耿華培 范金濤 趙輝 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 畢麗叢

·論著·

美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床分析

耿華培 范金濤 趙輝 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 畢麗叢

目的 研究美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心功能不全臨床效果。方法 252例慢性心功能不全的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組126例，對(duì)照組使用美托洛爾治療，試驗(yàn)組使用美托洛爾和參松養(yǎng)心膠囊治療，觀察2組患者的左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和1 d內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù)、療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的總有效率低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷等不良情況人數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和1 d內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合用藥治療慢性心功能不全療效顯著，不良反應(yīng)較少，值得借鑒。

美托洛爾；參松養(yǎng)心膠囊；慢性心功能不全；分析

慢性心功能不全往往可能是由于各種因素引起的心臟收縮(舒張)能力產(chǎn)生障礙、心排血量不能保證機(jī)體代謝所需要的血流狀態(tài)，而引起神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活和血流動(dòng)力異常等特征的臨床綜合征。預(yù)激綜合征、陣發(fā)性室上速竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)早搏動(dòng)等快速型心律失常是慢性心功能不全疾病中最常發(fā)生的并發(fā)癥。慢性心功能不全患者的發(fā)病率和致死率非常高，因此患者的正常生活和工作會(huì)受到很大影響，同時(shí)也嚴(yán)重威脅了患者的健康甚至生命。近來(lái)，臨床研究中對(duì)于此種疾病已研制出許多藥物，但其效果與作用不一。我院對(duì)此次接受治療的慢性心功能不全的患者應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1～9月252例慢性心功能不全的患者，患者均與慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致，其中男163例，女89例;平均年齡(43.4±7.3)歲;平均病程(2.1±0.4)年，按照入院順序?qū)⑵浞譃樵囼?yàn)組和對(duì)照組，每組126例。對(duì)照組中，男80例，女46例;平均年齡(44.3±7.4)歲;平均病程(2.2±0.1)年。試驗(yàn)組中，男83例，女43例;平均年齡(42.9±6.7)歲;平均病程(2.0±0.7)年。2組在性別比、年齡、病程等方面有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均已進(jìn)行心臟多普勒超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等一系列的檢查，而且通過(guò)臨床癥狀和生命體征，判斷確定為慢性心功能不全者；心功能分級(jí)表現(xiàn)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，并且心功能處于Ⅳ級(jí)的患者病情和血流動(dòng)力學(xué)保持較穩(wěn)定；多種癥狀共同存在的快速型心律失常等并發(fā)癥狀為發(fā)病頻率較高的慢性心房顫動(dòng)、室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)極特殊性的快速型心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上速等；心功能處于Ⅳ級(jí)且血流動(dòng)力學(xué)和病情不能保持穩(wěn)定狀態(tài)的患者；代謝性病變、血液疾病、系統(tǒng)疾病、神經(jīng)疾病、精神類疾病、年老體弱、體質(zhì)較弱易過(guò)敏以及對(duì)藥物不具有耐受性的患者；進(jìn)行研究的所有患者在治療半個(gè)月前使用其他抗心律失常的藥物。

1.3 方法 在治療前對(duì)2組患者進(jìn)行常規(guī)檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟多普勒超聲等一系列的輔助治療檢查，同時(shí)與患者出現(xiàn)的臨床癥狀表現(xiàn)被確定為慢性心功能不全后，然后對(duì)癥進(jìn)行治療。

1.3.1 對(duì)照組:患者使用美托洛爾進(jìn)行治療，具體步驟為口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)，2次/d，最開始服用劑量為12.5 mg/次，根據(jù)患者服藥后的作用和是否出現(xiàn)不適癥狀調(diào)整用藥量，若沒(méi)有出現(xiàn)不適癥狀且病情較平穩(wěn)，則可慢慢加大藥量，每周在原有基礎(chǔ)上增加6 mg，最大劑量不可超過(guò)25 mg，2次/d。

1.3.2 試驗(yàn)組:患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊。具體步驟為；酒石酸美托洛爾片的使用方法與對(duì)照組相同；同時(shí)服用參松養(yǎng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司)，4粒/次，3次/d。

1.3.3 療程與注意事項(xiàng)：對(duì)照組與試驗(yàn)組患者的治療周期均為1個(gè)月，并且在治療的同時(shí)需告知患者合理飲食以及一些禁忌，并且告知患者在治療過(guò)程中不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，勿吸煙、喝酒，按照醫(yī)生囑咐正確服用相關(guān)的治療藥物，在此期間不能使用其他抗心律失常的藥物。觀察患者的治療情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者療效分為顯效，有效、無(wú)效，其中顯效：患者心臟功能恢復(fù)2級(jí)以上，臨床癥狀完全消失，無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生；有效：患者心臟功能恢復(fù)在1～2級(jí)，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生少見(jiàn)；無(wú)效：患者癥狀并未減輕，甚至加重或死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者左室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心排出量，觀察經(jīng)過(guò)治療后的心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間及24 h內(nèi)室性早搏的次數(shù)，靜息狀態(tài)時(shí)心室率達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為65次/min；24 h內(nèi)室性早搏的次數(shù)需要使用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 2組左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)和心排出量在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組療效比較 經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組的總有效率80.95%(102例)低于試驗(yàn)組90.48%(114例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 n=126，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況 治療后，試驗(yàn)組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷人數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和24 h內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù) 聯(lián)合用藥治療后，試驗(yàn)組心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和24 h內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較 n=126，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 2組患者心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和1 d內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù) ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

