王珍姝，萬成松（1.南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，廣州510515；2.佛山市順德區(qū)倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東佛山528308）

“新醫(yī)改”實施前后佛山市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本藥物使用情況分析

王珍姝1，2＊，萬成松1#（1.南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，廣州510515；2.佛山市順德區(qū)倫教社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東佛山528308）

目的：為“新醫(yī)改”的進一步推進和國家基本藥物制度的進一步實施和完善提供參考。方法：采取系統(tǒng)抽樣法，隨機抽取佛山市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心“新醫(yī)改”前后（2012－2015年）門診處方1 728張，對處方用藥數(shù)量、處方合理用藥指標情況、處方費用、主要疾病構(gòu)成及其治療費用等進行統(tǒng)計和對比分析，研究其變化規(guī)律及特點。結(jié)果：單張?zhí)幏剿幤菲骄贩N數(shù)和基本藥物平均品種數(shù)均逐年下降；與2012年相比，抗菌藥物處方比例、二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例及輸液處方比例均顯著降低，患者就醫(yī)費用顯著下降，藥品費用、醫(yī)保處方報銷金額則有不同程度上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多元線性回歸分析（逐步法）顯示，患者就醫(yī)費用與處方合理性等密切相關；主要疾病構(gòu)成方面，呼吸道疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、消化道疾病相關處方占比居前3位，而相關處方占比呼吸道疾病、消化道疾病逐年下降，心腦血管系統(tǒng)疾病則逐年上升。結(jié)論：“新醫(yī)改”的推進和國家基本藥物制度的實施對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合理用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量提升起到正向促進作用，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心單張?zhí)幏剿幬飻?shù)量偏多、疾病診治能力不足、藥品遴選及管理缺陷等問題仍然存在。

新醫(yī)改；國家基本藥物制度；社區(qū)衛(wèi)生服務中心；合理用藥

為了切實緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，減輕居民就醫(yī)費用負擔，我國于2009年起開展了新一輪的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，即“新醫(yī)改”。建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是其中的一項重點工作。國內(nèi)相關研究數(shù)據(jù)顯示，隨著國家基本藥物制度的逐步實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不合理用藥情況得到改善，“大處方”行為逐漸得到遏制，醫(yī)療費用得到有效控制[1-2]。然而，國家基本藥物制度在實踐過程中仍然存在不少問題，如何讓國家基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地推行，建立一個更趨成熟、完善的國家基本藥物制度體系是目前“新醫(yī)改”研究探索的重點。

2010年廣東省佛山市順德區(qū)在各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始實施國家基本藥物制度，2012年成立政府辦、政府管的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并從2014年起全部配備使用基本藥物（小部分2013年購進的非基本藥物未能在年底前使用完，因此2014年仍有非基本藥物在用），實行“零差率”銷售。本研究通過對當?shù)啬成鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心“新醫(yī)改”前后門診處方進行抽查，就基本藥物使用情況進行統(tǒng)計和對比分析，旨在為“新醫(yī)改”的進一步推進和國家基本藥物制度的進一步實施和完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣東省佛山市順德區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2012－2015年門診處方。

1.2 方法

采取系統(tǒng)抽樣法，對中心下轄的6個社區(qū)衛(wèi)生服務站進行隨機抽樣，每站每月隨機抽取6張?zhí)幏剑?個站每年共抽取432張?zhí)幏剑?年間共計抽取1 728張?zhí)幏?。將處方樣本分為“新醫(yī)改”前（2012年）、“新醫(yī)改”過渡期（2013年）及“新醫(yī)改”后（2014－2015年）進行對比分析。調(diào)查內(nèi)容包括處方用藥數(shù)量、處方合理用藥指標情況、處方費用、主要疾病構(gòu)成及其治療費用等。

本研究中的基本藥物均指收錄在《國家基本藥物目錄（2012年版）》和《廣東省基本藥物增補品種目錄（2013年版）》中的藥品品種。處方合理用藥指標解釋：抗菌藥物處方比例＝抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%；二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方比例＝二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%；激素藥物處方比例＝激素藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%；注射劑處方比例＝注射劑處方數(shù)/處方總數(shù)×100%；輸液處方比例＝輸液處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。患者就醫(yī)費用＝處方總費用－醫(yī)保處方報銷金額（本公式僅用于計算單張?zhí)幏交颊呔歪t(yī)費用）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel2003軟件錄入，SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計和分析。主要分析方法有描述性分析法、單因素方差分析法、χ2檢驗及多元線性回歸分析法。

