康麗菲，朱桂云，邸紅芹，安曉穎，李曉霞，楊永輝*(.河北省胸科醫(yī)院病理科，河北 石家莊 05004；.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 05004)

·論 著·

45例膽固醇性肺炎的臨床病理及影像學(xué)觀察

康麗菲1，朱桂云1，邸紅芹2，安曉穎1，李曉霞1，楊永輝1*
(1.河北省胸科醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050041)

目的比較原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇肺炎的臨床病理及影像學(xué)特征，探討膽固醇性肺炎的發(fā)病特點(diǎn)，為臨床認(rèn)識和診療該疾病提供理論依據(jù)。方法比較 8例原發(fā)性膽固醇性肺炎和37例繼發(fā)性膽固醇性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合光鏡下診斷、臨床表現(xiàn)等總結(jié)病變特征。結(jié)果原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰偶有痰中帶血、發(fā)熱、胸悶氣短等，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)性膽固醇性肺炎女性比例高于繼發(fā)性膽固醇性肺炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組年齡>50歲比例和發(fā)病部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組影像學(xué)表現(xiàn)構(gòu)成比、環(huán)靶征、支氣管充氣充液征、伴胸膜增厚、伴縱膈淋巴結(jié)腫大差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組腫物最大徑>3 cm比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎光鏡下均可見肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)泡沫細(xì)胞聚集、膽固醇裂隙多核巨細(xì)胞、間質(zhì)淋巴細(xì)胞增生、肺泡上皮立方狀增生。結(jié)論不同類型膽固醇性肺炎不能通過臨床和影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)分，其確診仍需病理學(xué)診斷。膽固醇性肺炎影像學(xué)中結(jié)節(jié)腫塊影、伴隨表現(xiàn)環(huán)靶征和胸膜增厚均較多見以及光鏡下泡沫細(xì)胞聚集等，可為臨床診療提供理論依據(jù)。

肺炎，脂質(zhì)性；病理學(xué)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

脂性肺炎分為外源性和內(nèi)源性[1]。內(nèi)源性脂性肺炎又名膽固醇性肺炎，是阻塞性肺炎，通常發(fā)生在腫瘤、氣道病變或化膿性炎癥下，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎。外源性脂性肺炎與吸入脂類物質(zhì)有關(guān)，如凡士林、礦物油、滴鼻劑、石蠟油[2]，甚至靜脈注射橄欖油等，原因較明確，大多是吸入外源性油脂而導(dǎo)致[3]。膽固醇性肺炎病因較復(fù)雜，其發(fā)病率逐漸升高，目前研究較少，由于其缺乏特異性臨床特征,并且影像學(xué)表現(xiàn)類型多樣[4]，易漏診，出現(xiàn)局限性結(jié)節(jié)影時(shí)易誤診為肺癌。因此，認(rèn)識膽固醇肺炎很重要。本研究觀察總結(jié)膽固醇性肺炎患者病理及影像學(xué)特征，旨在為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003—2016年河北省胸科醫(yī)院病理科手術(shù)切除肺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定、石蠟包埋組織、HE染色。其中原發(fā)性膽固醇性肺炎8例，繼發(fā)性膽固醇性肺炎37例。

1.2 方法 觀察影像學(xué)資料和光鏡下改變，總結(jié)病變特點(diǎn)。對原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎分別統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡和部位 原發(fā)性膽固醇性肺炎男性2例，女性6例，年齡6～58歲，>50歲3例；部位：左肺上葉1例，左肺下葉2例，右肺上葉4例，右肺中葉1例。繼發(fā)性膽固醇性肺炎男性26例，女性11例，年齡6～69例，>50歲15例；部位：左肺上葉6例，左肺下葉12例，右肺上葉7例，右肺中葉3例，右肺下葉9例；疾病構(gòu)成：肺膿腫16例, 結(jié)核8例，機(jī)化5例，肺癌3例，肺囊腫2例，肺大皰1例，肺隔離癥1例，郎格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例。原發(fā)性膽固醇性肺炎女性比例高于繼發(fā)性膽固醇性肺炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.735，P=0.017)。2組年齡>50歲比例、發(fā)病部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.025、0.241，P=0.874、0.623)。

