章治慶，曾 磊，周麗娟，李 霞，王 麗，潘曉燕

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防老年患者院內(nèi)壓瘡中的應(yīng)用

章治慶1，曾 磊2，周麗娟1，李 霞1，王 麗1，潘曉燕1

目的 改進(jìn)預(yù)防老年患者壓瘡的方法，減少老年患者壓瘡的發(fā)生率，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法 選取老年住院患者分為對(duì)照組251例和觀察組270例。觀察組應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)壓瘡進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，確定相應(yīng)的失效模式并制定相應(yīng)的護(hù)理措施；對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，比較2組患者壓瘡發(fā)生率、患者滿意度及護(hù)士掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)情況。結(jié)果 觀察組患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)，患者滿意度比對(duì)照組高(P<0.05)，護(hù)士掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于預(yù)防老年患者院內(nèi)壓瘡中，不僅可以降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，還可以提高患者的滿意度。

失效模式；效應(yīng)分析；老年患者；壓瘡

壓瘡是臨床護(hù)理中最常見的并發(fā)癥之一，住院患者的發(fā)病率為8%～23%，隨著年齡增加，壓瘡的發(fā)生率不斷上升，且70%以上壓瘡患者為70歲以上的老年人[1-2]。壓瘡防治一直是臨床亟待解決的重點(diǎn)及難點(diǎn)[3]，2001年國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn) 證 聯(lián) 合 委 員 會(huì) (JCAHO)選擇失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)作為提高患者安全標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)方法[4]。其為一種前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程方法，它作為質(zhì)量管理模式之一，提出了“一次就將事情做好”的全新管理理念[5]。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，我院2016年1月開始將HFMEA管理模式應(yīng)用于降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:以2015年1-9月我院收治的壓瘡高危的老年住院患者251例為對(duì)照組，其中男143例，女108例；年齡60～85歲，中位年齡73.48歲。從2016年1月開始實(shí)施HFMEA管理，以2016年1-9月我院收治的壓瘡高危老年住院患者270例為觀察組，其中男158例,女112例；年齡60～90歲，中位年齡74.96歲。2組患者的年齡、性別、診斷、病程、醫(yī)保方式等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：使用Braden量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估且復(fù)評(píng)結(jié)果≤12分的患者為壓瘡高危老年住院患者，并根據(jù)常規(guī)壓瘡護(hù)理進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 觀察組：根據(jù)HFMEA進(jìn)行分析管理。HFMEA具體操作流程如下：①組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，學(xué)習(xí)HFMEA的相關(guān)知識(shí)，深刻掌握其內(nèi)涵意義。運(yùn)用HFMEA對(duì)老年人發(fā)生壓瘡經(jīng)過中的關(guān)鍵因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論并制定出改進(jìn)方案。壓瘡HFMEA護(hù)理小組根據(jù)工作情況，不定期召開小組會(huì)議。②繪制流程步驟圖，即患者入院時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→有壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(15 ～18分提示輕度危險(xiǎn)，13 ～14分提示中度危險(xiǎn)，10 ～12分提示重度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。)→床頭放置壓瘡警示標(biāo)識(shí)→根據(jù)具體風(fēng)險(xiǎn)因素采取積極預(yù)防措施→每周評(píng)估1次(高?；颊呙咳赵u(píng)估)→病情變化及時(shí)評(píng)估→每次評(píng)估結(jié)果和護(hù)理措施及時(shí)記錄。將預(yù)防患者壓瘡流程逐步梳理，使壓瘡HFMEA護(hù)理小組成員對(duì)每一步驟進(jìn)行分析、討論，防止片面和遺漏。③進(jìn)行差錯(cuò)分析，分析和計(jì)算失效模式的危急值：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)以往在預(yù)防壓瘡的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，列出潛在的失效模式、潛在的原因及失效影響。使用HFMEA模式的嚴(yán)重度(Severity，S)、發(fā)生頻率 (Frequency of Occurrencn，O)、不易探測(cè)度(Likelihood of Detection，D)，對(duì)各失效模式進(jìn)行評(píng)分(由高到低分值為10～1分)。并根據(jù)公式“風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)=S×O×D”計(jì)算出預(yù)防壓瘡各環(huán)節(jié)的RPN，分值與嚴(yán)重度呈正比，數(shù)值越大，對(duì)失效的影響也越大，該部分最需要優(yōu)先采取措施進(jìn)行改進(jìn)。壓瘡HFMEA護(hù)理小組成員獨(dú)立完成對(duì)各部分失效模式的評(píng)分，計(jì)算每位成員評(píng)分的平均分作為最終得分。④制定改進(jìn)方案，根據(jù)預(yù)防患者壓瘡流程圖中各個(gè)部分出現(xiàn)差錯(cuò)的潛在原因進(jìn)行分析，對(duì)RPN值較高的前5位流程進(jìn)行分析并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 壓瘡發(fā)生率:收集對(duì)照組和觀察組壓瘡發(fā)生例數(shù)，壓瘡發(fā)生率是指特定時(shí)間內(nèi)壓瘡新發(fā)人數(shù)所占特定人群總數(shù)的比例[6]。計(jì)算公式：為壓瘡發(fā)生率=新發(fā)病例數(shù)/特定人群病例數(shù)×100%。