多因素分析采用多元線性回歸分析法，通過最小二乘法擬合模型，變量篩選方法采用逐步法，選擇α＝0.10作為因素剔除水平，以找出對患者就醫(yī)費用影響較大的因素。選取患者就醫(yī)費用作為逐步回歸分析的因變量，自變量的選取見表1。對于所選取的定性變量，在分組后數(shù)量化賦值，對于定量指標不進行任何變換，直接帶入模型進行逐步回歸分析。

表1 自變量賦值Tab 1 Argumentassignment

2 結(jié)果

2.1 處方用藥數(shù)量情況

4年間處方用藥數(shù)量總體情況如下：單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)最少為1種，最多為7種，單張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)為3.79種（剔除中藥飲片處方）。

單因素方差分析結(jié)果顯示，單張?zhí)幏剿幤菲骄贩N數(shù)逐年下降，其中2014和2015年相比2012年均下降較多，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而2013年與2012年比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單張?zhí)幏交舅幬锲骄贩N數(shù)也呈下降的趨勢，2013－2015年均比2012年顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），其中2014和2015年下降更為顯著。處方用藥數(shù)量情況見表2。

表2 處方用藥數(shù)量情況（±s）Tab 2 Number of prescription drugs（±s）

表2 處方用藥數(shù)量情況（±s）Tab 2 Number of prescription drugs（±s）

注：與“新醫(yī)改”前（2012年）比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01Note：vs.before“New Medical Reform”（2012），＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

單張?zhí)幏交舅幬锲骄贩N數(shù)4.05±1.39 3.85±1.21＊3.57±1.26＊＊3.61±1.21＊＊年份2012年2013年2014年2015年單張?zhí)幏剿幤菲骄贩N數(shù)4.06±1.40 3.90±1.20 3.66±1.24＊＊3.61±1.21＊＊

2.2 處方合理用藥指標情況

χ2檢驗結(jié)果顯示，2012－2015年抗菌藥物處方比例、二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例及輸液處方比例總體呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），但激素藥物處方比例“新醫(yī)改”前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方比例在2012－2015年間逐年下降，注射劑處方比例及輸液處方比例2015年相比2014年又稍有回升?！靶箩t(yī)改”后處方合理性整體較“新醫(yī)改”前有大幅提升，詳見表3。

表3 處方合理用藥指標情況Tab 3 Rationalmedicineuse indexes

2.3 處方費用情況

4年間患者就醫(yī)費用平均12.89元，最低0元，最高231.5元；藥品費用平均18.73元，醫(yī)保處方報銷金額平均24.24元，處方總費用平均29.46元。

處方總費用2014年相比2012年有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但2015年又有較大幅度回升；藥品費用2015年相比2012年顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)保處方報銷金額2013和2015年均相比2012年有顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；患者就醫(yī)費用2013－2015年均比2012年顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中2014年達到最低值，2015年稍有回升，詳見表4。由表4可知，“新醫(yī)改”后患者就醫(yī)費用隨著醫(yī)保處方報銷金額的增加而有所減少，但由于2015年藥品費用增幅較大，就醫(yī)費用有所回升。

表4 處方費用情況（±s，元）Tab 4 Research of prescription cost（±s，yuan）

表4 處方費用情況（±s，元）Tab 4 Research of prescription cost（±s，yuan）

注：與“新醫(yī)改”前（2012年）比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01Note：vs.before“New MedicalReform”（2012），＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

患者就醫(yī)費用19.35±26.41 11.69±18.71＊＊8.71±15.78＊＊11.83±16.27＊＊年份2012年2013年2014年2015年處方總費用31.27±23.93 28.64±17.24 27.01±14.55＊＊30.89±15.05藥品費用18.40±18.67 18.18±16.86 17.15±14.41 21.20±16.38＊醫(yī)保處方報銷金額21.38±11.87 25.51±12.28＊＊23.72±10.50 25.77±12.43＊＊

