■ 樊 榮馬謝民

主成分分析法評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理

■ 樊 榮①馬謝民①

主成分分析 醫(yī)療保險 費用管理 評價指標

目的：制定科學、合理的指標權重對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理進行客觀評價。方法：匯總2010-2012年北京市二級綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)，對目前評價采用的8項核心指標進行主成分分析，提取能夠代表醫(yī)院醫(yī)保費用管理水平的主成分并解釋。結(jié)果：共提取了3個主成分，分別作為醫(yī)療機構(gòu)的服務量指標、次均費用控制指標和醫(yī)保外費用指標，能夠較好地對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理水平進行考核。結(jié)論：各個指標權重不同，可以較好地體現(xiàn)醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理的方向指引。

Author's address：School of Public Health, Peking University, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

1 前言

醫(yī)療保險制度對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。近5年來，醫(yī)保制度的改革也因一直處于醫(yī)改工作的前沿而倍受關注。醫(yī)院是實施和落實醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療保險管理部門要實現(xiàn)醫(yī)保基金的穩(wěn)定和發(fā)展，就必須要對定點醫(yī)院進行嚴格的醫(yī)保管理，有效控制醫(yī)療費用支出，同時還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經(jīng)濟效益。因此，作為醫(yī)保管理部門，如何針對各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作進行科學全面的評價考核，不僅是管理的客觀需要，也是對于定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的導向要求。

以北京為例，早在2001年，北京市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）下發(fā)了《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》。自此之后，又通過采取定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理、加強日常管理與考核等多種形式、多次發(fā)文不斷革新對于定點醫(yī)療機構(gòu)的綜合評價標準。目前醫(yī)院醫(yī)保費用管理評價指標偏多，如出院總?cè)舜?、次均住院費用、藥品比、自費比、平均住院日、門急診總?cè)舜巍⒋尉T急診費用、門急診藥品比、滿意度、基金總額管理等，各個指標量綱不一。盡管醫(yī)保管理部門在每年對醫(yī)療機構(gòu)進行評比時，制定了相應的考核辦法，將以上指標按照不同的占比綜合成為總評成績?？傮w上看，考核評分中占比最大、各定點醫(yī)療機構(gòu)之間橫評差異最明顯的均為醫(yī)保費用管理評價。但在指標考核的占比確定上，是以人為制定，而不是科學分析。同一地區(qū)的不同時期、同一時期的不同地區(qū)，醫(yī)保管理評價的指標構(gòu)成均不盡相同，這就將醫(yī)院間的橫比造成了障礙，需要使用科學的方法制定出綜合評價醫(yī)院醫(yī)保費用管理。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

綜合多年不同版本的定點醫(yī)療機構(gòu)考核方案，核心考核內(nèi)容均是基金總額管理情況、拒付情況、次均費用情況、就醫(yī)服務量情況、自費比例。因此，本研究的對象為2010-2012年醫(yī)保定點二級綜合醫(yī)療機構(gòu)的門急診就診人次、門急診次均費用、出院人次、平均住院日、住院次均費用、住院費用自費比、基金使用總額、拒付占比等8項指標。特殊病管理、醫(yī)保獎勵款使用管理、單病種管理等因各醫(yī)療機構(gòu)不同而缺乏可比性，不納入研究對象指標。

醫(yī)療機構(gòu)納入標準：(1)北京市醫(yī)保定點二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)；(2)具有門診與住院業(yè)務；(3)醫(yī)療機構(gòu)成立3年以上；(4)3年醫(yī)保費用數(shù)據(jù)完整連續(xù)。

醫(yī)療機構(gòu)排除標準：(1)3年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)床位規(guī)模變動超10%；(2)3年內(nèi)被醫(yī)保中心出示黃牌或紅牌警告；(3)3年內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政部門撤銷。

截止2012年底，北京市醫(yī)保定點二級綜合醫(yī)療機構(gòu)共63所。最終排除或不符合納入標準的15所，入組48所醫(yī)療機構(gòu)，每所醫(yī)院擁有3年的完整數(shù)據(jù)，合計144組數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

利用主成分分析法，解決各項指標之間的共線性問題。將8項評價指標綜合成少數(shù)幾個主成分作為綜合指標來進行評價，形成主成分表達式，明確各指標在考核評分中的權重，以便于醫(yī)院間進行橫評。

3 結(jié)果

由于8項醫(yī)保費用管理指標量綱不同，不能直接用于主成分分析以及回歸方程的建立，必須首先進行標準化處理，計算其各項指標的均值和標準差（表1）。標化后的各項指標統(tǒng)計其相關系數(shù)矩陣，可見門急診就診人次、出院人次、基金使用總額3項指標之間相關系數(shù)較高，存在較強的相關性（表2）。

