任建光 吳雅娟 王文軍

·論著·

小劑量去氧腎上腺素對硬膜外麻醉下剖宮產產婦循環(huán)容量的影響

任建光 吳雅娟 王文軍

目的 分析剖宮產的產婦在硬膜外麻醉后手術條件下應用小劑量去氧腎上腺素對其循環(huán)容量分布的影響。方法 選取63例行硬膜外麻醉后剖宮產的產婦，隨機分為觀察組32例和對照組31例。術中對照組輸入膠體液以維持循環(huán)容量，觀察組聯(lián)合輸入去氧腎上腺素。記錄產婦在入室、給藥后10 min及子宮剖開、胎兒取出時、取出后10 min，至手術結束產婦的平均動脈壓及心率變化。測定2組產婦各時間段血液中血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積變化，并記錄產婦術中不良反應發(fā)生情況。結果 觀察組產婦在給藥后10 min～手術結束時的平均動脈壓與產婦入室時比較均有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及取出后10 min內的平均動脈壓與產婦入室時比較，均顯著降低(P<0.05)；觀察組產婦在各時間點的心率變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組產婦在子宮剖開時和胎兒取出時，心率顯著升高(P<0.05)；觀察組產婦在給藥后10 min～手術結束時的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積與產婦入室時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及取出后10 min內的血容量和血漿容量與產婦入室時比較，均顯著升高(P<0.05)，血紅蛋白和紅細胞壓積顯著下降(P<0.05)，觀察組產婦的不良反應發(fā)生率為9.38%，對照組為16.13%，2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.5023,P=0.4785)。結論 小劑量去氧腎上腺素對剖宮產的產婦有較好維持心率、血壓穩(wěn)定的作用，可以減少膠體對血液的稀釋造成的過度擴容，應用安全性較高，不良作用小，適合臨床產婦應用。

去氧腎上腺素；小劑量；硬膜外麻醉；剖宮產；容量作用

硬膜外麻醉具有明顯的鎮(zhèn)痛和肌松效果，且對新生兒的影響較小，因此在剖宮產術中應用廣泛[1]。但硬膜外麻醉也存在一定的弊端，因其使被阻滯區(qū)域的血管擴張，造成回心血量減少，出現(xiàn)血壓降低，反射性心率增快等癥狀[2]。以往臨床上常采用膠體液對癥處理，但此方式會增加產婦的心肌氧耗量，對產婦和新生兒不利。去氧腎上腺素是一種人工合成的縮血管藥，相關資料表明，該藥用于剖宮產是有效的[3]。為進一步研究小劑量去氧腎上腺素應用于剖宮產手術產婦的安全性及合理性，我們進行此項研究，旨在為臨床應用提供相關的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2014年5月于我院剖宮產的產婦63例。納入標準：(1)產婦年齡在20～30歲，均為初產婦且無相關妊娠合并癥；(2)產婦為單胎妊娠、胎兒足月，發(fā)育正常；(3)無硬膜外麻醉的相關禁忌證，術中麻醉效果良好；(4)ASA Ⅰ～Ⅱ級，未合并循環(huán)、呼吸、血液系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)等疾病，無肝腎疾病等重大疾病。入選產婦隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組產婦年齡23～29歲，平均(25.7±4.1)歲；產周36.2～40.1周，平均(38.1±1.9)周；對照組產婦年齡22～29歲，平均(25.8±3.8)歲；產周37.1～40.2周，平均(38.3±1.6)周。2組產婦一般狀況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 產婦入室后，取平臥位并建立靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測產婦心率、脈搏、血壓、平均動脈壓、氧飽和指標，并記錄。產婦取左側臥位，在L2～3的間隙進行硬膜外穿刺，進行局麻，并在麻醉后使2組產婦的血壓基本維持在入室水平[4]。對照組在靜脈建立通路后輸?shù)头肿佑倚擒?50 ml,于術前輸液完成，術中以10 ml·kg-1·h-1的速度靜脈輸入膠體液維持血壓。觀察組術中以5 ml·kg-1·h-1的速度靜脈輸入膠體液維持血壓，當出現(xiàn)血壓下降時輸入去氧腎上腺素5 μg·kg-1·h-1，并根據(jù)術中血壓變化隨時調節(jié)輸注量。當產婦出現(xiàn)收縮壓<90 mm Hg或其收縮壓低于入室水平的2/3時，即視為低壓。對照組可給予適量麻黃堿及膠體輸入速度調節(jié)血壓，觀察組則以5 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸入去氧腎上腺素(濃度20 μg/ml)，并根據(jù)血壓及心率變化調節(jié)輸入速度，于手術結束前20 min停止。在手術結束后，待產婦的各項生命指標平穩(wěn)后再將其送回病房。

