǎo)的支持是工作的關(guān)鍵，是強(qiáng)有力的保障。只有這樣病歷檔案才能完整、準(zhǔn)確、安全，有利于開發(fā)利用，實(shí)現(xiàn)病歷資源共享。

2.2學(xué)習(xí)檔案知識，重視病歷檔案材料的形成

組織院內(nèi)各科臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)病歷檔案知識，充分認(rèn)識病歷檔案作為醫(yī)院檔案的一個(gè)門類，是國家檔案的組成部分，是各科醫(yī)療真實(shí)的歷史記錄，不僅如實(shí)地記述和反映了患者發(fā)病過程、診療經(jīng)過和效果，而且是反映各類疾病發(fā)生和發(fā)展過程的第一手原始材料，具有實(shí)用價(jià)值。

2.3充實(shí)檔案內(nèi)容，完善歸檔制度

檔案收集的齊全性及完整程度是至關(guān)重要的，也是一項(xiàng)貫徹始終的經(jīng)常性工作，針對臨床醫(yī)師工作需要，要不斷充實(shí)完善病歷檔案內(nèi)容，既不能有文就收，也不能收一漏百，針對不同病人的需要進(jìn)一步充實(shí)病歷檔案材料，如：對病人在整個(gè)住院期間重大醫(yī)療活動，手術(shù)情況、會診情況，上級醫(yī)師查房情況，病程記錄情況等等。只有這樣才能反映一個(gè)病人住院綜合情況。同時(shí)建立病歷檔案計(jì)算機(jī)輔助管理制度，對材料收集和借閱管理制度要進(jìn)一步嚴(yán)格要求，使檔案更加科學(xué)、全面、準(zhǔn)確、完整。為臨床醫(yī)師、教學(xué)、科研、社會各界提供真實(shí)、實(shí)用的個(gè)人信息。

2.4加強(qiáng)現(xiàn)代化管理手段，確定經(jīng)營方向

引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備，提高病歷檔案管理硬件設(shè)備，增加庫房、購買空調(diào)、除濕機(jī)，檔案密集架和電腦，設(shè)置防火、防盜的自動監(jiān)控系統(tǒng)，引進(jìn)計(jì)算機(jī)管理軟件，建立病歷檔案的信息存儲和檢索系統(tǒng)。把科學(xué)管理變成生產(chǎn)力，從病歷資料中分析醫(yī)院的發(fā)展方向，制定正確的市場戰(zhàn)略，為醫(yī)院提供最直接最客觀的經(jīng)營方向。我院從2009年開始利用病歷資料分析醫(yī)院病人市場分布，了解醫(yī)院特色專科影響力度，即“小綜合”“大?？啤钡霓k院方針，取得了突破性進(jìn)展。

2.5加強(qiáng)病歷檔案現(xiàn)代化建設(shè)

首先領(lǐng)導(dǎo)要重視病歷檔案現(xiàn)代化的投入，改善傳統(tǒng)的手工操作方式，實(shí)現(xiàn)利用計(jì)算機(jī)先進(jìn)信息存貯、查詢和編研工作，利用無線網(wǎng)絡(luò)以其方便、快捷、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在移動中高效率地實(shí)現(xiàn)生命體征數(shù)據(jù)及醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)的錄入與查詢，以及在醫(yī)生查房、床邊護(hù)理、呼叫通信、護(hù)理監(jiān)控、藥物配送和病人標(biāo)識碼識別等方面，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，確保醫(yī)療安全。

總之，病歷檔案是醫(yī)院必不可少的信息庫，是一個(gè)醫(yī)院最寶貴珍藏，也是有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。目前，我國的病歷檔案管理仍處在發(fā)展的關(guān)鍵性時(shí)期。在諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)當(dāng)中，我們更加要提高病歷檔案的管理。這就要求我們必須首先充分認(rèn)識到病例檔案的重要性；然后運(yùn)用現(xiàn)代化的管理手段，使病歷檔案管理逐漸成為醫(yī)院整體檔案管理體系之一；并盡可能快地改變現(xiàn)在不完善的狀況，使檔案管理人員的素質(zhì)不斷提高，從而能夠更好地迎接新世紀(jì)給我們帶來的挑戰(zhàn)。

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