高夢穎 王國英 韓梅 張呈 牛會平

·護理研究·

情景教學法在急性上消化道大出血急診搶救培訓中的研究

高夢穎 王國英 韓梅 張呈 牛會平

目的 探討情景教學法在急診科急性上消化道大出血急診搶救培訓中的應用效果。方法 選取某三級甲等醫(yī)院急診護士42名，采用分層隨機分組分為試驗組和對照組，每組21名護士，試驗組選用情景教學模式對護士進行急性上消化道大出血急診搶救的培訓，對照組應用常規(guī)培訓法進行培訓。培訓后,比較2組護士理論測試成績、患者急診搶救措施實施率和醫(yī)生對護理工作滿意度的差異。結果 培訓后，試驗組上消化道大出血理論成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；試驗組對于急性上消化道大出血患者給予的急診處理情況包括靜脈輸液、心電監(jiān)護、氧氣吸入、采取血標本和正確體位情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組醫(yī)生滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.69，P<0.01)。結論 情景教學模式適用于急性上消化道急診搶救的培訓，患者的應急處理情況明顯改善，患者的安全得到了保證，值得推廣。

情景教學法;急性上消化道大出血;搶救

上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz)上方的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變，胃空腸吻合術吻合口附近疾患引起的出血[1]。上消化道出血常伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)[2]。急性上消化道大出血是急診科常見的疾病，患者常因為大量嘔血導致誤吸而窒息及失血過多導致失血性休克從而危及患者生命[3]。在第一時間對患者實施快速而有效的診療是搶救患者生命、改善預后的關鍵[4]。情景模擬教學法是通過創(chuàng)設接近真實的臨床情景，對事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學習者參與其中，進而獲取知識、提高能力[5]?？梢詾獒t(yī)務人員應對突發(fā)事件的培訓提供更多的便利[6]。自2015年3月，將情景教學法應用于急診科針對急性上消化道大出血應急處理的護士培訓中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年3月起，采用整群抽樣選取某三級甲等醫(yī)院急診科護士42名，均系女性，年齡23～35歲；工作年限2～16年；護士9名，護師28名，主管護師及以上12名。采用分層隨機方法將護士分為試驗組和對照組，每組21名。試驗組：年齡23～34歲，平均年齡(27.4±2.79)歲；工作時間2～15年，平均工作時間(6.2±1.53)年。對照組：年齡23～35歲，平均年齡(29.55±3.00)歲；工作時間2～16年；平均工作時間(8.5±3.59)年。2組護士在年齡、工作時間等一般資料上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。培訓結束后，自2015年4月至2015年10月，2組護士分別對急性上消化道大出血的急診患者進行應急處理，2組均100例。對照組中，男66例，女34例；平均年齡(61.21±11.72)歲。試驗組中，男68例，女32例；平均年齡(63.58±12.66)歲。2組患者一般資料有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①具有職業(yè)地護士執(zhí)業(yè)證書；②參加工作時間≥2年；③護士及以上職稱；④簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準：因外出學習或休假休假等原因?qū)е逻B續(xù)2次都缺席培訓內(nèi)容的護士。