1.3 觀察指標 常規(guī)監(jiān)測產婦心率、脈搏、血壓、平均動脈壓、氧飽和指標。記錄產婦在入室、給藥后10 min及子宮剖開、胎兒取出時、取出后10 min，至手術結束產婦的血壓變化及心率變化。應用 Philips M P40 intellivue心血管檢測儀測定各時間段血液中血容量，血漿容量。采集外周靜脈血，測定2組產婦術中的血液中血紅蛋白、紅細胞壓積變化。記錄產婦術中及術后出現(xiàn)的不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組產婦在各時間點平均動脈壓及心率對比結果 觀察組產婦在給藥后10 min至手術結束時的平均動脈壓與產婦入室時比較均有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及取出后10 min內的平均動脈壓與產婦入室時比較，均顯著降低(P<0.05)；觀察組產婦在各時間點的心率變化無顯著差異(P>0.05)，對照組產婦在子宮剖開時和胎兒取出時，心率顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦在各時間點平均動脈壓及心率 ±s

注：與產婦入室時比較,*P<0.05

2.2 2組產婦各時間點血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積對比結果 觀察組產婦在給藥后10 min至手術結束時的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積與產婦入室時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及取出后10 min內的血容量和血漿容量與產婦入室時比較，均顯著升高(P<0.05)，血紅蛋白和紅細胞壓積顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3 2組產婦各自出現(xiàn)不良反應情況 觀察組產婦的不良反應發(fā)生率為9.38%，對照組為16.13%，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.5023,P=0.4785)。見表3。

表2 2組產婦各時間點血容量、血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積 ±s

注：與產婦入室時比較,*P<0.05

表3 2組產婦不良反應情況 例(%)

3 討論

剖宮產手術的麻醉要求相對比較高，既要使鎮(zhèn)痛完全，同時也要盡量選擇對產婦影響較小的麻醉方式?，F(xiàn)代臨床已發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉是剖宮產術中的安全也較最常用麻醉法[5]。該方法操作方便、麻醉效果好，除了具有明顯鎮(zhèn)痛肌松作用，同時也不影響產婦的宮縮作用，也不對胎兒有明顯的抑制作用。但是硬膜外麻醉由于可以阻滯交感神經(jīng)，因而可以引起阻滯區(qū)血管擴張，繼而外周循環(huán)的阻力進一步下降，心臟的前負荷降低，回心血量減少，心臟射血也減少，導致體循環(huán)血容量相對不足，血壓下降[6]。因此在手術過程中，部分孕婦可能出現(xiàn)一些反射性心率增快等應激反應[7]。為了降低產婦在手術過程中出現(xiàn)應激反應及血壓下降，以往臨床上主要通過靜脈輸注膠體液，人為增加循環(huán)血量達到穩(wěn)態(tài)[8]。