2.2 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性膽固醇性肺炎咳嗽咳痰偶有痰中帶血3例，間斷發(fā)熱3例，胸悶氣短胸痛2例。繼發(fā)性膽固醇性肺炎中發(fā)熱13例，咳嗽咳痰痰中帶血12例，胸悶氣短胸痛12例。原發(fā)性與繼發(fā)性膽固醇性肺炎臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.076、0.076、0.304,P=0.783、0.783、0.581)。

2.3 影像學(xué)CT表現(xiàn) 膽固醇性肺炎表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型、斑片型和混雜型。8例原發(fā)性膽固醇性肺炎均呈結(jié)節(jié)腫塊影(圖1)，周圍可見毛刺征(強(qiáng)化CT后5例有環(huán)靶征)，4例伴有胸膜增厚，1例伴縱膈淋巴結(jié)腫大。37例繼發(fā)性膽固醇性肺炎結(jié)節(jié)腫塊型21例(56.8%)，周圍可見毛刺征(強(qiáng)化CT后18例有環(huán)靶征)，斑片型(圖2)6例(16.2%)(支氣管充氣充液征3例)，混雜型10例(27.0%)(環(huán)靶征2例；有囊性結(jié)節(jié)，空洞灶周圍可見實(shí)變或磨玻璃影，軟組織影內(nèi)可見支氣管充氣充液征8例)。伴有胸膜增厚的21例，伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大的8例。2組影像學(xué)表現(xiàn)類型構(gòu)成比、有無環(huán)靶征、支氣管充氣充液征、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.368、0.002、1.744、0.001、0.010，P=0.068、0.965、0.187、0.971、0.922)。

2.4 標(biāo)本病理大體表現(xiàn) 8例原發(fā)性膽固醇性肺炎中肺內(nèi)均可見一腫物，切面灰黃或金黃實(shí)性質(zhì)中，與周圍分界尚清，腫物最大徑2～5cm，腫物最大徑≤3 cm 2例(25.0%)，>3 cm 6例(75.0%)。37例繼發(fā)性膽固醇性肺炎中肺切面可見一腫物或不規(guī)則病變區(qū)，切面灰黃或金黃實(shí)性質(zhì)中，病變區(qū)灰黃灰紅灰白，與周圍分界不清，腫物或病變區(qū)最大徑2～8 cm。最大徑≤3 cm 7例(18.9%)，>3 cm 30例(81.1%)。2組腫物最大徑>3 cm比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.152，P=0.922)。

2.5 標(biāo)本光鏡下表現(xiàn) 原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎光鏡下均可見肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)泡沫細(xì)胞聚集(圖3)，可見膽固醇裂隙(圖4)及多核巨細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。肺泡上皮轉(zhuǎn)為立方上皮，顯示腺樣肺泡結(jié)構(gòu)。在肺泡間隔內(nèi)，出現(xiàn)由淋巴細(xì)胞增生聚集而成的小團(tuán)塊，像花蕾樣突入肺道內(nèi)，似淋巴濾泡，但無生發(fā)中心。周圍可見纖維化、膠原形成。但繼發(fā)性膽固醇性肺炎可見感染性病變(肺膿腫)、非感染性病變(肺大皰、肺囊腫、肺腫瘤等)、肺結(jié)核等。

圖1 CT 顯示左肺下葉高密度腫塊影病理證實(shí)膽固醇性肺炎 圖2 CT顯示右肺上葉實(shí)變影病理證實(shí)膽固醇性肺炎 圖3 膽固醇性肺炎中泡沫細(xì)胞聚集(HE ×100) 圖4 膽固醇性肺炎中膽固醇性裂隙(HE ×100)

Figure 1 CT imaging high density mass shadow in inferior lobe of left lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 2 CT imaging high density mass shadow in superior lobe of right lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 3 Aggregating of foam cells in cholesterol pneumonia(HE ×100) Figure 4 The cholesterol cleft in cholesterol pneumonia(HE ×100)