2.4 患者就醫(yī)費用與處方合理性的相關性

多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)＝619.750，P＜0.001，說明自變量與因變量間存在線性回歸關系；R＝0.874，R2＝0.765，Adjusted R2＝0.763，說明模型擬合好；9個自變量均P＜0.05，說明其對因變量的影響均有統(tǒng)計學意義。

多元逐步回歸分析結(jié)果見表5（進入模型的9個自變量按其對患者就醫(yī)費用影響由大到小排列）。由表5可知，患者就醫(yī)費用與處方合理性密切相關，提高處方用藥合理性可一定程度上緩解患者就醫(yī)費用的上升。

2.5 主要疾病構(gòu)成及其治療費用

4年間，呼吸道疾病相關處方占比最高，其次是心腦血管系統(tǒng)疾病，再次是消化道疾病，皮膚科疾病和泌尿生殖系統(tǒng)疾病占比較低，詳見圖1。

4年間，主要疾病中心腦血管系統(tǒng)疾病次均處方費用最高，其次是泌尿生殖系統(tǒng)疾病，詳見圖2。慢性非感染性疾病次均處方費用最高，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾病覆蓋面廣、藥品消耗量大、疾病周期長等特征相關。

表5 患者就醫(yī)費用多元逐步回歸分析結(jié)果Tab 5 Results ofmultip le stepw ise regression analysis of patients’medicalexpenses

圖1 主要疾病相關處方占比構(gòu)成（%）Fig 1 Constituent ratio of major diseases prescriptions（%）

圖2 主要疾病次均處方費用（元）Fig 2 The average cost per time of prescriptions for major disease（yuan）

4年間，相關處方占比呼吸道疾病、消化道疾病呈下降趨勢，心腦血管系統(tǒng)疾病逐年上升；次均處方費用各主要疾病在波動中有升有降，除了泌尿生殖系統(tǒng)疾病外基本相差不大，詳見表6。

3 討論

3.1 單張?zhí)幏剿幬飻?shù)量偏多，應繼續(xù)加強對處方用藥數(shù)量的把控

處方平均用藥數(shù)可以側(cè)面反映醫(yī)師是否存在為追求經(jīng)濟利益而開具“大處方”的行為。本研究結(jié)果顯示，該中心存在單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)超過5種的情況（西藥及中成藥處方），最多達7種；雖然單張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)達到國家要求（單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)＜5），但距離世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的1.6～1.8種仍然存在一定距離[3]，同時相較12個發(fā)展中國家的平均水平（1.3～2.2種）也偏高[4]。該中心單張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)和基本藥物品種數(shù)隨著國家基本藥物制度的實施逐年下降，說明其對處方用藥的管理取得一定成效，但仍有待進一步提高和改善。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過完善相應的監(jiān)督管理機制達到控制處方用藥數(shù)量、降低費用的目的；可參考疾病標準治療指南制訂相應的診治臨床路徑，以利于規(guī)范醫(yī)師處方行為；可通過加強對醫(yī)師和患者的合理用藥相關宣傳教育，定期舉辦相關的培訓班，或者邀請上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專家前來實地考察、指導，提高整體合理用藥水平。

表6 主要疾病相關處方占比和次均處方費用變化Tab 6 Change of constituent ratio of major disease prescrip tions and average cost per tim e of prescriptions

3.2 處方合理用藥指標情況有較大的改善，基本達到WHO推薦標準

WHO對發(fā)展中國家的處方合理用藥指標推薦如下：抗菌藥物處方比例20%～26.8%，注射劑處方比例13.4%～24.1%[3]。本研究結(jié)果顯示，該中心在國家基本藥物制度實施后通過逐步落實處方點評制度，令抗菌藥物處方比例、二聯(lián)及以上使用抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例、輸液處方比例幾項指標均得到較大的改善，2015年抗菌藥物處方比例和注射劑處方比例都達到了WHO推薦的參考值范圍，藥物不合理使用現(xiàn)象得到有效遏制。