輸入膠體液可以增加液體在血管內的潴留率，增強擴容效果，也會使血液過度稀釋[9]。且在足月妊娠的孕婦體內的血容量本身較非妊娠孕婦明顯增多，隨著妊娠分娩進行，大量的血液會融入體循環(huán)內，心臟負荷顯著急劇增大，嚴重時會誘發(fā)心力衰竭。而靜脈繼續(xù)注入的膠體液也無疑增加了心臟負荷增大的風險。目前，越來越多的醫(yī)師注意到使用去氧腎上腺素維持硬膜外麻醉下剖宮產術的安全性較好[10]。一方面去氧腎上腺素應用于產科，起到替代膠體液，維持產婦血壓、心率穩(wěn)定，避免血液過度稀釋。另一方面通過直接收縮血管以升高血壓，起效快，用作時間短，配合微量泵靜脈泵注，可以對血壓變化進行及時調控[11]。相關研究表明，術中小劑量應用去氧腎上腺素并持續(xù)輸入對產婦是安全有效的，符合產婦的生理特點[12]。而且，目前尚未發(fā)現(xiàn)小劑量的去氧腎上腺素對胎兒會造成不利影響的相關證據(jù)[13]。

因此，本研究通過分析剖宮產的產婦在硬膜外麻醉后手術條件下應用小劑量去氧腎上腺素對其容量分布的影響，結果發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素組產婦在給藥后10 min～手術結束時的平均動脈壓與產婦入室時比較雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及胎兒取出后10 min 內的平均動脈壓與產婦入室時比較均顯著降低(P<0.05)，去氧腎上腺素組產婦在各時間點的心率變化無顯著差異(P>0.05)，對照組產婦在子宮剖開時和胎兒取出時，心率顯著升高(P<0.05)，說明使用去氧腎上腺素對血循環(huán)的穩(wěn)態(tài)影響非常小，較輸注膠體液更加穩(wěn)定，研究結果與張君婷等[14]的報道一致；且研究還發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素組產婦在給藥后10 min～手術結束時的血容量，血漿容量及血紅蛋白、紅細胞壓積與產婦入室時比較，差異無統(tǒng)計學意義，但對照組產婦在子宮剖開時、胎兒取出時及取出后10 min 內的血容量和血漿容量與產婦入室時比較，均顯著升高，血紅蛋白和紅細胞壓積顯著下降，分析其原因為分娩后大量血容量及輸液涌入體循環(huán)，導致血容量及血漿容量升高，血液稀釋導致產婦的血紅蛋白和紅細胞壓積濃度下降[15]。去氧腎上腺素可以影響迷走神經(jīng)功能，使心率減慢，減少剖宮產產婦心率增快導致的心慌胸悶等，因此在不良反應研究中未出現(xiàn)胸悶的患者，而2組患者的總不良反應發(fā)生率比較，并無明顯差異。

綜上所述，小劑量去氧腎上腺素對剖宮產的產婦有較好維持心率、血壓穩(wěn)定的作用，減少產婦分娩前出現(xiàn)低血壓的概率，對母體和胎兒的影響均在可接受水平內。同時也可以減少膠體對血液的稀釋造成的過度擴容，應用安全性較高，不良反應較少，適合臨床產婦應用。

1 秦維洪,荊淑云,韓峰連,等.預輸注小劑量去氧腎上腺素對縮宮素致剖宮產術患者血流動力學的影響.北方藥學,2014,11: 88-89.

2 張輝,孟凡民,張加強,等.不同劑量去氧腎上腺素靜脈注射對腰麻下剖宮產產婦及新生兒的影響.臨床麻醉學雜志,2012,28: 332-334.

3 黃晶.小劑量去氧腎上腺素對硬膜外麻醉下剖宮產產婦循環(huán)及容量的影響.大連醫(yī)科大學,2013.

4 李菁菁,李艷輝,馮艷華,等.等效劑量麻黃堿和去氧腎上腺素對剖宮產術中產婦血壓和胎兒代謝的影響.吉林大學學報: 醫(yī)學版,2011,37: 927-930.

5 董延林,夏國生,葛蓮芳,等.預注去氧腎上腺素或麻黃堿對腰麻下剖宮產產婦及新生兒的影響.臨床麻醉學雜志,2015,31:777-779.

7 徐世琴,彭宇竹,沈曉鳳,等.腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產容量治療對母嬰的影響.臨床麻醉學雜志,2013,29:675-677.