1.3.2 患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意情況:患者滿意度調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)過預(yù)調(diào)查進(jìn)一步完善相關(guān)調(diào)查表。調(diào)查表在患者出院前1 d發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)收回，以了解患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。調(diào)查表內(nèi)容包括患者對(duì)醫(yī)院的總體評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度，護(hù)理人員講解相關(guān)壓瘡知識(shí)是否詳細(xì)，患者或家屬是否掌握預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí)，壓瘡患者的護(hù)理等，共計(jì)25題，結(jié)果分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個(gè)維度。

1.3.3 護(hù)士掌握壓瘡知識(shí)情況:由研究者自行設(shè)計(jì)壓瘡相關(guān)知識(shí)問卷，包括壓瘡的一般基礎(chǔ)知識(shí)、壓瘡護(hù)理要點(diǎn)、壓瘡患者上報(bào)流程等。在實(shí)施HFMEA前后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)試，滿分為100分，80分為及格。

1.3.4 實(shí)施HFMEA前后RPN值的比較:在干預(yù)結(jié)束后，壓瘡HFMEA護(hù)理小組成員對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡各環(huán)節(jié)再次使用HFMEA模式的嚴(yán)重度(S)、發(fā)生頻率 (O)、不易探測(cè)度(D)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算干預(yù)后的RPN值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者壓瘡高危患者壓瘡發(fā)生率比較：應(yīng)用HFMEA方法前，壓瘡高?；颊?51例，發(fā)生壓瘡28例，發(fā)生率為11.1%；應(yīng)用HFMEA方法后，壓瘡高?；颊?70例，發(fā)生壓瘡15例，發(fā)生率為5.5%，壓瘡發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.79,P<0.05)。

2.2 2組患者的滿意度比較:出院時(shí)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，觀察組患者滿意度要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=30.03，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者滿意度的比較[n(%)]

2.3 護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握情況:應(yīng)用HFMEA管理方法后，護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握情況比未實(shí)施HFMEA管理時(shí)好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.051，P<0.05)，見表2。

表2 管理前后護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握情況(分，±s)

2.4 干預(yù)后RPN值的比較:實(shí)施HFMEA管理方法后，RPN值較實(shí)施前有所降低(t=10.051,P<0.05)，見表3。

表3 實(shí)施HFMEA管理方法前后RPN值的比較(%)

3 討論

3.1 老年患者預(yù)防壓瘡以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生:HFMEA 起源于 20 世紀(jì) 60 年代中期美國(guó)的航天工業(yè)公司，是一種前瞻性的系統(tǒng)分析方法，旨在通過分析系統(tǒng)中有可能產(chǎn)生的故障模式，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，以減少缺陷、提高質(zhì)量的技術(shù)過程[7]。自2003年起，美國(guó)健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)將美國(guó)每所醫(yī)院需實(shí)行HFMEA改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)[5]，現(xiàn)HFMEA已應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，如跌倒、藥品管理、輸血等。

壓瘡作為臨床護(hù)理工作中常見的并發(fā)癥，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。而老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群[8]，因此，關(guān)注老年患者的壓瘡是臨床護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。本研究在老年患者壓瘡的預(yù)防管理中應(yīng)用HFMEA管理方法，梳理患者壓瘡管理的流程，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴”方法，計(jì)算各流程的RPN值，然后對(duì)RPN值較高的前5位流程采取改進(jìn)措施，干預(yù)結(jié)束后，老年患者的壓瘡發(fā)生率有了明顯下降(P<0.05)，且干預(yù)后RPN也明顯下降。