3.3 處方費用的控制初見成效，但仍需要各級部門協(xié)同支持

本研究結(jié)果顯示，該中心處方費用在國家基本藥物制度實施后得到有效控制，在藥品費用有較大幅度增加的2015年，患者就醫(yī)費用仍較2012年顯著下降，說明其在處方費用的控制方面做了不少工作?；颊呔歪t(yī)費用多因素分析結(jié)果顯示，患者就醫(yī)費用與醫(yī)保報銷金額、用藥天數(shù)、用藥合理性及藥品費用都密切相關，提示地方政府醫(yī)保政策、疾病周期、醫(yī)師處方行為及國家藥品價格政策導向都能對患者就醫(yī)費用產(chǎn)生較大的影響。

醫(yī)保政策方面，2013年前該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診基本藥物按100%的支付比例進行報銷，2013年以后報銷比例調(diào)整為90%；而鎮(zhèn)級醫(yī)院報銷比例為80%，區(qū)級醫(yī)院報銷比例為75%。故該地區(qū)醫(yī)保政策相對不利于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展，一方面醫(yī)保報銷比例有所下降，另一方面醫(yī)保政策對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的傾斜并不能填補其疾病診治能力不足的缺陷。醫(yī)保政策縮緊的條件下，醫(yī)師會傾向于選擇價格較低的藥品，但若是在多數(shù)藥品價格較高的情況下，醫(yī)師的選擇面會大大變窄，由此可能導致疾病治療效果欠佳、疾病周期延長的不利后果，而這也將進一步導致患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治能力的不信任，從而致使患者就醫(yī)更加傾向于上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

鑒于此，在國家財力和經(jīng)濟水平允許的條件下，應借鑒國外先進經(jīng)驗建立合理的費用控制機制，逐漸增加醫(yī)療衛(wèi)生投入[5]。醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)應根據(jù)本地區(qū)實際情況制定合適的能拉大社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合醫(yī)院差距的藥品報銷比例，同時，應建立嚴格的轉(zhuǎn)診體系，促進對患者擇醫(yī)的分流。作為地方政府應還原公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性質(zhì)，建立多元化的籌資機制，如引入社會捐助資金和商業(yè)保險對醫(yī)保基金進行補充，同時完善基金監(jiān)管體系，做到透明、公開[6]。

3.4 轄區(qū)病種有向慢性病靠攏趨勢，應作好應對人口老齡化帶來的慢性病激增問題的準備

本研究結(jié)果顯示，該中心處方相關疾病以呼吸道系統(tǒng)疾病和心腦血管系統(tǒng)疾病為主。其中，心腦血管系統(tǒng)疾病次均處方費用最高且相關處方占比逐年上升，呼吸道疾病相關處方占比呈下降趨勢。主要疾病構(gòu)成發(fā)生變化提示，該地區(qū)人口有老齡化趨勢，同時也從側(cè)面反映了心腦血管疾病患者更多選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治，而呼吸道疾病患者則有流向上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的趨向。其原因一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾病診治水平不高，急性疾病患者就診更愿意去上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；另一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥價相對低廉，醫(yī)保報銷也比上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更多，已經(jīng)確診的慢性病患者更愿意就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行后續(xù)治療[7]。

提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心診治能力可從以下方面著手：一是加大人才培養(yǎng)力度，加強全科人才的培養(yǎng)，通過激勵措施促使優(yōu)秀人才流向社區(qū)衛(wèi)生服務中心；二是增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)動，促進上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各個科室與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)系和臨床業(yè)務共享，使醫(yī)療資源有效下沉；三是建立有利益相關的雙向轉(zhuǎn)診制度，同時增加上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的帶教幫扶[8]。

另據(jù)調(diào)查表明，截止到2015年12月底，該中心在用的藥品共475種，其中呼吸道疾病用藥共86種，抗菌藥物共38種，心腦血管系統(tǒng)疾病用藥共105種，消化道疾病用藥共60種，泌尿生殖系統(tǒng)疾病用藥共12種，糖尿病用藥共12種，基本能滿足社區(qū)常見病、多發(fā)病的診治需求。在心腦血管系統(tǒng)疾病用藥中，高血壓治療用藥30種，心臟血管疾病治療用藥20種，腦血管疾病治療用藥10種，中成藥45種，中成藥占心腦血管系統(tǒng)疾病用藥的比例達42.86%，化學藥品僅占57.14%，化學藥品相對不足。在慢性病逐漸高發(fā)的趨勢下，應制定更科學合理的、更適用于社區(qū)臨床的基本藥物目錄，增加慢性病治療用化學藥品，以更好地滿足社區(qū)患者的治療需求。

