李 卓，張賀龍，姚黎明，劉豐勝，董昭良，姚曉偉(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

個體化術(shù)式聯(lián)合閉合置管灌洗治療復(fù)治脊柱結(jié)核的臨床研究

李 卓，張賀龍，姚黎明，劉豐勝，董昭良，姚曉偉*
(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

目的評價個體化手術(shù)聯(lián)合閉合置管灌洗局部治療復(fù)治脊柱結(jié)核的臨床效果。方法復(fù)治脊柱結(jié)核患者64 例，均在全身抗結(jié)核藥物治療后采用個體化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后閉合持續(xù)局部灌洗化療, 并規(guī)律抗結(jié)核治療18～24個月。隨訪觀察患者臨床癥狀改善、膿腫清除和植骨融合情況。結(jié)果手術(shù)均順利完成，所有患者無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后給予阿米卡星生理鹽水持續(xù)灌洗14～21 d。未出現(xiàn)竇道、瘺管和腦脊膜感染, 未發(fā)生引流管逆行性感染。隨訪24～36個月。椎間植骨節(jié)段獲得骨性融合。末次隨訪時VAS評分和紅細(xì)胞沉降率明顯低于術(shù)前，脊柱功能JOA 評分明顯高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論個體化手術(shù)徹底清除病灶同時聯(lián)合置管灌洗治療復(fù)治脊柱結(jié)核效果良好。

結(jié)核，脊柱；外科手術(shù)；灌洗療法

近年來全球結(jié)核發(fā)病率悄然攀升。脊柱是人體組織中在肺外最常見的結(jié)核感染部位，隨著全球結(jié)核耐藥形勢日趨嚴(yán)峻，尤其是耐藥結(jié)核菌的流行和傳播，脊柱結(jié)核復(fù)治病例不斷增加，其治療及預(yù)后受到挑戰(zhàn)[1]。 本研究對64例復(fù)治脊柱結(jié)核患者行個體化手術(shù)聯(lián)合閉合置管持續(xù)灌洗引流，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2015年1月我院骨科收治的64例復(fù)治脊柱結(jié)核患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)治脊柱結(jié)核再次行手術(shù)治療；②脊柱病灶再次形成膿腫或切口形成竇道；③臨床治愈后病灶再次復(fù)發(fā)；④脊柱結(jié)核在術(shù)后出現(xiàn)椎體破壞持續(xù)進(jìn)展；⑤隨訪時間>24個月。 其中男性38例，女性26例，年齡28～82歲，平均(54±13)歲。病史2～15個月，平均(11±3)個月。有盜汗、乏力，午后低熱等癥狀12例，有局部疼痛和或節(jié)段以下放射性疼痛8例，有脊髓或神經(jīng)根功能障礙6 例，切口形成竇道6例?；颊呤苓^1次手術(shù)治療 3例(單純前路病灶清除手術(shù))，接受過2次手術(shù)5例(其中3例初次經(jīng)后路椎弓根固定后路病灶清除手術(shù)，2例初次經(jīng)前路行病灶清除手術(shù)，二次均經(jīng)前路行病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù))。 56例初次手術(shù)者：術(shù)前MRI檢查顯示椎體、椎間盤破壞，累及椎體范圍。 病變節(jié)段：頸椎4例，上胸椎 10例，下胸椎17例，胸腰段5例，腰椎26例，腰骶椎2例。10例病灶及膿腫侵犯椎管壓迫硬膜囊，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，6例有脊髓或神經(jīng)根功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、莫西沙星、阿米卡星治療2周后手術(shù)； 其中5例初次手術(shù)者行結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果耐藥，依據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果停用耐藥藥物，應(yīng)用敏感抗結(jié)核方案。對形成竇道患者，每天行局部竇道換藥,分泌物進(jìn)行普通菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗。

