范志丹，李青，梁道臣，王智運

(1.中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東中山528400；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州514000)

一期前路手術治療未復位嚴重下頸椎骨折脫位的療效觀察

范志丹1，李青1，梁道臣1，王智運2

(1.中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東中山528400；2.廣州軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州514000)

目的探討一期前路手術治療未復位嚴重下頸椎骨折脫位的療效。方法回顧性分析2014年1月至2015年10月期間中山市人民醫(yī)院骨科收治的32例嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，所有患者均予一期前路手術治療，應用手法牽引復位及術中撬撥復位，記錄圍手術期指標及術后隨訪1年時的日本骨科協會(JOA)神經功能標準評分情況。結果本組32例患者均順利完成手術，手術時間平均(210.5±45.8)min；術中出血量平均(408.6±134.8)m L；術后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥，JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論一期前路手術治療未復位嚴重下頸椎骨折脫位患者可以及時解除脊髓壓迫、有助于患者脊髓功能的恢復。

前路手術；下頸椎骨折；脫位；復位；療效

下頸椎骨折脫位是一種嚴重的脊柱損傷，因其常合并脊髓神經損傷而具有較高的致殘率。盡快使頸椎序列得以恢復、重建頸椎的穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫是其治療目的[1]。臨床上治療本病常常需在牽引復位后再行減壓融合內固定術治療，但此方法延長了患者的治療時間及增加患者痛苦，延誤了患者脊髓功能恢復，增加了患者的心理及經濟負擔[2]。近年來，筆者在無復位情況下采用一期前路手術治療下頸椎骨折脫位取得了較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2015年10月期間在中山市人民醫(yī)院骨科治療的32例下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，所有患者均在入院24 h內手術，其中男性21例，女性11例；年齡18～51歲，平均(46.2±7.6)歲；致傷原因包括車禍傷16例，墜落傷10例，跌倒傷4例，砸傷2例。所有患者術前均行頸椎影像學檢查(X線片、CT或MRI)明確診斷?；颊呔橛胁煌潭鹊纳窠洶Y狀，Frankel分級中的A級、B級、C級、D級分別為5例、20例、5例、2例。排除標準：陳舊性、病理性以及累及多個節(jié)段骨折脫位、保守治療者，術后不能定期接受隨訪復查者。

1.2 手術方法患者均氣管插管全身麻醉，在切開皮膚前行手法牽引復位。患者先取俯臥位，做頸后正中切口，使雙側椎板及絞鎖的小關節(jié)得以暴露后，在保持顱骨牽引下進行撬撥復位，復位滿意后關閉切口。患者再取仰臥位并保持頸部墊高，做右側頸前橫切口，逐層將皮膚及、皮下組織切開，沿胸鎖乳突肌內緣間隙進入，將血管鞘、食管向兩側前開，充分將椎前筋膜暴露。在C臂X線下進行透視定位，將椎前筋膜及前縱韌帶切開，然后將椎前纖維環(huán)切開并將破碎的椎間盤切除，進行終板軟骨處理；取三面皮質自體髂骨，將其修整后植入，將前路鈦板(選擇合適長度)預彎后進行內固定。再次在C臂X線下進行透視觀察，確認內固定位置滿意后將切口關閉，常規(guī)引流片留置?；颊咝g后均應用頸托或頭頸胸支具進行外固定。引流片在術后1～2 d予以拔除，3周后可以在頸托或支具保護下進行循序漸進的負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標記錄患者的手術時間，術中出血量；對患者進行為期1年的隨訪，定期攝頸椎X線片觀察植骨融合、內固定物位置及有無滑脫、松動、下沉或斷裂等，并且以日本骨科協會(JOA)神經功能標準評分系評價脊髓神經功能情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組32例患者均順利完成手術，手術時間為165～280 m in，平均(210.5±45.8)m in；術中出血量為310～834 m L，平均(408.6±134.8)m L；術后進行頸椎X線檢查提示復位滿意，均保持良好的頸椎椎間高度及生理曲度，術后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥；患者隨訪1年時JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。典型病例如圖1和圖2所示。

圖1 術前MRI表現

圖2 術后CT表現

3 討論

下頸椎具有生理曲度前凸(突出于軀干之上)、活動范圍大的特點，因此容易在外力作用下受到損傷。下頸椎骨折脫位是臨床常見病，指頸椎運動復合體在嚴重暴力作用下發(fā)生的椎體骨折及椎體間的脫位，且經常伴有脊髓及椎間盤的不同程度損傷，以及關節(jié)突交鎖、頸椎椎間高度或生理曲度的破壞[3]。一旦合并關節(jié)突交鎖，往往伴有頸髓受壓、甚至高位截癱，嚴重時危及生命。

本病治療原則為及時解除脊髓的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性[4]。保守治療因為具有治療時間長、并發(fā)癥多以及穩(wěn)定性差等，對患者神經功能康復不利，因此多主張手術治療以解除壓迫。傳統(tǒng)上對于頸椎骨折脫位的治療主張先牽引復位后再予以手術治療，其目的是降低手術的復雜程度。對于伴脊髓損傷的患者，原則上應盡早減壓，但是目前臨床上一般在復位后再行減壓融合內固定術，術前往往需行長時間的顱骨牽引。且患者因為有關節(jié)突交鎖，牽引復位難度大、復位時間較長，因而延緩了患者脊髓功能恢復[5]。下頸椎骨折脫位手術治療有多種臨床術式可供選擇如后路、前路、后-前路以及前-后-前路等[6-7]。前路減壓植骨內固定具有臨床療效確切、手術創(chuàng)傷小、顯露簡單、出血少等優(yōu)點，可以使頸椎生理前凸和椎間高度較好的恢復。而早期急診手術則可使骨折塊及椎間盤碎片對脊髓的壓迫迅速得以解除，從而減輕脊髓內部壓力及水腫，避免了脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生，有效促進了脊髓功能的恢復。此外，早期手術可以使頸椎的生理序列得以恢復，通過內固定術可以重建頸椎的穩(wěn)定性，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生進而有利于術后的早期康復[8-9]。本研究應用前路手術對下頸椎骨折脫位患者進行治療，同時在術前行手法牽引及術中撬撥聯合復位作用，以達到完全復位，使減壓、融合、固定更加徹底、牢靠[10]。本研究結果表明，32例患者均順利完成手術，術后進行頸椎X線檢查提示復位滿意，均保持良好的頸椎椎間高度及生理曲度；術后1年可見全部植骨融合，無鋼板螺釘無滑脫、松動、下沉或斷裂等并發(fā)癥；患者隨訪1年時JOA評分平均為(13.4±4.1)分，明顯高于術前的(7.6±3.1)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明患者脊髓神經功能恢復良好。

綜上所述，一期前路手術治療未復位情況下嚴重下頸椎骨折脫位患者，可以及時解除脊髓壓迫，有助于患者脊髓功能的恢復。

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R683.2

B

1003—6350（2017）13—2174—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.034

2016-11-29)

范志丹。E-mail：fzdahan@126.com