倪良春，仇杰，劉高利，李祥，劉宏生，文淑娟，姚碧

OSAHS嚴(yán)重程度與CABG后新發(fā)心房顫動關(guān)聯(lián)研究

倪良春1，仇杰1，劉高利1，李祥1，劉宏生1，文淑娟1，姚碧1

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后新發(fā)心房顫動（AF）的關(guān)系。方法 選取2016年1月～12月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受CABG治療且伴有OSAHS患者90例（觀察組），同時采用1:3配對選取行CABG不伴有OSAHS患者270例（對照組），比較兩組術(shù)后新發(fā)AF比例。結(jié)果 與對照組相比，觀察組術(shù)后新發(fā)AF比例為38.89%，明顯升高，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；和對照組相比，觀察組術(shù)后生化指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度分別為（110.54±21.40）U/L、（12.41±4.50）U/L、（10.82±1.63）mPa·s、（18.91±3.06）mPa·s和（2.41±0.32）mPa·s，均較高（P均＜0.05）。重度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)AF的比例為76.19%，明顯高于輕度和中度OSAHS患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素（OR=1.085和3.071，P均＜0.05）。結(jié)論 OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素；且OSAHS嚴(yán)重程度越高，其發(fā)生AF的比例越高。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；冠狀動脈旁路移植術(shù)；心房顫動

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是臨床上心臟外科較為常用的治療方式，相關(guān)研究顯示近年來心臟外科手術(shù)中CABG的實(shí)施率占所有心臟外科手術(shù)病人的25%以上[1]。CABG患者術(shù)后并發(fā)新發(fā)心房顫動（AF）已嚴(yán)重威脅到了患者的生命健康，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，促進(jìn)血栓形成、脫落的發(fā)生，病死率明顯上升。阻塞性睡眠呼吸暫

停低通氣綜合征（OSAHS）在心血管疾病的患者中具有高發(fā)態(tài)勢，臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)在合并有OSAHS的患者中，AF的發(fā)生可上升3～4倍[2,3]，但關(guān)于OSAHS是否增加心血管疾病患者術(shù)后特別是CABG術(shù)后AF發(fā)生率仍然無相關(guān)研究。為了進(jìn)一步探討OSAHS對于CABG術(shù)后AF發(fā)生的影響，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床預(yù)防或者預(yù)后評估，本研究選取2016年1月～12月于我院行CABG且伴有OSAHS患者90例，探討了伴有OSAHS患者GABA術(shù)后心肌細(xì)胞損傷指標(biāo)、心功能及AF發(fā)生率的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月～12月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科行CABG且伴有OSAHS患者90例（觀察組），同時采用1:3配對選取行CABG不伴有OSAHS患者270例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受CABG。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前全導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷AF，或既往有AF病史；②已安置永久心內(nèi)膜起搏器；③有甲狀腺功能異常者；④術(shù)前持續(xù)靜脈滴注或口服胺碘酮者。本研究獲得入選者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 檢測指標(biāo)及方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀,專人操作。受試者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步描記心電圖，于心尖四腔切面用二維超聲單平面Simpson法檢測[左房內(nèi)徑、 左室舒末徑、 二尖瓣返流情況及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等]。清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，-20℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測CK、CK-MB，相關(guān)指標(biāo)測定采用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀（美國雅培i2000），檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司；全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度指標(biāo)的測定采用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀（美國雅培i2000）及試劑盒。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者CABG術(shù)后新發(fā)房顫比較 觀察組術(shù)后新發(fā)房顫比例為38.89%，明顯高于對照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者CABG術(shù)后生化指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)等比較 觀察組和對照組術(shù)后生化指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者CABG術(shù)后心肌酶及血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后CK、CK-MB、全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度分明顯高于對照組（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同程度OSAHS患者CABG術(shù)后新發(fā)AF比較根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）對OSAHS患者分組，輕度患者28例（5 次/h＜AHI≤15 次/h），中度患者41例（15 次/h＜AHI≤30 次/h），重度患者21例（AHI＞30 次/h）。重度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)AF的比例為76.19%，明顯高于輕度和中度OSAHS患者（P＜0.05）；輕度和中度患者術(shù)后新發(fā)AF的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

