韓蘭芹，趙雪蓮，張春莉，張 潔，韓 朋(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北 石家莊 05000)

·論 著·

清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡凹陷性瘢痕和炎性紅斑的效果觀察

韓蘭芹，趙雪蓮，張春莉，張 潔，韓 朋
(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北 石家莊 05000)

目的觀察清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡凹陷性瘢痕和炎性紅斑的效果。方法將254例痤瘡患者隨機分為治療組128例和對照組126例，治療組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療，對照組采用420 nm強脈沖光治療，每2周1次，共4次，2個月治療結(jié)束后，進行療效、凹陷性瘢痕和炎性紅斑消退情況評價。結(jié)果2組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。凹陷性瘢痕清除評價，治療組滿意度92.2%，對照組滿意度69.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。炎性紅斑消退時間比較，治療組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡效果顯著，凹陷性瘢痕的發(fā)生率明顯降低，可以促進炎性紅斑消退。

尋常痤瘡；清創(chuàng)術(shù)；瘢痕

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕為主要特征，發(fā)病率可高達80%，64%在20～30歲患病[1]。多發(fā)于面部，嚴重影響容貌，給患者造成很大心理壓力。臨床上長期應(yīng)用抗生素和口服或外用維甲酸類藥物治療痤瘡，不良反應(yīng)大，患者不能耐受，容易復發(fā)和形成凹陷性瘢痕。療效難以令人滿意。本研究采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡患者效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2015年10月門診收治的痤瘡患者254例。其中中度痤瘡132例，患者皮疹以炎性丘疹和膿皰為主；重度痤瘡122例，患者皮疹為炎癥性深在性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，皮疹部分融合成片。隨機分成2組：治療組128例，男性74例，女性54例，年齡19～32歲，平均(23.5±3.2)歲，病程1～10年，平均(5.5±1.2)年；對照組126例，男性75例，女性51例，年齡18～29歲，平均(22.5±3.2)歲，病程2～11年，平均(5.3±1.9)年。2組年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：治療前2周未服用過異維A酸和未進行過激光治療；總病灶數(shù)≥50個，囊腫>5個。排除標準：溴、碘引起的痤瘡，有光敏史，痤瘡型藥疹，孕婦和哺乳期婦女，合并肝、腎等慢性病患者，心理障礙者。

1.3 治療方法 治療組采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療，首先用0.10%苯扎氯銨溶液消毒面部。用無菌粉刺針刺破膿頭，多方位適度用力按壓，直至皮脂、膿性分泌物和壞死組織徹底排出。如果幾個毛囊皮脂腺合并感染融合成囊腫的，引流口適當開大，以利于徹底清除囊內(nèi)的皮脂、膿性分泌物和壞死組織，清創(chuàng)后在囊內(nèi)可以灌注少量2%的碘酊溶液，以殺菌和破壞殘存皮脂腺囊壁。必要時加壓包扎，防止創(chuàng)面出血、滲出，進而機化形成結(jié)節(jié)。清創(chuàng)術(shù)后面部涂抹慶大霉素，預(yù)防感染。位于危險三角區(qū)的急性炎癥期痤瘡禁止過度擠壓，以防炎癥擴散致顱內(nèi)感染。清創(chuàng)術(shù)后，采用飛頓二號激光工作站，420 nm藍光手具，波長420 nm，光斑大小16 mm×40 mm，能量密度8～14 J/cm2，脈寬30～50 ms。根據(jù)患者痤瘡的嚴重程度、皮膚類型選擇合適的脈寬和能量密度。囑患者平臥，戴好防護鏡。中度痤瘡脈寬40ms，能量密度10～11 J/cm2。重度痤瘡脈寬40 ms，能量密度11～13 J/cm2。根據(jù)膚色深淺適當調(diào)整能量密度，如膚色淺的，能量密度適當調(diào)高；膚色深的，能量密度適當調(diào)低。治療時光斑緊貼皮膚，每次光斑重疊不超過20%。治療終點冷敷10～20 min緩解紅腫和疼痛。每2周1次，4次為1療程。對照組單純使用420 nm強脈沖光治療，方法同上。

1.4 療效判定標準 根據(jù)國際改良分類法(Ⅳ級三度分法)[2]：Ⅰ級(輕度)：粉刺為主，有少量丘疹及膿皰，總病灶少于30個；Ⅱ級(中度)：有粉刺及中等量丘疹和膿皰，總病灶30～50個；Ⅲ級(中度)大量的丘疹和膿皰，有大的炎性皮損，總病灶51～100個和(或)囊腫小于5個；Ⅳ級(重度)：結(jié)節(jié)和(或)囊腫，或呈聚合性，總病灶大于100個，結(jié)節(jié)和(或)囊腫>5個。本研究納入者均為中重度痤瘡患者，2個月后，由2名參與治療的醫(yī)生根據(jù)每次治療前后皮損消退情況進行療效評價。痊愈：皮損消退>90%；顯效：皮損消退60%～90%；進步：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退<30%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%[3-4]。3個月后，根據(jù)皮損改善凹陷性瘢痕發(fā)生情況進行評價，輕度：療效指數(shù)>80%；中度：療效指數(shù)>40%～80%；重度：療效指數(shù)20%～40%；極重度：療效指數(shù)<20%。滿意度=(輕度瘢痕例數(shù)+中度瘢痕例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用PEMS 3.1醫(yī)學統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療2個月后隨訪，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Uc=5.138，P<0.01)；治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.411，P<0.01)。見表1。