3.2 應(yīng)用HFMEA管理方法可以提高患者或家屬的滿意度:壓瘡的高?；颊咭话銥槔夏耆?、長(zhǎng)期臥床患者、昏迷患者等，因患者聽力、插管的因素，造成護(hù)士評(píng)估不與時(shí)及評(píng)估出現(xiàn)偏差[9]，而患者家屬對(duì)患者情況比較了解，因此，不僅應(yīng)提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高危壓瘡患者的信號(hào)識(shí)別能力，更應(yīng)該提高家屬的信號(hào)識(shí)別能力[10]。除此之外，壓瘡患者會(huì)為其家屬造成中度照顧負(fù)擔(dān)[11]。在本研究中，研究者通過健康教育講座的形式使患者家屬掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)，使其盡早識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)，通過晨交班、查房等使護(hù)理人員和家屬共同了解患者壓瘡情況，正確評(píng)估患者壓瘡分期，探討壓瘡的護(hù)理措施，加強(qiáng)家屬與護(hù)理人員的溝通交流，從而進(jìn)一步提高住院患者的滿意度。

3.3 應(yīng)用HFMEA管理方法可以改善護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的掌握情況:HFMEA是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法，在預(yù)防老年患者壓瘡的過程中，壓瘡HFMEA護(hù)理小組每個(gè)成員都積極參與壓瘡預(yù)防的管理過程，并組織全院護(hù)理人員對(duì)壓瘡進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此，護(hù)士的壓瘡相關(guān)知識(shí)有很大的提高。

綜上所述，本研究運(yùn)用HFMEA管理方法，對(duì)老年患者院內(nèi)壓瘡流程進(jìn)行改進(jìn)，取得了顯著效果，不僅降低了老年住院患者的壓床率，還提高了患者的滿意度，并且改善了護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的掌握情況。

[1] 賈紅影,段征征,吳欣娟,等.臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(5):1537-1540.

[2] Khor HM,Tan J，Saedon NI，et al.Determinants of mortality among older adults with pressure ulcers[J].Arch Gerontol Geriatr,2014,59(3):536-541.

[3] 農(nóng)月稠,傅桂芬,譚小燕,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在壓瘡高危病人風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2016,30(2):426-429.

[4] 楊曉莉,曹艷佩,馬昕,等.應(yīng)用失效模式和影響分析改善住院病人化療用藥安全的研究[J].護(hù)理研究,2013,27(1)：70-72.

[5] Joseph GR，Erik S，James PB.Using health care failure mode and effect analysis[J].Jt Comm J Qual Improvement,2002,28(5):248-262.

[6] 劉芳.壓瘡患者家屬照顧負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(1):35-37.

[7] 伍永慧,施雁.失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(4):42-44.

[8] 蒲麗輝,胡秀英,劉祚燕.老年患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查與影響因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(5):540-545.

[9] 李怡,劉敏,林俊.社區(qū)臥床老年人院前壓瘡的危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究,2015,29(7A):844-847.

[10] Watret L,Middler FM，Wilson J.Challenges facing district nurses in the prevention of pressure ulcers[J].EWMA Journal,2011,11(3):7-10.

[11] 蔣琪霞.壓瘡護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:17.

Healthcare failure mode and effect analysis in elderly patients with hospital pressure ulcer

ZHANGZhiqin1，ZENGLei2，ZHOULijuan1,LIXia1,WANGLi1,PANXiaoyan1.

1.TheFirstPeople'sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001，China;2.GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Objective To improve the prevention of elderly patients with pressure sores and reduce the incidence of pressure ulcer in elderly patients and upgrade the quality of care.Methods The patients were selected and divided into the control group and the observation group.The control group was given conventional nursing measures and the observation group was applied healthcare failure mode and effect analysis in pressure ulcer.According to the risk assessment,risk index by calculation,determine the corresponding failure modes,the corresponding nursings were measured.The incidence of pressure ulcer，patient satisfaction and pressure sore knowledge were compared between the two groups.Results The incidence of pressure sores in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The patients' satisfaction was higher than that in the control group(P<0.05).The knowledge of pressure sore was better than that of the control group(P<0.05).Conclusion Healthcare failure mode and effect analysis are applied to the pressure ulcer in elderly patients which can reduce the incidence of pressure sores,improve nursing quality and the nursing service satisfaction.

Healthcarefailuremode;Effectanalysis;Elderlypatients；Hospitalpressuresores

10.13621/j.1001-5949.2017.06.0527

寧夏醫(yī)科大學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(XM2014-82)

1.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750001 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏 銀川 750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170614.1315.034.html

R473.75

A

2017-01-05 [責(zé)任編輯]馬興忠