為避免較強相關性所導致的共線性問題，對8項醫(yī)保費用管理指標進行主成分分析（表3）。主成分選取標準：(1)累計貢獻率≥70%；(2)特征值≥1；(3)符合實際意義[1]。據(jù)此標準，最終選擇C1～C3前3個主成分作為評價的綜合指標。C1～C3前3個主成分對總方差的累計貢獻率為80.27%（表3），可以較好地代表原各個管理指標的實際意義。

通過計算，分別設門急診就診人次、門急診次均費用、出院人次、平均住院日、住院次均費用、住院費用自費比、基金使用總額、拒付占比為X1～X8，形成主成分表達式：

根據(jù)因子載荷矩陣，主成分中，C1主要反映了門急診人次、出院人次和基金使用金額的信息，可理解為醫(yī)療機構(gòu)服務量指標。C2主要反映了門急診次均費用、次均住院費用和平均住院日的信息，可理解為醫(yī)療機構(gòu)次均費用控制指標。C3主要反映了住院費用自費比和拒付占比的信息，可理解為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保外費用指標（表4）。同時，在C1～C3前3個主成分對總方差的累計貢獻率80.27%中，C1～C3貢獻率分別為39.67%、25.39% 和15.19%。因此，若將醫(yī)保費用管理指標權重設為1，則醫(yī)療機構(gòu)服務量指標權重應為0.49，次均費用控制指標權重應為0.32，醫(yī)保外費用指標權重應為0.19。

4 討論

醫(yī)保管理是目前醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，不僅關系到人民就醫(yī)需求的合理滿足，同時也關系到各定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務的合理開展。一位醫(yī)保管理者曾在會議上通俗地概括醫(yī)保管理工作的要求就是“少花錢，多辦事，守規(guī)矩，保質(zhì)量”，用最少的花費獲取最多的服務。因此，在醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保費用管理指標是最能體現(xiàn)總體醫(yī)保管理水平的衡量標準。

表1 8項醫(yī)保費用管理指標描述性統(tǒng)計量

表2 各標化后指標之間的相關系數(shù)矩陣

表3 8項醫(yī)保費用管理指標主成分分析

表4 各主成分因子載荷系數(shù)矩陣

第一,主成分醫(yī)療機構(gòu)服務量指標權重最高，是醫(yī)療機構(gòu)社會公益性的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)?；鸬氖褂梅较?。尤其是在依舊以按項目付費為主流支付方式的現(xiàn)在，基金使用總額和服務量呈顯著的正比關系。近年來，醫(yī)保報銷比例逐步上升，醫(yī)保報銷上限逐步提高，患者就診需要自己支付的金額逐年減少，客觀上進一步刺激了就醫(yī)需求。更何況，由于醫(yī)患雙方信息的不對等和醫(yī)療行為本身的專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)本身就具有誘導需求的能力。出于醫(yī)院經(jīng)濟運營的考慮，醫(yī)院必定會增加服務量，則必然造成醫(yī)保基金總額的快速增長。患者無法認定其診療行為的合理性，醫(yī)保管理部門監(jiān)管過程中也難以認定其是否合理[2]。2000年與1990年相比，10年間人均醫(yī)療保健支出上漲了11倍，2004年比1990年增長了20倍，比2000年上漲66.05%[3]。近年來，北京市醫(yī)?；疬B年逼近超支紅線，直到2011年實施了總量控制，2012年開始試點總額預付并在2013年在全部二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)推行，才在一定程度上遏制了醫(yī)?；鹂傤~的過快增長。因此，服務量指標作為衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理最重要的指標，反映的是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理的結(jié)果。

第二,主成分醫(yī)療機構(gòu)次均費用控制指標，曾經(jīng)較長時間均是醫(yī)保管理評價的核心指標。醫(yī)保中心定期醫(yī)保費用支出通報也均是以次均費用作為醫(yī)療機構(gòu)排序的依據(jù)。降低住院次均費用的主要手段是降低平均住院日。平均住院日是一個評價醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術水平的比較硬性的綜合指標。它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技力量以及科室部門之間的配合程度，而且還能全面反映醫(yī)院整體的經(jīng)營管理水平[4]?？s短平均住院日可通過優(yōu)化住院流程、縮短無效住院天數(shù)、新技術應用、執(zhí)行臨床路徑等多種方式提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，使醫(yī)院有限資源為更多的病人服務，從而提高醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益[5]。但是，若過度關注次均費用情況，卻會造成某些醫(yī)療機構(gòu)為降低次均費用而采取一系列不規(guī)范應對措施的不良后果。醫(yī)療機構(gòu)能夠通過分解掛號和分解住院來增加診次、減少平均住院日、降低次均費用。結(jié)果就是患者原本一次就診轉(zhuǎn)換為多次就診，一次住院不得不在中途辦理出院再入院手續(xù)，掛號費、入院檢查費用也有所增加，最終反而造成醫(yī)?；鹂傤~的增加。因此，適當降低次均費用控制指標的權重有利于正確引導醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理方向。等級越高的醫(yī)院，日均費用越高，應逐步縮短平均住院日。等級低的醫(yī)院，日均費用偏低，不應對平均住院日要求過低。應使醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動起來，順暢醫(yī)?；颊叩脑洪g轉(zhuǎn)診流程，讓患者根據(jù)疾病選擇不同等級的醫(yī)療機構(gòu)就診，并且在疾病的不同階段轉(zhuǎn)至不同醫(yī)療機構(gòu)進行治療，這樣便能夠發(fā)揮不同等級醫(yī)療機構(gòu)的能力特色，同時也達到了醫(yī)?；鸬母咝Ш侠硎褂肹6]。