2.6 CABG術(shù)后新發(fā)AF多因素logistics回歸分析將是否發(fā)生AF作為因變量，將上述各指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素（OR=1.085和3.071，P＜0.05）（表6）。

3 討論

CABG可以顯著改善心臟外科疾病患者的心功能，改善血流動力學(xué)紊亂，促進(jìn)患者心肺功能的復(fù)蘇，但一項(xiàng)匯集了118例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，CABG患者中存在約1.5%左右發(fā)生了嚴(yán)重的AF，且部分患者的持續(xù)性AF或者陣發(fā)性AF可導(dǎo)致患者短時間內(nèi)的心功能的衰竭，病死率可上升4～5倍[4-7]。特別是在具有呼吸系統(tǒng)疾病如OSAHS的患者中，陣發(fā)性AF的發(fā)生明顯上升，從機(jī)制上考慮，OSAHS患者容易發(fā)生AF的機(jī)制可能與下列原因有關(guān)：①OSAHS患者由于陣發(fā)性或者短時間內(nèi)的呼吸暫停，二氧化碳分壓上升，誘導(dǎo)機(jī)體保護(hù)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，細(xì)胞炎癥因子如IL-6或者IL-10等，可以增加冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞或者心肌細(xì)胞膜的損傷，促進(jìn)氧自由基對于心肌細(xì)胞收縮功能的侵害；②OSAHS患者由于肺通氣或者肺換氣功能的異常，肺動脈高壓增加，心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷也隨之增加，特別是在房室傳導(dǎo)交界處等部分，心臟重塑性改善較為明顯，心臟電生理異常的發(fā)生率隨之增加[8-10]。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

觀察組9061（67.77）54.13±7.82對照組270187（69.26）52.42±8.11 t/χ2值-0.0691.748 P值-0.7930.081

表2 兩組術(shù)后新發(fā)房顫比較

表3 兩組生化指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)等比較（±s）

表3 兩組生化指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)等比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVD：左室內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左房內(nèi)徑；RVD：右室內(nèi)徑

TC（mmol/L）4.67±0.874.72±0.98-0.4310.667 TG（mmol/L）2.24±0.462.17±0.511.1550.249 HDL-C（mmol/L）1.17±0.331.20±0.30-0.8010.424 LDL-C（mmol/L）2.87±0.972.80±0.910.6220.535 LVD（mm）50.40±4.9151.51±5.20-1.7780.076 LVEF（%）59.61±5.1060.54±6.17-1.290.198 LAD（mm）35.01±5.2234.82±6.100.2650.791 RVD（mm）14.40±2.4014.31±3.060.2540.800

表4 兩組心肌酶及血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組心肌酶及血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

組別例數(shù)CK（U/L）CK-MB（U/L）全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）血漿粘度（mPa·s）觀察組90110.54±21.4012.41±4.5010.82±1.6318.91±3.062.41±0.32對照組27070.52±21.136.43±3.215.03±0.787.63±1.891.18±0.21 t值15.51113.74544.99641.39641.748 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表5 不同程度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)房顫比較