1.2.2 手術(shù)指征及方法 ①初次術(shù)后神經(jīng)癥狀未改善, 甚至進(jìn)行性加重。②脊柱旁再次形成膿腫伴有截癱或形成竇道(圖1)。 根據(jù)病灶部位、病變范圍與程度制定個體化手術(shù)方案。4例經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核方案非手術(shù)治療無效者也行手術(shù)治療。 其中并發(fā)肺結(jié)核2例，并發(fā)泌尿系結(jié)核1例。 對于椎旁膿腫較多、椎管硬膜受壓不明顯的 3例從前側(cè)入路。有神經(jīng)根癥狀、伴有明顯后凸畸形，椎間隙有積液積膿、椎管硬膜受壓的6例經(jīng)后側(cè)椎弓根固定后，再經(jīng)前側(cè)行病灶清除鈦籠植骨融合灌洗術(shù)(圖2)。 若脊柱穩(wěn)定性良好,則僅行膿腫清除或局部竇道搔掛切除術(shù)。 若脊柱穩(wěn)定性差，出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、植骨吸收, 則一期行原內(nèi)固定物取出后，更換內(nèi)固定后行病清除植骨融合聯(lián)合置管灌洗術(shù)。 23例患者取原手術(shù)切口入路。 二次術(shù)式選擇： 單純病灶清除聯(lián)合置管灌洗術(shù)10例； 前路病灶清除植骨融合聯(lián)合置管沖洗術(shù)20例；后路椎弓根內(nèi)固定、經(jīng)前路病灶清除植骨融合聯(lián)合置管沖洗術(shù)13例；病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出聯(lián)合置管沖洗術(shù)14例；原內(nèi)固定物取出再次內(nèi)固定后病灶清除植骨融合聯(lián)合置管沖洗術(shù)7例。對于伴有脊髓神經(jīng)癥狀的4例患者，術(shù)中再次行椎管減壓處理；對于合并椎旁頑固性膿腫應(yīng)用病灶內(nèi)留置閉式?jīng)_洗管,行持續(xù)灌洗治療。術(shù)中取壞死組織、膿液進(jìn)行普通菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，應(yīng)用Xpert MTB/RIF系統(tǒng)對結(jié)核臨床標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌與利福平耐藥性檢測。

圖1 術(shù)前腰3、4椎間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，脊髓硬膜囊受壓，椎旁膿腫形成 圖2 術(shù)后復(fù)查X線示腰椎后路固定系統(tǒng),病灶清除徹底

Figure 1 Preoperative 3,4 lumbar intervertebral narrow, bone destruction,spinal cord compression, paraspinal abscess formation Figure 2 Postoperative review of X-ray showed lumbar posterior fixation system，lesions cleared thoroughly

1.2.3 術(shù)后處理 病變組織送病理檢查，膿液送普通細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后所有患者均置管持續(xù)灌洗,入沖洗管1根,出引流管2根,引流管接引流袋。沖洗液為將0.4 g阿米卡星注射液溶于500 mL生理鹽水中,每日總量不得超過3 000 mL。待灌洗液體清澈、3次灌洗液培養(yǎng)無細(xì)菌生長后,暫停入沖洗管;出引流管仍保留連接負(fù)壓瓶,觀察1～3 d無癥狀后拔除出引流管.沖洗時間14～21 d。靜脈使用抗生素至術(shù)后2～3周,每日灌洗量為2 000 mL,保持每日灌洗液出入量平衡。待沖洗液清亮，拔除灌洗管，引流管接負(fù)壓流球繼續(xù)引流。引流量少于30 mL/24 h時可拔除引流管。

1.2.4 術(shù)后置管灌洗注意事項 ①逐層縫合肌肉及皮膚，行閉水試驗，防止?jié)B漏，妥善固定灌洗管，避免脫落；②術(shù)后24 h內(nèi)灌洗保持不間斷，快速沖洗，避免血凝塊堵塞管道；③術(shù)后72 h內(nèi)可加快阿米卡星生理鹽水灌洗速度，但最多不超過3 000 mL/24 h，本研究中2例更換負(fù)壓引流球后引流管被壞死組織堵塞，經(jīng)重新置管并更換為普通引流袋后引流通暢；④術(shù)后嚴(yán)密觀察患者是否有腹痛腹脹情況，避免發(fā)生灌洗液滲入腹腔；⑤每日統(tǒng)計灌洗液出入量，應(yīng)保持平衡，發(fā)現(xiàn)入量明顯大于出量時要立即停止灌洗。常規(guī)給予復(fù)治強化方案：利福噴定、對氨基水楊酸異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、莫西沙星藥物治療。遵循早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、足量的原則應(yīng)用抗結(jié)核藥物，療程至少在18個月以上。