2.2 2組凹陷性瘢痕發(fā)生率比較 治療3個月后，治療組凹陷性瘢痕發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Uc=9.355，P<0.01)；治療組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.688，P<0.01)。見表2。

2.3 2組炎性紅斑消退情況 治療2個月后，治療組紅斑消退時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Uc=5.743，P<0.01)，見表3。

表1 2組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups (例數(shù)，%)

表2 2組發(fā)生凹陷性瘢痕情況比較Table 2 The evaluation of the depression scar occurrence in the two groups (例數(shù)，%)

表3 2組炎性紅斑消退情況比較Table 3 Comparison of two groups of inflammatory erythema regression (例數(shù)，%)

3 討 論

尋常型痤瘡是最常見的皮膚病之一，發(fā)病的主要原因：①青春期雄性激素分泌旺盛；②毛囊管壁的過度角化形成角栓阻塞毛孔，使局部缺氧；③細菌及其他微生物的增殖，尤其是厭氧型痤瘡丙酸桿菌的增殖[5]；④局部或系統(tǒng)的激素改變。尋常型痤瘡主要表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹，嚴重時可以形成膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕。主要好發(fā)于皮脂分泌旺盛的部位，如面部、背部、前胸等。凹陷性瘢痕是痤瘡愈合后最常見的瘢痕，其形成與不恰當?shù)闹委煼椒ㄓ嘘P(guān)。針對本病病因和發(fā)病機制，本研究采用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡，療效顯著，避免和減少了凹陷性瘢痕的發(fā)生，還可以促進炎性紅斑的消退。

痤瘡起初的損害為粉刺形成，導致毛孔阻塞皮脂排泄受阻。在局部相對缺氧的內(nèi)環(huán)境下，寄生在毛囊內(nèi)的厭氧型的痤瘡丙酸桿菌繁殖，產(chǎn)生蛋白酶、溶脂酶等多種酶和毒素，并激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)以及血小板和巨噬細胞等，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，引起血管擴張和通透性增加；白細胞和巨噬細胞進入感染部位發(fā)揮吞噬作用，單核-巨噬細胞不斷釋放促炎因子白細胞介素6(IL-6)、TNF-α和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)等協(xié)助炎癥及吞噬過程，參與毛囊、皮脂腺的炎癥反應(yīng)[6]，誘發(fā)局部的紅腫熱痛和組織壞死及微循環(huán)障礙。因此，痤瘡丙酸桿菌是導致痤瘡炎癥發(fā)生的重要原因之一[7]。在炎癥反應(yīng)過程中，早期發(fā)生缺氧出現(xiàn)組織壞死、血管破壞。復氧可以使血管新生，促進組織修復。

在中重度痤瘡、炎性反應(yīng)輕的丘疹中，吞噬細胞和免疫細胞因子很快抑制致病菌，清除細胞崩解產(chǎn)物和死菌，產(chǎn)生少量膿液。如果及時采用清創(chuàng)術(shù)，清除脂栓和膿液，可以促進炎癥消退、組織修復、感染痊愈，愈后不留瘢痕。炎性反應(yīng)比較重或慢性炎癥急性發(fā)作時，痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，此時可能會提高人真皮成纖維細胞MMP-2的表達[8]，對毛囊及皮脂腺結(jié)構(gòu)造成不可逆的破壞，使毛囊皮脂腺基底膜破裂，炎癥擴散, 造成真皮層的組織壞死，從而增加了凹陷性瘢痕的形成[9]；同時腫瘤壞死因子α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)大量釋放，誘導產(chǎn)生白細胞介素、干擾素等，促進IL-2Ra鏈表達，破壞機體免疫平衡[10]，產(chǎn)生多種病理損傷，誘發(fā)細胞凋亡，造成組織大量壞死，局部形成單個或多個毛囊皮脂腺融合而成的囊腫，這種空腔性損害，在愈合過程中，無法被正常組織修復，增加或加重了凹陷性瘢痕的發(fā)生[11]。如果及時采用清創(chuàng)術(shù)清除皮脂和壞死組織，可以避免或減少凹陷性瘢痕的發(fā)生。

在常氧狀態(tài)下，缺氧誘導因子1(hypoxia-inducible factor,HIF-1α)被泛素通路快速降解，幾乎不能檢測到。HIF-1α是依賴氧濃度的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，可以調(diào)控缺氧引起的多種適應(yīng)性反應(yīng)，如血管新生、新陳代謝、細胞凋亡等。缺氧反應(yīng)時主要由HIF-1α調(diào)節(jié)缺氧反應(yīng)元件介導組織的氧合作用修復。組織重新復氧過程中, 必須由新生血管供應(yīng)攜氧紅細胞。清創(chuàng)術(shù)后，HIF-1α快速激活促紅細胞生成因子——促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)和促血管生成因子——血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，促進血管新生。血管再生在組織損傷修復過程中發(fā)揮著重要的作用[12]。