表6 CABG術(shù)后新發(fā)AF多因素logistics回歸分析

肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）是反應(yīng)心肌細(xì)胞膜完整性的重要指標(biāo)，CK及CK-MB的上升往往提示心肌細(xì)胞、心功能的損傷；全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度可以反應(yīng)OSAHS患者體內(nèi)高碳酸血癥或者低氧血癥導(dǎo)致的血流動力學(xué)的異常[2,11-14]。本研究分析了OSAHS患者對于CABG術(shù)后并發(fā)AF影響的同時，探討了血流動力學(xué)及心肌細(xì)胞膜損傷標(biāo)志物的變化，能夠深入揭示OSAHS的影響或者作用途徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS并不影響CABG術(shù)后患者的基礎(chǔ)性血脂代謝，且對于患者的心功能無明顯影響，但OSAHS患者術(shù)后發(fā)生AF的幾率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示OSAHS可以顯著影響到CABG術(shù)后AF的發(fā)生，OSAHS可以通過影響到竇房結(jié)起搏細(xì)胞的自主性節(jié)律、促進(jìn)房顫折返性傳導(dǎo)阻滯及心房異常起搏位點(diǎn)的出現(xiàn)等，進(jìn)而促進(jìn)陣發(fā)性或者持續(xù)性AF的發(fā)生。Liu等[15,16]通過回顧性分析研究了82例樣本量的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中，CABG術(shù)后發(fā)生AF的幾率可上升5%以上，且患者的其他電生理異常如房撲或者室顫等的發(fā)生率同樣明顯上升，這與本研究的結(jié)論較為一致。在OSAHS患者中，血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改變，全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度導(dǎo)致冠狀動脈或者心肌細(xì)胞血流供應(yīng)受到了影響，全血高切粘度、全血低切粘度等指標(biāo)的上升可以促進(jìn)血小板性血栓或者內(nèi)源性凝血途徑的激活，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞或者心血管梗死事件的發(fā)生；同時觀察組患者的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物如CK、CK-MB也明顯上升，考慮OSAHS可能通過下列因素影響到心肌細(xì)胞膜的完整性，從而促進(jìn)OSAHS患者CK或者CK-MB的上升：①OSAHS患者缺氧導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、自身性CD4T淋巴細(xì)胞免疫損傷等，均可以促進(jìn)心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷；②OSAHS患者體內(nèi)存在明顯的低氧血癥，持續(xù)性的低氧血癥可以影響到心肌細(xì)胞膜上的線粒體的活性，導(dǎo)致能量利用障礙，促進(jìn)了心肌細(xì)胞的氧化損傷。在不同程度的OSAHS患者中，重度組患者術(shù)后發(fā)生AF的幾率較高，高于輕度組，提示病情嚴(yán)重程度可以顯著影響到CABG患者術(shù)后不良心臟電生理的發(fā)生，多元回顧性發(fā)現(xiàn)，年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素，進(jìn)一步提示了OSAHS與CABG術(shù)后新發(fā)AF的關(guān)系。

綜上所述，OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素，OSAHS嚴(yán)重程度越高，其發(fā)生AF的比例越高，其機(jī)制考慮可能與影響到血流動力學(xué)指標(biāo)或者促進(jìn)心肌細(xì)胞的損傷等有關(guān)。但本研究對于OSAHS與患者發(fā)生AF后病死率或者遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分析不足。

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本文編輯：蘆潔，田國祥

Analysis of correlation between OSAHS severity and atrial fibrillation after CABG

NI Liang-chun*, QIU Jie, LIU Gao-li, LI Xiang, LIU Hong-sheng, WEN Shu-juan, YAO Bi.*Department of Cardiac surgery, Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272129, China.

NI Liang-chun, E-mail: lijianXYK@126.com

Objective To investigate the correlation between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and new onset atrial fibrillation (AF) after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods A total of 90 OSAHS patients with CABG from January 2016 to December 2016 were selected (observation group), and 270 patients with CABG without OSAHS were selected by 1:3 pairing (control group). We compared the proportion of new AF in two groups. Results The proportion of new onset AF in observation group was 38.89%, which was significantly higher than that in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between observation group and control group in the biochemical indexes and the cardiac ultrasound indexes (P>0.05). Creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme (CK-MB), whole blood high shear viscosity, whole blood low shearviscosity and plasma viscosity in observation group were (110.54±21.40)U/L, (12.41 ±4.50)U/L, (10.82±1.63) mPa·s, (18.91±3.06) mPa·s and (2.41±0.32)mPa·s, which were significantly higher than those in control group (P<0.05). The proportion of new onset AF in patients with severe OSAHS was 76.19%, which was significantly higher than that in mild and moderate OSAHS patients (P<0.05). Result of logistic regression analysis showed that age (≥50 years) and OSAHS were risk factors of new onset AF after CABG (OR=1.085 and 3.071, P<0.05). Conclusion OSAHS is a risk factor for AF after CABG. The higher the severity of OSAHS, the higher the proportion of AF.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Coronary artery bypass grafting; Atrial fibrillation

R563.8

A

1674-4055(2017)06-0693-03

濟(jì)寧市科技局課題(濟(jì)科字[2015]57號-16)

1272129 濟(jì)寧,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

倪良春,E-mail:lijianXYK@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.14