在心血管疾病中，慢性心功能不全是最為常見(jiàn)的臨床綜合征[1]，所有患有心臟疾病晚期的患者都會(huì)有此癥狀，該類疾病病因復(fù)雜多樣，發(fā)病速度快慢不等，預(yù)期效果差異較大。具有此類治療作用的藥物使用后可能出現(xiàn)的反應(yīng)因許多因素而出現(xiàn)的效果有所差異，這會(huì)對(duì)患者后續(xù)治療方案的確定帶來(lái)許多困擾，患者的預(yù)后不能得到一定的保證。所以在臨床研究中，我們一直致力于研究出能夠提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后的藥物，并且方法可行。這也是所有臨床工作者共同所期待的結(jié)果。

慢性心功能不全主要是指在正常靜脈回流下，原發(fā)性心臟受損導(dǎo)致心排血量減少[2]。慢性心功能不全是出現(xiàn)在各類心血管疾病的后期，是由于慢性原發(fā)性的心肌病變和心室長(zhǎng)期過(guò)重的壓力及容量負(fù)荷而導(dǎo)致的心肌舒縮功能受損[3]。開始時(shí)是因?yàn)闄C(jī)體的代償作用，患者才沒(méi)有表現(xiàn)出任何的臨床癥狀，到后期時(shí)，患者的這種代償作用已經(jīng)不能滿足機(jī)體的需要，可能會(huì)發(fā)生許多并發(fā)癥，比如不穩(wěn)定心絞痛。慢性心功能不全的主要特征表現(xiàn)：肺循環(huán)、體循環(huán)淤血和組織血液灌注不足[4]。主要臨床癥狀表現(xiàn)：呼吸困難、夜尿增多、咳嗽、咯血、疲乏無(wú)力等，并且患有心功能不全的患者病死率較高，對(duì)患者的生活和健康造成嚴(yán)重的影響[5]。強(qiáng)心劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等常規(guī)藥物治療慢性心功能不全能夠在短期內(nèi)對(duì)癥狀有一定的緩解作用，對(duì)病情起到穩(wěn)定作用，但從長(zhǎng)期的臨床療效來(lái)看還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[6]。

經(jīng)過(guò)治療，2組左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組的總有效率低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組出現(xiàn)血栓、腎功能損傷人數(shù)等不良情況人數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組心室率達(dá)標(biāo)時(shí)間和24 h內(nèi)內(nèi)室性早搏的次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。美托洛爾是具有選擇性的β1受體拮抗藥，沒(méi)有內(nèi)在的擬交感活性，膜穩(wěn)定作用較弱；但美托洛爾具有較強(qiáng)的心臟選擇性作用，較大劑量應(yīng)用時(shí)也會(huì)對(duì)支氣管平滑肌和血管有一定的作用，所以，首次使用時(shí)，不應(yīng)該大劑量使用，而是從小劑量開始，若無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，則慢慢加大劑量[7]。美托洛爾口服后，吸收速度較快，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)到3～6 h，能夠較快的使患者的收縮壓下降、自主竇性心律得到緩解，心輸出量減小，房室傳導(dǎo)變慢，對(duì)患者的并發(fā)癥具有一定的改善作用，但在患者服藥過(guò)程中可能也會(huì)發(fā)生惡心、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)。參松養(yǎng)心膠囊的組成成分[8]：山茱萸、麥門冬、南五味子、桑寄生、人參、丹參、甘松、土鱉蟲等，能夠補(bǔ)益元?dú)?、養(yǎng)心寧心、活血通絡(luò)、滋陰斂氣、定悸復(fù)脈、鎮(zhèn)靜安神，能夠有效的使心肌細(xì)胞的自律性降低，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌具有調(diào)節(jié)作用，心肌供血能力改善，而且也能夠?qū)π穆墒СＴ斐傻谋I汗、氣短乏力、胸部悶痛、失眠多夢(mèng)等癥狀具有較好的治療效果，但也可能會(huì)在患者服藥過(guò)程中出現(xiàn)胃腸不適等不良反應(yīng)。這兩種藥物單獨(dú)使用效果都不是很理想，但聯(lián)合使用后能夠改善各自的缺點(diǎn)，在一定程度上消除了不良反應(yīng)的出現(xiàn)，增強(qiáng)了治療疾病的作用。