1.3 研究方法 2組均選擇具有豐富臨床經(jīng)驗及授課經(jīng)驗的帶教老師進行培訓。對照組采用常規(guī)方法對護士進行急性上消化道大出血急診搶救知識的培訓1個月，1次/周，2個學時/次。試驗組按照情景教學模式設置培訓內(nèi)容，嚴格按照設計對入組護士培訓急性上消化道大出血的理論知識及急診搶救知識，1次/周，2學時/次，培訓時間同樣設置1個月。情景教學法培訓具體實施方法為：(1)課堂授課：第1周集中課堂授課1次，傳授基本理論知識，其主要內(nèi)容包括上消化道解剖知識、導致急性上消化道大出血的發(fā)病原因、具體臨床表現(xiàn)、出血量的估計、活動性出血的判斷以及護士必須采取的急救處理等內(nèi)容為重點進行授課。(2)培訓護士分組：依平日工作模式將3名護士設為1組，共分為7組。(3)患者家屬角色配置：選擇模擬水平強、善于語言表達的護士，且經(jīng)過系統(tǒng)培訓2次，進行患者和家屬的模擬演練。(4)搶救物品準備：平車1輛、電話1部、搶救車1輛、電子血壓計1臺、吸氧裝置1套、綜合心電監(jiān)測儀1臺、治療車1輛(包含靜脈輸液、靜脈采血所需物品)等。(5)設計模擬情景：培訓老師分析不同病因?qū)е碌募毙韵来蟪鲅獡尵鹊年P鍵措施及步驟，依據(jù)教學內(nèi)容設計場景符合臨床實際的場景，如食管胃底靜脈破裂出血、胃潰瘍出血、腦血管病患者應激性潰瘍等，并根據(jù)各個病種區(qū)分出不同出血量的出血。(6)情景模擬教學：急性上消化道大出血患者來診后，分診護士A進行簡單預檢分診、通知內(nèi)科醫(yī)生，護士B擔任搶救指揮，速將患者安排至合適床位，即給予綜合心電監(jiān)測，且負責觀察患者生命體征、病情變化，護士C負責給予患者氧氣吸入、建立至少一條靜脈留置針液路、并抽取靜脈血標本，必要時遵醫(yī)囑給予合血。若發(fā)生失血性休克、窒息時，護士B迅速清理氣道、加快液體滴速，并且負責指揮，積極配合醫(yī)生進行急診搶救工作。各組抽簽選擇場景，每組至少模擬演練1次。其中1組演練完畢，演練護士進行總結，指出工作中的不足；其余護士根據(jù)演練場景，積極提問，包括：演練的優(yōu)點、演練中存在的問題和不足，在培訓老師引導下共同談論問題；最后，演練組形成文字總結。(7)評價與反饋：模擬演練完畢，培訓老師組織各組護士進行自我評與組間互相評價，老師針對情境模擬演練效果進行綜合評價。最后，總結所有培訓內(nèi)容，老師采用提問式總結，提高護士參與的程度；并對整個模擬演練的遺留問題、疑惑點進行詳細講解，查漏補缺，保證培訓的效果，確保培訓的完整性和系統(tǒng)性。

1.4 評價指標 比較培訓前后，試驗組和對照組護士急性消化道大出血理論知識、急性上消化道大出血患者搶救工作情況及醫(yī)生對護士關于急性消化道大出血急診搶救工作的滿意度。(1)培訓結束后，比較2組護士理論考核成績的差異；(2)培訓結束后，試驗組、對照組分別處理急性上消化道大出血急診搶救患者100例，比較在醫(yī)生處理前，2組患者接受急診搶救的情況，具體急救處理措施包括：建立靜脈留置針液路、心電監(jiān)護、氧氣吸入、留取血標本及正確體位；(3)醫(yī)生對急診搶救護理工作的滿意度：自行設計滿意度調(diào)查問卷，滿分10分。

2 結果

2.1 培訓后2組護士關于急性上消化道大出血理論考核成績比較 采用2種教學方法培訓以后，試驗組護士的理論考核成績對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護士關于急性消化道大出血理論考核成績比較 n=21，分，±s

2.2 培訓后2組護士關于急性上消化道大出血實施搶救措施比較 采用兩種教學方法培訓以后，試驗組靜脈留置針輸液、心電監(jiān)護、氧氣吸入、采取血標本、正確體位等急診搶極措施優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護士實施搶救措施比較 n=100,例(%)

2.3 培訓后醫(yī)生對2組護士護理工作的滿意情況比較 采用兩種教學方法培訓以后，醫(yī)生對試驗組護理工作的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 醫(yī)生對護理工作的滿意情況 n=100，分，±s