3 討 論

膽固醇性肺炎即內(nèi)源性脂性肺炎，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽固醇性肺炎病理表現(xiàn)為沒有合并其他病變，如腫瘤、炎癥或其他非炎癥性病變(如發(fā)育異常)等。繼發(fā)性膽固醇性肺炎由其他病變引起阻塞后脂類代謝障礙引起。1949年由McDonald等[5]首次報(bào)道，在肺部腫瘤病人中出現(xiàn)阻塞性肺炎，稱為“金色肺炎”[6]。開始人們認(rèn)為支氣管阻塞時(shí)引起感染而導(dǎo)致，后來許多研究者發(fā)現(xiàn)在非感染性過程中如物理或化學(xué)性氣道阻塞后也會(huì)發(fā)生[7-8]。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但以局限質(zhì)塊影最多見[1]，易被誤診[9]為腫瘤而切除。

本研究中原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎臨床表現(xiàn)大部分為咳嗽咳痰，發(fā)熱，胸悶氣短等呼吸系統(tǒng)常見表現(xiàn)，2組臨床癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)性膽固醇性肺炎女性比例多于繼發(fā)性膽固醇性肺炎。原發(fā)性病變可能更能反映性別差異，但例數(shù)較少，尚需增加例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。而張軍等[10]報(bào)道脂性肺炎中男性多于女性。本研究繼發(fā)性膽固醇性肺炎組結(jié)果與其一致。膽固醇性肺炎發(fā)生在左肺下葉(31.1%)和右肺上葉(24.4%)最多見。在原發(fā)性膽固醇性肺炎中右肺上葉占最多，可能與右支氣管解剖學(xué)有關(guān)，右支氣管較垂直，肺內(nèi)脂性物質(zhì)或滲出物不易流出，從而在肺內(nèi)引起疾病。而繼發(fā)性膽固醇肺炎以左肺下葉多見，可能與合并的疾病有關(guān)，如肺膿腫等。

王玲玲[11]報(bào)道膽固醇性肺炎在CT中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性、斑片性及混雜性。本研究8例原發(fā)性膽固醇性肺炎中影像學(xué)表現(xiàn)均為結(jié)節(jié)腫塊影，37例繼發(fā)性膽固醇性肺炎腫塊影最多見。結(jié)節(jié)影周圍可見“毛刺征”[12]，與肺癌表現(xiàn)相似，但是膽固醇性肺炎的毛刺較粗大，長短不一，主要是葉間隔纖維組織增生引起，而肺癌的毛刺征較細(xì)長。膽固醇性肺炎結(jié)節(jié)影或混合型病灶旁有“環(huán)靶征”圍繞低密度區(qū)，可能由于泡沫細(xì)胞聚集或壞死形成低密度區(qū)，肺泡間隔肉芽腫樣增生血供增加而形成“環(huán)靶征”[13]。斑片型或混雜型中可見支氣管充氣充液征，是由于小支氣管擴(kuò)張，內(nèi)含黏液栓而導(dǎo)致，在原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎中表現(xiàn)均較少，且兩組比較無明顯差異，可能在其他炎癥性病變中更常見。以上在肺癌的鑒別中可能提供一些線索。

原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎環(huán)靶征和胸膜增厚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肺癌中若為中央型很少有胸膜增厚?？v隔淋巴結(jié)腫大在原發(fā)性和繼發(fā)性膽固醇性肺炎中均較少見，因此環(huán)靶征和胸膜增厚可能對膽固醇性肺炎診斷具有提示作用。

對于膽固醇性肺炎的診斷仍需病理證實(shí)，其典型病理表現(xiàn)為肺內(nèi)一分界不清的腫物，兩組病變腫物最大徑>3 cm多見，切面灰黃或金黃色，實(shí)性質(zhì)中，鏡下表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)可見大量泡沫細(xì)胞、膽固醇裂隙多核巨細(xì)胞、間質(zhì)淋巴細(xì)胞聚集、肺泡上皮呈立方狀增生，周圍可見纖維化、膠原形成，吞噬細(xì)胞吞噬了脂類物質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，所以呈現(xiàn)出金黃色或灰黃色外觀。