細胞的自噬對炎癥反應(yīng)有調(diào)控作用，自噬可以清除變性蛋白質(zhì)、衰老或損傷細胞器，實現(xiàn)物質(zhì)再循環(huán)[13]。清創(chuàng)術(shù)后，炎性因子TNF-α可以上調(diào)RF/6A細胞的自噬蛋白的表達，提高細胞的增殖能力，促進細胞遷移以及管腔的形成[14]；MMPs發(fā)揮其正常生理功能，促進膠原合成和組織重塑。

采用清創(chuàng)術(shù)徹底清除壞死組織和皮脂，可以減少痤瘡丙酸桿菌繁殖和炎性介質(zhì)釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，改善組織缺氧，促進血管新生，進一步改善微循環(huán)，促進組織修復，從而達到治療痤瘡防止囊腫、結(jié)節(jié)、凹陷性瘢痕形成的目的，并且可以抑制復發(fā)。Sugino等[15]研究表明對痤瘡進行清創(chuàng)術(shù)可減少炎性介質(zhì)對毛囊及毛囊附屬器的破壞，并可回避角質(zhì)層的屏障作用。因此，清創(chuàng)術(shù)是治療中重度痤瘡的首選步驟和方法。

420 nm強脈沖光為高能量特定譜段的藍光，可穿透皮膚作用于痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的內(nèi)源性卟啉，卟啉被激活產(chǎn)生單態(tài)氧，單態(tài)氧離子與細胞膜上的化合物結(jié)合后殺滅痤瘡丙酸桿菌或抑制其生長，同時可以降低TNF-α和MMP-2的活性，達到抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用[8]，減輕局部炎癥反應(yīng)[16]，使感染局限化；其光熱作用能夠使局部組織升溫，改善微循環(huán)，促進炎癥吸收，從而加快炎性紅斑消退。因此，420 nm強脈沖光對治療中重度痤瘡有輔助作用。

本研究治療結(jié)束2個月后，清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光的治療組炎性皮損消退有效率96.8%，單純采用420 nm強脈沖光治療的對照組有效率73.0%；紅斑消退時間治療組明顯短于對照組；3個月后隨訪，治療組未形成凹陷性瘢痕的滿意度達到92.2%，對照組滿意度69.8%。以上3個方面2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。充分說明清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖光治療中重度痤瘡的效果顯著，可以避免或減少凹陷性瘢痕的發(fā)生，并且能促進炎性紅斑的消退。

暴發(fā)型痤瘡和聚合痤瘡在采用上述2種方法聯(lián)合治療的同時，可配合短期口服抗生素和維甲酸類藥物的綜合治療，療效會更好。對于女性性激素水平高(有多毛癥狀)的患者，采用上述兩種方法聯(lián)合治療后可配合口服達英-35，可達到提高療效的目的。在治療期間禁食辣、甜、高熱量食品，多食水果蔬菜，防曬，禁用多油、多脂化妝品，放松情緒，睡眠充足，均有利于痤瘡的恢復。

綜上所述，清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合420 nm強脈沖激光治療中重度痤瘡，療效顯著，大大減少了凹陷性瘢痕的發(fā)生，促進紅斑消退，療程短，不易復發(fā)。值得臨床借鑒和推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Study on the efficacy of debridement combined with 420 nm intense pulse light in the treatment of moderate to severe acne and depressed acne scarring and inflammatory erythema

HAN Lan-qin, ZHAO Xue-lian, ZHANG Chun-li, ZHANG Jie, HAN Peng
(DepartmentofPlasticSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiahzuang05000,China)

Objective To study the efficacy of debridement combined with 420 nm intense pulsed light in the treatment of the moderate to severe acne and the depressed scar and inflammatory erythema. Methods Two hundred and fifty-four cases of acne patients were divided into two groups. One hundred and twenty-eight cases as the treatment group were treated with acne debridement and 420 nm intense pulsed light, 126 cases as the control group were treated with 420 nm intense pulsed light. 1 times every 2 weeks, a total of 4 times. After 2 months in the end of treatment，the curative effect, occurrence of depressed scar and regression of inflammatory erythema were evaluated. Results The differences in clinical efficacy were statistically significant(P<0.01). The satisfaction of depressed scar was 92.2% in treatment group and 69.8% in control group, there was a significant difference between the two groups(P<0.01). As for the extinction time of inflammatory erythema, the treatment group was also significantly faster than the control group(P<0.01). Conclusion Debridement combined with 420 nm intense pulsed light in treatment of moderate to severe acne is more effective than 420 nm intense pulsed light alone. The occurrence of epression scar was significantly reduced, while the inflammatory erythema was promoted.

acne vulgaris; debridement; cicatrix

2017-02-07；

2017-04-11

韓蘭芹(1965-)，女，河北定州人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，從事臨床護理學研究。

R758.733

A

1007-3205(2017)07-0782-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.009