此外，預防保健是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一大職能所在。在我國正逐漸步入老齡化社會的大環(huán)境下，單純依賴藥品并不能很好地控制慢性病在人群中的蔓延，與此同時也會給醫(yī)?；鹪斐删薮蟮膲毫9]。而做好預防保健工作有利于減少藥品費用支出，同時也能更好地提高老年群體的生活質(zhì)量。全科醫(yī)療模式在預防保健工作中的作用正逐步凸顯，期待其在跟蹤隨訪，識別、預防和管理社區(qū)慢性病患者方面能取得一定成效[10]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應充分發(fā)揮全科醫(yī)療模式干預的作用，普及疾病預防知識，針對性地解決人口老齡化所帶來的問題。

綜上所述，“新醫(yī)改”的推進和國家基本藥物制度的實施提高了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方用藥合理性，降低了患者的醫(yī)療費用，提升了其醫(yī)療質(zhì)量，對其發(fā)展起到正向促進的作用。但社區(qū)衛(wèi)生服務中心單張?zhí)幏剿幬飻?shù)量偏多、疾病診治能力不足、藥品遴選及管理缺陷等問題仍然存在，而這些也是醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型期較為典型的問題。要解決好這些問題還需要各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與政府部門的重視與共同努力，并充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預防保健職能。

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（編輯：周箐）

Analysisof the U tilization of Essential Medicines in a Community Health Service Center in Foshan before and after the“New Medical Reform”

WANG Zhenshu1，2，WAN Chengsong1（1.School of Public Health，Southern M edical University，Guangzhou 510515，China；2.Lunjiao Community Health Service Center of Foshan Shunde District，Guangdong Foshan 528308）

OBJECTIVE：To provide reference for the further promotion of“New Medical Reform”and the further implementation and improvement of National Essential Medicine System.METHODS：By systematic sampling，1 728 outpatient prescriptions were random ly selected from a community health service center in Foshan during 2012 to 2015，and then analyzed and compared statistically in respects of the amount of drugs，rational drug use indexes，prescription cost，main disease composition，treatment cost. The change rules and characteristics of all the above mentioned information were all studied.RESULTS：The average number of medicines per prescription and the number of essentialmedicines decreased year by year，Comparied w ith 2012，the proportion of antimicrobial agents，the proportion of two ormore antimicrobial agents，the proportion of injection prescription and the proportion of transfusion prescription were significantly reduced，the cost ofmedical treatment of patients decreased significantly；medicine cost and medicare reimbursement amount had increased to different extents，there was statistical significance（P＜0.05）.M ultiple linear regression analysis（stepw ise）showed that the cost ofmedical treatment was closely related to rationality of prescriptions.Respiratory diseases，cardiovascular and cerebrovascular diseases，gastrointestinal diseaseswere the top 3 of the major diseases，the proportion of prescriptions for respiratory diseases，gastrointestinal diseases decreased year by year，while that for cardiovascular and cerebrovascular diseases increased year by year.CONCLUSIONS：The promotion of“New Medical Reform”and the implementation of National EssentialM edicine System play a positive role in promoting rational drug use and the quality ofmedical service in community health service center.However，there are stillmany problems in the community health service centers，such as too many medicines each prescription，the lack of diagnosisand treatment ability，the defectsofmedicine selection and adm inistration.

New Medical Reform；National EssentialMedicine System；Community health service center；Rational use

R 197

A

1001-0408（2017）18-2512-05

2016-09-08

2017-05-08）

＊藥師，碩士研究生。研究方向：社區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生改革。E-mail：675965192@qq.com

#通信作者：教授，博士。研究方向：公共衛(wèi)生與傳染病防控。電話：020-61648304。E-mail：gzw cs@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.19