本研究繼發(fā)性膽固醇性肺炎中肺膿腫16例, 結(jié)核8例，機(jī)化5例，肺癌3例，肺囊腫2例，肺大皰1例，肺隔離癥1例，郎格漢斯組織細(xì)胞增生癥1例，說明病因復(fù)雜，可由多種疾病引起。有報(bào)道顯示膽固醇性肺炎與肺泡蛋白沉積癥有關(guān)[14]，肺泡內(nèi)充滿蛋白和脂類物質(zhì)很像表面活性物質(zhì)。肺泡蛋白主要在CT顯示磨玻璃影[15]，小葉內(nèi)和小葉間隔經(jīng)常增厚。 其共享機(jī)制可能為：正常情況下肺泡上皮不斷循環(huán)，部分通過支氣管清除，當(dāng)感染、非感染、腫瘤等出現(xiàn)時(shí)，支氣管局部狹窄，組織缺氧，周圍肺實(shí)變，支氣管梗阻的肺泡遠(yuǎn)端，組織學(xué)上有充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和來自退變細(xì)胞的嗜酸性蛋白的堆積，包括Ⅱ型肺泡表面活性物質(zhì)[16]。另一個(gè)突出的特點(diǎn)是在肺泡和間質(zhì)中可見膽固醇裂隙，肺泡壁增厚有淋巴細(xì)胞浸潤，稱為肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)膽固醇肉芽腫[17]。也有人認(rèn)為組織缺氧激活磷酸化酶和單加氧酶等[18]，這些酶修飾低密度脂蛋白，修飾后的低密度脂蛋白增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞脂類吸收，與動(dòng)脈粥樣硬化形成相似[19]。而原發(fā)性膽固醇性肺炎病因不明，或許與免疫系統(tǒng)紊亂、肺部免疫細(xì)胞引起肺泡上皮代謝循環(huán)障礙有關(guān)，誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞形成。具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

膽固醇性肺炎的生物學(xué)行為大部分比較惰性，然而，也有進(jìn)展型的。其治療方法值得斟酌，糖皮質(zhì)激素治療也許能帶來一線希望，在成年人和兒童中，系統(tǒng)性激素治療可減緩炎癥反應(yīng)，支氣管肺泡灌洗能有效緩解[20]，或許在嘗試內(nèi)科治療無效時(shí)，可以手術(shù)切除。因此，對其認(rèn)識和治療還要進(jìn)一步深入探究。

[1] Lin J,Huang LL,Zhang JW,et al. Endogenous lipoid pneumonia presenting as solitary pulmonary nodule:a case report[J]. Int J Clin Exp Pathol，2015,8(8):9727-9730.

[2] Katsumi H,Tominaga M,Tajiri M,et al. A case of lipoid pneumonia caused by inhalation of vaporized paraffin from burning candles[J]. Respir Med Case Rep，2016,19:166-168.

[3] Yampara Guarachi GI,Barbosa Moreira V,Santos Ferreira A,et al. Lipoid pneumonia in a gas station attendant[J]. Case Rep Pulmonol，2014,2014:358761.

[4] Rea G,Perna F,Calabrese G,et al. Exogenous lipoid pneumonia (ELP):when radiologist makes the difference[J]. Transl Med Uni Sa，2016,14:64-68.

[5] McDonald JR,Harrington SW,Clagett OT. Obstructive pneumonitis of neoplastic origin; an interpretation of one form of so-called atelectasis and its correlation according to presence of absence of sputum[J]. J Thorac Surg，1949,18(1):97-112.

[6] Gaerte SC,Meyer CA,Winer-Muram HT,et al. Fat-containing lesions of the chest[J]. Radiographics，2002,22(9):S61-78 .

[7] Burke M,Fraser R. Obstructive pneumonitis:a pathologic and pathogenetic reappraisal[J]. Radiology，1988,166(3):699-704.

[8] Cohen AB,Cline MJ. In vitro studies of the foamy macrophage of postobstructive endogenous lipoid pneumonia in man[J]. Am Rev Respir Dis，1972,106(1):69-78.

[9] 賈麗萍，羅高潮.膽固醇性肺炎誤診為肺膿腫1例報(bào)告[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2016,23(5):703-704.