3 討論

3.1 情景教學模式規(guī)范了急性上消化道大出血急診搶救程序，保證了患者的救治安全 急性上消化道大出血是急診內(nèi)科常見的急危癥之一，短時間內(nèi)出血量可達到1 000 ml或全身血量的20%[7]。急性消化道出血導致的失血性休克屬于常見的危重癥，其發(fā)病迅速，進展快，若不能及時發(fā)現(xiàn)并進行有效處理，就迅速進展到不可逆的階段，甚至引起患者的死亡[8]。消化道大出血主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、貧血面容、心動過速、體位性低血壓等[4]。調(diào)查顯示，急性大出血往往出血起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率約占10%[9]。急性上消化道大出血就診患者，應當及時測量脈搏、血壓、毛細血管再重影時間，借以估計失血量，以判斷患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定[10]。休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量多少的重要指標之一，它是根據(jù)有效血容量減少導致的周圍循環(huán)改變判斷失血量[11]。休克指數(shù)相比心率、血壓而言，能更好的反應病情嚴重性及病死率，休克指數(shù)增加≥0.3，病死率增加5倍，休克指數(shù)越高，表明出血量越大，出血速度快，需緊急采取急救措施[12]。大量失血的患者必須開放兩條及兩條以上靜脈留置針液路，最好建立中心靜脈液路，醫(yī)務人員應積極合血，以保證復蘇的效果。液體復蘇應達到目標：收縮壓90～120 mm Hg；脈搏<100次/min；尿量>40 ml/h；意識好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌[10]。意識障礙及休克患者應保留尿管，準確記錄24 h出入量，指導液體復蘇。有研究證實，輸液復蘇的早晚與失血性休克的病死率直接相關[13]。情景教學法應用于急性上消化道大出血患者的急診處理培訓，提高了護士的理論水平及搶救技能，利于護士早期篩查出重癥患者，熟練進行失血量的評估，并可以積極主動地建立靜脈液路，保證了患者的安全，有效的減少了低血容量性休克及器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

急性上消化大出血起病急，患者驚恐及不能采取正確的臥位發(fā)生誤吸和窒息導致患者氣道阻塞，是上消化道大出血患者死亡的重要原因[14]。正確的體位可以有效預防誤吸和窒息的發(fā)生，因此，培訓中將處理患者體位作為接診護士必須提供的護理措施，真正將防止患者誤吸做為搶救處理的第一步。

3.2 情景教學模式提高了急診護士的綜合的素質(zhì)和團隊協(xié)作能力 情景教學法指在教學過程中通過創(chuàng)設與教學內(nèi)容相輔相成的具體場景，將理論知識演化成直觀內(nèi)容，激發(fā)學生的學習動機和學習興趣，幫助學員理解所學內(nèi)容[15]。情景教學法在國際護理教育方面已經(jīng)成為一種日益推崇的教學方法，該教學方法能給護士提供一個安全的、沒有威脅的、高效的和現(xiàn)實的仿真環(huán)境[16]。情景教學法與傳統(tǒng)的培訓模式相比，不但培訓的靈活性得到了極大的提升，也增加了培訓的趣味性，培訓現(xiàn)場氣氛活躍[17]。

情景模擬教學由五大要素組成，包括模擬主體、模擬指導、模擬活動、模擬對象和模擬效果[18]。模擬主體是培訓參與者，在情景模擬中扮演一定角色，并負責具體問題的分析、決策[19]。模擬主體的整體素質(zhì)，如已有的知識能力、對模擬教學的重視程度、自身定位在很大程度上決定了模擬教學的質(zhì)量[20]。情景模擬教學對模擬指導者也有很高的要求，他由單一的知識傳播者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R引導者、激勵者和促進者，并由單一的知識講解者轉(zhuǎn)變?yōu)橹R設計者、流程的維護者、危機處理者和反饋總結者[21]。

情景教學模式根據(jù)臨床工作的流程和方式、方法設置真實的場景，使急診護士在模擬操作過程中，鞏固和擴大專業(yè)知識并且培養(yǎng)護士職業(yè)技能素質(zhì)[22]。情景教學過程中，高年資護士充分發(fā)揮自身經(jīng)驗豐富的特點，充當指揮者的角色，提高了自身的帶教水平；低年資護士發(fā)揮自身主觀能動性強的優(yōu)點，可以主動發(fā)現(xiàn)問題，并在高年資護士的指引下開展工作，提升了自身的綜合素質(zhì)。通過情景模擬訓練，護士親身體驗到搶救過程中的每一步都是大家共同協(xié)作的成果，加強了團隊之間的協(xié)助能力和默契[23]。

3.3 情景教學模式培訓提高了護士的綜合能力，臨床醫(yī)生對護理工作的滿意度得到了提高 采用情景教學模式培訓后，護士開拓了思路，提高了分析問題、解決問題的能力，主動的為急性消化道大出血患者提供救治，而有預見性、計劃性的護理，確保了急性消化道大出血患者得到了迅速、準確的治療和護理，保證了患者安全；護士積極主動地配合醫(yī)生，提升了醫(yī)生對護理工作的滿意度，暢通、有效的醫(yī)護溝通，保證了急性上消化道大出血患者的搶救治療便捷、有效、迅速地開展。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.040

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20150243)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科

R 472.2

A

1002-7386(2017)14-2214-04

2017-02-13)