1.3 隨訪及療效評價 通過定期隨訪(術(shù)后1、2、3、6、12個月隨訪,以后每6個月隨訪1次)，注意觀察低熱、盜汗和納差等結(jié)核感染情況，神經(jīng)功能改善狀況，紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)。術(shù)后定期進(jìn)行彩色超聲檢查,判斷有無椎旁殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā)。隨訪時攝X線片觀察植骨融合和內(nèi)固定矯形情況。參照Brantigan-Steffee標(biāo)準(zhǔn)[2]行CT檢查判斷病灶椎間融合情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛程度：0表示無痛,10表示不能忍受的最劇烈疼痛。采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評價術(shù)后脊柱功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間80～150 min，平均(125±24)min；術(shù)中出血量800～1 600 mL，平均(1 300±290) mL。術(shù)中無損傷脊髓、神經(jīng)及血管，術(shù)后未出現(xiàn)竇道、瘺管和腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后阿米卡星生理鹽水持續(xù)灌洗14～21 d，平均(17±2) d。 引流管被壞死組織堵塞2例，重新置管并更換引流管后通暢。 未發(fā)生灌洗液胸、腹腔填塞等并發(fā)癥。術(shù)后3～6 d脊柱癥狀緩解,術(shù)后1個月紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)至正常值。

普通菌培養(yǎng)陽性3例,其中金黃色葡萄球菌1例,大腸埃希菌2例。64例患者術(shù)后2～9個月定期復(fù)查CT可見椎間形成骨痂, 病椎間植骨界面逐漸融合。判斷為植骨愈合達(dá)到Brantigan-Steffee標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級40例，Ⅱ級5例，Ⅲ級10例，Ⅳ級 9例。椎間植骨節(jié)段在3～7個月獲得骨性融合。術(shù)后6～10個月行MRI檢查顯示椎體炎性信號消退。64例均獲隨訪,時間24～36個月。痊愈62例,恢復(fù)日常生活自理能力；復(fù)發(fā)2例，經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈。所有病例均未出現(xiàn)阿米卡星的不良反應(yīng)。末次隨訪時VAS評分和紅細(xì)胞沉降率明顯低于術(shù)前，脊柱功能JOA 評分明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

時間VAS評分(分)血紅細(xì)胞沉降率(mm/1h)JOA評分(分)術(shù)前 8.10±1.1878.45±12.348.72±1.91末次隨訪1.50±0.2011.31±4.6014.64±1.50t34.54113.85611.634P0.000.000.00

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核術(shù)后出現(xiàn)復(fù)治原因分析 傳統(tǒng)病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱結(jié)核已經(jīng)普及，但是隨著結(jié)核菌耐藥菌株的出現(xiàn)，單純病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)未愈、復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加[3]。 絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“病灶清除不徹底”是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。文獻(xiàn)報道，目前脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3%～26%，而因其導(dǎo)致的再手術(shù)率為1.28%～25%[4]。理論上病灶徹底清除應(yīng)將膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、竇道、壞死椎間盤等病灶組織一并清除，但是實際中往往會有少數(shù)殘留。部分病例病灶部位深，易損傷神經(jīng)血管，術(shù)中往往也無法徹底清除[4]。術(shù)后置管持續(xù)灌洗是在病灶清除手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，通過局部持續(xù)置管灌洗進(jìn)一步?jīng)_洗出脊柱病灶中殘留膿液、壞死組織。

目前，結(jié)核菌株出現(xiàn)耐藥是術(shù)后復(fù)治的原因之一：①耐藥性，部分藥物低濃度耐藥，較高濃度可表現(xiàn)為殺菌作用[5]，耐藥為相對性，置管灌洗可始終保持病灶內(nèi)的較高藥物濃度，殺滅耐藥結(jié)核菌，同時稀釋結(jié)核菌群的密度，降低其致病力；②硬化骨病灶內(nèi)藥物濃度為零， 硬化壁內(nèi)的異煙肼濃度為0.057 mg/L，非硬化骨病灶內(nèi)的異煙肼藥物濃度為0.55 mg/L，遠(yuǎn)低于正常骨質(zhì)內(nèi)的藥物濃度2.23 mg/L，局部灌洗可形成較高藥物濃度，可以在一定程度上殺死結(jié)核菌株[6]。

脊柱結(jié)核手術(shù)方式為病灶清除植骨前路釘棒系統(tǒng)固定或后路椎弓根釘固定術(shù)。對于結(jié)核感染病灶徹底病清后內(nèi)固定是安全的。但是部分結(jié)核感染并發(fā)特殊細(xì)菌感染，由于致病菌在金屬內(nèi)固定物黏附形成黏蛋白復(fù)合物最終導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。通過術(shù)后聯(lián)合閉合置管灌洗，可降低細(xì)菌對于金屬內(nèi)固定物的黏附性。 筆者認(rèn)為：對于復(fù)治脊柱結(jié)核，在不能除外并發(fā)非特異性感染的情況下，應(yīng)遵循“骨髓炎”的治療原則[7]。 若脊柱穩(wěn)定性差或骨缺損嚴(yán)重必須應(yīng)用內(nèi)固定物，術(shù)后必須聯(lián)合局部置管灌洗治療，降低金屬表面菌株黏附能力，同時提高病灶藥物濃度[8]。