通過(guò)以往研究，我們認(rèn)為慢性心功能不全最基礎(chǔ)的治療是具有抗血小板作用的阿司匹林和具有降脂、穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能、抗炎的他丁類藥物[9]。其次治療心功能不全的首選藥物是具有減輕心臟后負(fù)荷和使血流通暢和微動(dòng)脈舒張、毛細(xì)血管前括約肌改善微循環(huán)的作用，一般為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。不會(huì)由于考慮到心臟房室的大小、瓣膜病變嚴(yán)重與否而拒絕治療心功能不全。大多服藥治療是從小劑量開始，逐漸加大劑量，盡量滿足負(fù)荷量，無(wú)很多服藥禁忌，除了心功能不全并且有腎動(dòng)脈狹窄或中、重度腎功能不全的患者不能使用。此外，若心功能不全疾病發(fā)生情況緊急或服用藥物后心功能水平提高但會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留，那么治療時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，例如袢利尿劑和醛固酮拮抗劑合用，但治療過(guò)程中要時(shí)刻注意水鈉潴留是否得到緩解，以免利尿過(guò)度出現(xiàn)血容量不足的情況。若在使用其治療一段時(shí)間后，患者表現(xiàn)出室性心律失常和心臟超聲說(shuō)明心臟舒張功能受到損傷且雖心功能不全癥狀有所恢復(fù)但仍出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者，則應(yīng)小劑量一同使用β-受體阻滯劑，慢慢加大劑量，密切關(guān)注藥物反應(yīng)情況，尤其是心率下降后復(fù)而上升，有可能會(huì)達(dá)最大負(fù)荷量，要保持前一劑量的維持治療。還有鈣離子拮抗劑具有增加心輸出量，擴(kuò)張動(dòng)脈壓的作用，但不能有效改善微循環(huán)及組織器官供血，交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)代償反應(yīng)得不到抑制，所以單獨(dú)使用不能達(dá)到較好效果，甚至加重病情。不建議使用硝酸酯類藥物治療心功能不全，若患者未心功能不全急性加重期，那么可以短期使用來(lái)減輕癥狀，或心力衰竭患者對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不能耐受，考慮應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，使回心血量降低，對(duì)心臟的前負(fù)荷減輕具有一定作用。如若不然則可能因?yàn)榍柏?fù)荷過(guò)低對(duì)心搏出量造成影響，使心功能不全更為嚴(yán)重。另一類藥物洋地黃類并不是常規(guī)使用藥物，若以上各類藥物聯(lián)合使用后心功能不全仍較為嚴(yán)重的頑固性心衰或出現(xiàn)合并房顫時(shí)，則考慮小劑量使用此類藥物。當(dāng)發(fā)生心功能不全時(shí)，因?yàn)樾姆繅荷仙蛐姆咳莘e增大，患者往往合并患有室上性心律失常，所以在治療時(shí)一般考慮降低心臟后負(fù)荷，所以藥物常應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、ARB等，抗心律失常藥物長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生不良影響，因此只有在患有嚴(yán)重心律失常者，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不能穩(wěn)定時(shí)才考慮短期應(yīng)用此類藥物。

綜上所述，兩種藥物聯(lián)合使用能夠有效治療慢性心功能不全，在臨床上值得進(jìn)一步推廣和使用。

1 江洪，易春峰，李元紅.胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭并室性心律失常療效和安全性的 Meta 分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013，7:9649．

2 張建偉，趙鳳娥，石振東.厄貝沙坦聯(lián)合吲達(dá)帕胺治療高血壓病合并舒張性心功能不全的臨床研究.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41:30-31．

3 王學(xué)勝，張學(xué)平，陳慧，等.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療老年人冠心病心律失常的臨床療效觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32:1159-1160．

4 韋瓔洛，曹紅，黃從新，等.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并室性心律失常的系統(tǒng)評(píng)價(jià).海南醫(yī)學(xué)，2014，25:752-757．

5 宋淑芬，徐濤，史萍.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常效果觀察.山東醫(yī)藥，2014，54:59-60．

6 趙春杰，曹明英，姚朱華.益氣復(fù)脈聯(lián)不全伴不穩(wěn)合前列地爾治療老年人心功能定心絞痛的臨床觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33:745-747．

7 于文彥.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合參附注射液對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心功能的影響.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25:1125-1126．

8 黃小梅.硝普鈉聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性充血性心力衰竭患者預(yù)后、生活質(zhì)量的影響及其健康教育對(duì)策.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39:4474-4475．

9 任志明，孫燕，王艷，等.美托洛爾聯(lián)用補(bǔ)心氣口服液治療慢性心力衰竭的療效觀察.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33:844-846．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.018

055550 河北省寧晉縣醫(yī)院

R 541

A

1002-7386(2017)14-2149-03

2017-01-19)