第三,主成分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保外費用指標，相比之下權重較小。其反映的是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用管理的負向指標。近年來，醫(yī)保報銷比例逐年增高，患者報銷比例之外的部分和需要部分自付的藥品檢查部分統(tǒng)計為“自付一”和“自付二”。自費比是患者在“自付一”和“自付二”之外仍需自費的部分，多是因為超醫(yī)保報銷范圍使用的項目。而拒付也正是由于項目違規(guī)或超出醫(yī)保報銷范圍而被追回費用。這兩部分均是醫(yī)療機構(gòu)不應過高或不應出現(xiàn)的費用比例。根據(jù)北京市醫(yī)保中心下發(fā)的《醫(yī)療保險審核拒付原則和處理辦法》，醫(yī)保拒付的常見原因有12種，匯總下來就是違反了醫(yī)保、衛(wèi)生、物價的政策。醫(yī)療機構(gòu)應加強內(nèi)部職工醫(yī)保政策培訓，明確醫(yī)保管理職責，及時傳達貫徹新政策并落實，完善院內(nèi)相關管理制度，強化內(nèi)部醫(yī)保費用審核力度，點面結(jié)合制定管理側(cè)重，增進醫(yī)保管理部門與臨床科室之間的溝通與反饋，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在醫(yī)保管理中的作用[7-8]，協(xié)力降低醫(yī)保外費用指標。

當然，在實際的醫(yī)保費用管理工作中，其范圍遠不止以上內(nèi)容，還包括藥占比管理、單病種管理、特殊病管理等諸多內(nèi)容。由于醫(yī)療機構(gòu)級別類別的不同，以上部分指標缺乏橫評的可比性。本文未納入統(tǒng)計。此外，還有制度流程管理、醫(yī)保獎勵款使用管理等內(nèi)容因缺乏量化考核依據(jù)而未予討論。

總之，醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的重要性逐年提高。尤其是在醫(yī)改的強大推動力下，盡早地適應醫(yī)保改革方向，做出內(nèi)部調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)才能更好地在競爭中處于主動位置。此外，醫(yī)保費用管理問題也不單單是醫(yī)療機構(gòu)單一因素造成，其中存在許多深層次的問題，支付機制、補償機制、藥品招標采購機制等多重因素都制約著費用的有效控制[9]。但作為醫(yī)保監(jiān)管部門，醫(yī)保中心設定科學合理的考核評價指標體系，會在醫(yī)改破局中對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生明晰的正面指引作用。

[1]孫振球,徐勇勇.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:358.

[2]吳愛平,龔幼龍.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響[J].東南國防醫(yī)藥,2003,5(3):213-215.

[3]衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2005年)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2006:87．

[4]陳險峰.加強門急診管理是縮短平均住院日的重要途徑[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23 （2）:121-123.

[5]陳仲強,趙亮,金昌曉.關于合理降低平均住院天數(shù)的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(2):84-86.

[6]丁漢升,吳龍,陸培明.談住院天數(shù)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(12):731-733.

[7]文光慧,李印文.降低醫(yī)療保險拒付率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2005,67(6):43-45.

[9]羅力,白常凱,馬安寧,等.醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方發(fā)展失調(diào)的惡性循環(huán)模型[J].中國醫(yī)院管理,2002,22(9):48-50.

Exploration on evaluating medical insurance costs management in medical institutions by principal component analysis /

FAN Rong, MA Xiemin// Chinese Hospitals. -2017,21(7):53-55

principal component analysis, medical insurance, cost management, assessment indicators

Objectives: To make scientifi c indicator weight to evaluate the medical insurance costs management in medical institutions objectively. Methods: Data of medical insurance cost in contracted general secondary hospital in Beijing from 2010 to 2012 were collected.8 core assessment indictors were given a principal components analysis to find the principal components reflecting medical insurance management and give explanations. Results: Three principal components were extracted named as care amount, average cost control and out of pocket cost respectively. It can objectively assess medical insurance management of medical institutes. Conclusions: The diff erent weight in each indictors can better guide the medical insurance management of medical institutes.

2017-02-21](責任編輯 王遠美)

①北京大學公共衛(wèi)生學院，100191 北京市海淀區(qū)學院路38號

馬謝民：北京大學公共衛(wèi)生學院教授

E-mail：ma_xm@126.com