8 尹泓,夏瑞,毛慶軍,等.小劑量去氧腎上腺素對縮宮素致剖宮產術患者心血管反應的影響.中華麻醉學雜志,2010:630-631.

9 路喻清,李欣,楊遠東,等.小劑量去氧腎上腺素預防剖宮產患者腰-硬聯(lián)合麻醉后低血壓效果觀察.山東醫(yī)藥,2015,31:38-40.

10 張瑾,趙海峰,李國芳,等.羥乙基淀粉聯(lián)合持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素對預防產科麻醉中仰臥位綜合征的影響.河北醫(yī)藥,2011,33:2818-2819.

11 郭永娟.持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素對硬膜外麻醉下剖宮產產婦血流動力學的影響.大連醫(yī)科大學,2010.

12 徐天星,李雅蘭,周錦財?shù)?胎盤體視學分析不同升壓藥防治剖宮產低血壓的效果.南方醫(yī)科大學學報,2014,34:1154-1157.

13 馬利,黃中華.麻醉前液體預充加小劑量去氧腎上腺素對腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產患者血流動力學的影響.醫(yī)藥前沿,2013,11:18-19.

14 張君婷,姜敏.小劑量去氧腎上腺素與膠體液輸入對剖宮產產婦血液循環(huán)的影響.中國婦幼保健,2015,30:3384-3386.

15 韓旭東,耿智隆,范坤,等.不同劑量去氧腎上腺素預防性泵注對腰麻下?lián)衿谄蕦m產產婦血流動力學的影響.國際麻醉學與復蘇雜志,2015,36:904-908.

Effects of small-dose phenylephrine on capacity of circulation in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia

RENJianguang,WUYajuan,WANGWenjun.

DepartmentofAnesthesia,DanzhouPeople’sHospitalofHainanProvincial,Danzhou571799,China

Objective To investigate the effects of small-dose phenylephrine on of circulation capacity distribution in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia.Methods Sixty-three parturients who underwent cesarean section with epidural anesthesia were randomly divided into observation group (n=32) and control group (n=31). The parturients in control group were given colloidal fluid to keep circulation capacity during operation,however, the parturients in observation group were given colloidal fluid +phenylephrine during operation.The changes of blood pressure and heart rate,blood volume, plasma volume, hemoglobin, red cell volume were observed and compared between two groups on admiting into operation room, at 10min after administration,on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out,at the end of operation.And the adverse reactions during operation were observed for both groups.Results The mean arterial pressure in observation group was decreased from 10min after administration to the end of surgery,as compared with that on admiting into operation room,however,the difference was not statistically significant (P>0.05),but which in control group on admiting into operation room was significantly decerased, as compared with that on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out (P<0.05). There were no significant differences in the changes of heart rate in different time points in observation group (P>0.05),however, the heart rate in control group on openning womb and during fetus being taken out was significantly increased (P<0.05). There werer no significant differences in blood volume,plasma volume, hemoglobin, red cell volume from 10min after administration to the end of surgery in observation group,as compared with those on admiting into operation room (P>0.05),however, the blood volume and plasma volume on openning womb,during fetus being taken out,at 10min after fetus was taken out in control group were significantly increased,as compared with those on admiting into operation room (P<0.05),but hemoglobin and red cell volume were significantly decreased (P<0.05). The incidence rate of adverse reactions was 9.38% in observation group, which was 16.13% in control group, there was no significant difference between two groups (χ2=0.5023,P>0.05).Conclusion The small-dose phenylephrine can keep heart rate and stabilize blood pressure in parturients receiving cesarean section with epidural anesthesia,which can decrease excessive fluid expansion due to hemodilution by colloid,with safety and few adverse side effects,thus, which is suitable for clinical application.

phenylephrine；small dose；epidural anesthesia；cesarean section；capacity influence

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.004

571700 海南省儋州市人民醫(yī)院麻醉科

R 614

A

1002-7386(2017)14-2098-04

2016-11-15)