呼吸系統(tǒng)疾病研究專題

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)是一種常見的，可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/或肺泡的異常。慢阻肺是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查：2012年有300多萬(wàn)人死于慢阻肺，占全球死亡人數(shù)的6%，慢阻肺已經(jīng)成為世界第四大導(dǎo)致人類死亡的疾病，給人類造成了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢阻肺發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今為止，公認(rèn)的包括炎癥、凋亡、氧化與抗氧化、蛋白酶與抗蛋白酶失衡等機(jī)制，其中吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧所致的肺部炎癥目前仍然是慢阻肺發(fā)生的重要原因。這種炎癥反應(yīng)可以使肺實(shí)質(zhì)破壞(導(dǎo)致肺氣腫)，同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制(導(dǎo)致小氣道纖維化)。吸煙是世界范圍內(nèi)引起慢阻肺最常見的危險(xiǎn)因素，而大氣污染，職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起慢阻肺的主要危險(xiǎn)因素。此外，隨著對(duì)慢阻肺發(fā)病機(jī)制的深入研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雖然吸煙是其重要的發(fā)病因素，但吸煙者中僅20%發(fā)生慢阻肺，而確診慢阻肺的患者在停止吸煙后氣道和肺組織的慢性炎癥依然存在，并未隨著戒煙而減輕或消失，提示環(huán)境因素可能引起表觀遺傳學(xué)改變，自身免疫反應(yīng)可能在慢阻肺發(fā)病過程中發(fā)揮作用。

慢阻肺治療常用藥物的分類包括支氣管擴(kuò)張劑、磷酸二酯酶-4抑制劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥和抗氧化劑，藥物吸入治療近年來已經(jīng)成為COPD穩(wěn)定期治療的主要方法。2017年GOLD中關(guān)于慢阻肺藥物治療的依據(jù)，主要是考慮疾病癥狀和急性加重史，繼而據(jù)此對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行A、B、C、D分組治療。對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略：(1)A組患者：所有患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑，評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑。(2)B組患者：起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑(LAMA或LABA)，長(zhǎng)效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長(zhǎng)效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解程度的感受。若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療。若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥。若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。(3)C組患者：起始用藥為長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA。若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。(4)D組患者：首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，有研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA。對(duì)于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，應(yīng)用升降級(jí)策略。一是升級(jí)為L(zhǎng)AMA/LABA/ICS(注意：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中)。臨床上往往是遇到LABA/ICS未改善急性加重期癥狀，可加用LAMA。如果LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮加用羅氟司特。針對(duì)FEV1%(一秒用力呼氣容積)預(yù)計(jì)值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者，應(yīng)加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素的證據(jù)最足。在治療無效且增加不良反應(yīng)時(shí)行降級(jí)治療，停用ICS。有研究表明撤除ICS不會(huì)帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。

本期專題欄目涉及慢阻肺和與慢阻肺相關(guān)疾病的研究論文，以供相關(guān)的臨床與研究者參考。

呼吸系統(tǒng)疾病研究專題欄目策劃專家張龍舉簡(jiǎn)介

張龍舉，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員，貴州省基層呼吸疾病防治聯(lián)盟委員，本科畢業(yè)于遵義醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)獲碩士學(xué)位，主要從事呼吸內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作，研究生畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)獲得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，目前就職于遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)呼吸內(nèi)科，發(fā)表論文20余篇，主持多項(xiàng)省級(jí)及市級(jí)科研課題，參與國(guó)家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研課題，主要研究方向：慢性氣道炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制及臨床防治。