3.2 復(fù)治脊柱病灶持續(xù)灌洗的優(yōu)勢及適應(yīng)證 病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合閉合置管灌洗具有優(yōu)勢。①可以進(jìn)一步清除病灶內(nèi)殘留膿液及壞死物。②術(shù)中清除病灶處大部分膿液、死骨和硬化骨質(zhì)，但仍有膿苔殘留椎體外壁上，這些殘留病灶是結(jié)核不愈及復(fù)發(fā)的重要原因。靜脈給予抗結(jié)核藥物難以在硬化骨質(zhì)中達(dá)到有效藥物濃度。置管持續(xù)灌注沖洗，可顯著提高病灶周圍藥物濃度，局部藥物濃度為全身靜脈用藥的1 000倍[9]。③局部用藥不良反應(yīng)較小，避免大劑量全身用藥導(dǎo)致肝腎功能損傷。④病灶清除術(shù)后，局部殘腔淤血，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，術(shù)后持續(xù)灌洗將淤血沖出，可以避免局部細(xì)菌繁殖[10-11]。

手術(shù)適應(yīng)證包括：①復(fù)治脊柱結(jié)核伴流注性膿腫，非手術(shù)治療無效者；②病灶部位難以徹底清除者；③結(jié)核術(shù)后未愈或復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)者；④不能除外并發(fā)特殊細(xì)菌感染者；⑤有可能感染耐藥結(jié)核菌株者。

3.3 術(shù)中注意事項 徹底病灶清除仍是治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)，是防止結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。只有清除結(jié)核膿腫、增厚的肉芽、死骨及周圍缺血壞死的硬化壁，才能治愈病變。病灶周圍后壁清除造成的局部充血，有利于人體抵抗力及抗結(jié)核藥物在局部發(fā)揮作用，加速治愈[12-14]。若病灶清除不徹底則植骨及內(nèi)固定均可能失敗[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，通過個體化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后阿米卡星生理鹽水持續(xù)灌洗治療復(fù)治脊柱結(jié)核，能改善患者疼痛癥狀，可有效提高局部抗結(jié)核藥物濃度，減少術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，效果良好。但仍存在風(fēng)險，如長期置管增加逆行感染等，建議灌洗時間8～21 d，一般不超過28 d。患者術(shù)后帶管較多，應(yīng)注意避免置管脫出。在局部置管灌洗的同時，不應(yīng)忽視規(guī)范全程抗結(jié)核藥物治療。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study on treatment of recurrent spinal tuberculosis with individualized surgical combined with local closed tube irrigation

LI Zhuo， ZHANG He-long， YAO Li-ming， LIU Feng-sheng， DONG Zhao-liang， YAO Xiao-wei*
(DepartmentofOrthopedics，theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of individualized surgery combined with closed catheter irrigation in the treatment of recurrent spinal tuberculosis. Methods Identified 64 cases of recurrent spinal tuberculosis were given systemic anti-tuberculosis medicine treatment before the individualized surgery combined with continuous localized lavage chemotherapy. Then all patients were treated with anti-tuberculosis drugs for 18 to 24 months after surgery. The clinical symptoms, abscess clearance and bone fusion were observed. Results All surgery was completed successfully and all patients had no intraoperative or postoperative complications. After operation, continuous lavage with amikacin normal saline was given for 14 to 21 d. No sinus, fistula and meningeal infection occurred, and there was no retrograde infection of the drainage tube. The patients were followed up for 24 to 36 months. All achieved perfect intervertebral bone fusion. At the last follow-up, the VAS score and erythrocyte sedimentation rate were significantly lower than those before surgery(P<0.05), and the JOA score of the spinal function was significantly higher than that before the operation(P<0.05). Conclusion The effect of radical debridement combined with catheter irrigation for retreatment of spinal tuberculosis is satisfactory.

tuberculosis, spinal； surgical procedures, operative； therapeutic irrigation

2017-03-05；

2017-04-17

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150141)

李卓(1975-),男,河北隆堯人，河北省胸科醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨與關(guān)節(jié)結(jié)核性疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：314072036@qq.com

R529.2

A

1007-3205(2017)07-0770-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.006