[10] 張軍，謝燦茂，黃鑫炎，等.脂質(zhì)性肺炎19例臨床病例分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009,8(5):465-468.

[11] 王玲玲.膽固醇性肺炎的臨床 CT 診斷價(jià)值分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014,8(14):59-60.

[12] 何威，程德云.肺癌CT和病理對照分析的研究進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2011,31(12):952-955.

[13] 鄺健誼，李子平，賀李，等.膽固醇性肺炎的CT診斷[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2011,32(4):515-520.

[14] Antoon JW,Hernandez ML,Roehrs PA,et al. Endogenous lipoid pneumonia preceding diagnosis of pulmonary alveolar proteinosis[J]. Clin Respir J,2016,10(2):246-249.

[15] Hadda V,Khilnani GC. Lipoid pneumonia:an overview[J]. Expert Rev Respir Med,2010,4(6):799-807.

[16] Kissmann G,Zamboni M,Salarini Monteiro A,et al. Lipoid pneumonia[J]. Rev Port Pneumol,2008,14(4):545-549.

[17] Zhang M,Tie HT,Wang CL,et al. Pulmonary interstitial cholesterol crystals associated with diffuse lung cysts in adult:a case report and literature review[J]. J Cardiothorac Surg,2016,19(11):11.

[18] T?lle A,Kolleck I,Schlame M,et al. Effect of hyperoxia on the composition of the alveolar surfactant and the turnover of surfactant phospholipids,cholesterol,plasmalogens and vitamin E[J]. Biochim Biophys Acta,1997,1346(2):198-204.

[19] 劉志，徐躍嶠，華琦.炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化研究中的新進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(1):69-72.

[20] Li M,Zhang N,Zhou Y,et al. A 50-year-old woman with haemoptysis,cough and tachypnea:cholesterol pneumonia accompanying with pulmonary artery hypertension[J]. Clin Respir J,2017,11(2):254-257.

(本文編輯：趙麗潔)

Clinicopathological logical and imaging observation of 45 cases of cholesterol pneumonia

KANG Li-fei1， ZHU Gui-yun1, DI Hong-qin2, AN Xiao-ying1, LI Xiao-xia1，YANG Yong-hui1*
(1.DepartmentofPathology,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China)

Objective To observe and compare the clinicopathologic feature between primary and secondary cholesterol pneumonia, and to discuss the clinical characters in order to providing theoretical basis for understanding and diagnosing diseases. Methods By comparing the imaging of 8 cases of primary cholesterol pneumonia and 37 cases of secondary, combined with the diagnosis under light microscope and the clinical feature , we sum up the characteristics using the statistical analysis. Results Clinical manifestation of primary and secondary cholesterol pneumonia mostly included sputum with blood in phlegm cough, fever, chest condition, etc. No significant difference was found in the two groups(P>0.05). The proportion of women with primary cholesterol pneumonia is higher than that of the secondary, and the difference was statistically significant(P<0.05). The ratio of age over 50 and the position of cholesterol pneumonia were not observed obvious difference in the two groups(P>0.05). The constituent ratio of the imaging, round target character, liquid air-filled bronchi, pleural thickening and mediastinal lymph node enlargement were not found significant difference in the two groups(P>0.05). There was no statistical significance of the ratio of the mass size which is more than 3cm in the two groups(P>0.05).The foam cells gathered in the alveolar space with cholesterol cleft and multinuclear giant cell under the light scope in primary and secondary cholesterol pneumonia, and the proliferation of lymphocytes was found in the pulmonary interstitium. Also, the cubic alveolar epithelial hyperplasia was observed. Conclusion Different types of cholesterol pneumonia cannot be distinguished by clinical and imaging manifestations, of which diagnosis was still subject to pathological diagnosis. The most common was nodular mass type, the accompanying manifestation including the round target character and pleural thickening and the foam cells aggregation in light microscope, which provided theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.

pneumonia, lipid； pathology； tomography, spiral computed

2017-05-15；

2017-06-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140205)

康麗菲(1981-)，女，河北趙縣人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事病理學(xué)診斷研究。

*通訊作者。E-mail:yonghuiyang@vip.163.com

R563.19

A

1007-3205(2017)07-0810-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.016