靳宇青

摘要：我國社會老齡化形式日益嚴峻，老年人對于養(yǎng)老服務和醫(yī)療康復護理服務需求更加多元化，然而我國的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度互不銜接，由此帶來諸多不便。因此，亟須探索“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式，通過社會工作以其專業(yè)的倫理、方法和價值理念進入醫(yī)養(yǎng)結合領域。本文首先通過提出問題，分析我國醫(yī)養(yǎng)結合模式的現(xiàn)狀，旨在探索優(yōu)化社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合領域的路徑。

關鍵詞：社會工作；醫(yī)養(yǎng)結合；路徑

一、問題提出

隨著我國老齡化進程的不斷加快，老年人的日常生活照料服務和醫(yī)療康復護理逐漸成為他們最為迫切的需求。然而我國的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度分屬于不同的行政管理機構，互不銜接，老年人患病就需要在家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院三者之間來回奔波，費時費力。在我國“未富先老”、“未備先老”的特殊國情下，《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出，要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”?！搬t(yī)養(yǎng)結合”服務模式應打破養(yǎng)老服務系統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)各自孤立的現(xiàn)狀，以實現(xiàn)養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、社區(qū)和家庭等多部門相關資源整合的效用最大化。

在資源整合的過程中，政府應該積極倡導各部門發(fā)揮自身特色，而不應當蜂擁而上，不然就會造成資源的浪費而違反了整合資源的初衷——節(jié)約資源。我國的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式研究還處于起步階段，大多集中于當前的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題、資源整合、解決對策等。社會工作以其在社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務中的專業(yè)優(yōu)勢介入，能夠互補醫(yī)養(yǎng)結合的缺陷和不足，在政府購買養(yǎng)老、醫(yī)療服務的同時，鏈接、整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務資源，提供專業(yè)的、穩(wěn)定的、高效的綜合服務，降低醫(yī)養(yǎng)結合在人力資源匱乏的短板，促進我國養(yǎng)老醫(yī)療服務的快速健康發(fā)展。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)狀及問題分析

（一）我國的醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)狀

我國醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構獨立運行，隸屬系統(tǒng)不一，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，真正需要就醫(yī)的人住不了院，而不需要住院的人卻霸占著病床，造成了醫(yī)和養(yǎng)的資源系統(tǒng)紊亂，缺乏有效地部門溝通和協(xié)調(diào)，導致社會資源的嚴重浪費和社會資源不合理分配，這不僅增加了老年人養(yǎng)老和就醫(yī)的成本，更增加了整個社會的負擔。已經(jīng)有不少養(yǎng)老機構開始以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合”為核心的服務模式。

另外主管部門交叉重疊，責任邊界不清晰，因養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構自成系統(tǒng)，相互獨立，在部門溝通和協(xié)作上效率低下，存在著多頭管理、崗位重疊等問題，導致權責不清晰、無人問責的混亂局面，經(jīng)常會出現(xiàn)互相推諉的踢皮球等問題。養(yǎng)老機構服務定位存在偏誤，阻礙自身發(fā)展，我國的養(yǎng)老服務主要界定為社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老三部分。由于我國老齡化不斷加劇，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意選擇在家庭安享晚年，接受一系列養(yǎng)老和日間照料等個性化服務，養(yǎng)老機構的服務定位嚴重偏離了我國的養(yǎng)老服務老年人選擇的主流模式，嚴重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合的健康發(fā)展。

（二）問題分析

“看病的地方不養(yǎng)老，養(yǎng)老的地方看病難”，這是目前我國養(yǎng)老和醫(yī)療的現(xiàn)狀，而近年提出的醫(yī)養(yǎng)結合實質上是對養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的優(yōu)勢整合，不是簡單的“養(yǎng)老院+醫(yī)院”。

1.醫(yī)養(yǎng)結合的長效動力不足。首先表現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結合”機構養(yǎng)老服務模式的發(fā)展上，我國的起步較晚，存在制度、政策等層面的欠缺，醫(yī)養(yǎng)結合的機構數(shù)量還較少，國家層面對此沒有具體的指導文件，也沒有相應的專項資金規(guī)劃和特定項目扶持文件。其次，國家購買社會工作服務機構的養(yǎng)老服務難以滿足老年人對于養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務的專業(yè)化、多元化需求，沒有充分利用社會工作服務機構的各種資源，發(fā)揮社會工作者在為老服務和長期醫(yī)療照護方面的專業(yè)優(yōu)勢，還存在社會資源的嚴重浪費。

2.社會團體、組織參與程度較低。我國醫(yī)養(yǎng)結合是以政府為主導推行的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的有機結合，市場參與明顯不足，社會企業(yè)或組織對于醫(yī)養(yǎng)結合大多持觀望態(tài)度。一方面是因為醫(yī)養(yǎng)結合在我國起步晚，根基淺，沒有形成規(guī)模體系的新型模式，存在對醫(yī)養(yǎng)結合的認知偏差；另一方面是醫(yī)養(yǎng)結合門檻比較高，一般組織難以達到其構建的標準，不僅對養(yǎng)老方面、醫(yī)療方面都有其嚴格的要求，包括軟硬件設施、專業(yè)人員配置、醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)師、相應的行業(yè)牌照等等。這些都制約著社會組織人力、物力的資本投入和參與度。

3.自我定位不清，邊界不清晰。不少機構盲目拓展“養(yǎng)+醫(yī)”業(yè)務，加速不同機構之間的級別分化，致使資源過分集中呈現(xiàn)區(qū)域性，不利于醫(yī)養(yǎng)服務實現(xiàn)均等化，盲目定位高端市場、高端人群，沒有很好的契合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、消費水平和人口結構等。從業(yè)務范圍來看，醫(yī)療保障業(yè)務涉及的主管部門除了主管養(yǎng)老保障業(yè)務的民政廳及人力資源與社會保障部門外，還有各級衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門；在管理機構、管轄內(nèi)容等都存在不同程度的混淆。部門的交叉管理直接導致“醫(yī)養(yǎng)結合”處于多頭領導，不僅效率低下，溝通比較困難；部門之間權責不清晰，容易出現(xiàn)爭權奪利、互相推諉的情況。

三、社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合的路徑

（一）加強政策層面扶持力度

我國的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式目前仍處于探索階段，面臨著政策、結構、資金、機制以及人才等多方面的困境。要充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控功能，完善頂層設計，從國家層面開展立法工作，提供制度層面的保障。綜合分析，主要有以下幾點：

1.政府興建“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構。一方面，政府可直接通過財政撥款興建“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務機構，提供基礎醫(yī)療服務設施、場地、醫(yī)養(yǎng)服務的各種資源，在整合養(yǎng)老和醫(yī)療機構資源上起到關鍵性的引導作用，不僅在生活方面，還涉及在醫(yī)療復健、日常照護服務、康復訓練、以及陪伴和生活照料等方面的需求。購買醫(yī)養(yǎng)服務的資金可以來源于：一是政府可設立專項資金支持，統(tǒng)一為老年人購買服務；二是政府發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務補助津貼。政府直接向符合“醫(yī)養(yǎng)結合”服務標準的老年人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務補助津貼，由老年人向非營利組織購買醫(yī)養(yǎng)服務，從而獲得專業(yè)性、針對性的服務。endprint

2.加大政府購買醫(yī)養(yǎng)服務的力度。政府給予企業(yè)一定的稅收優(yōu)惠、減免等政策或者其他激勵性政策，即政府通過資助社會團體或者非營利組織興辦養(yǎng)老機構為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務，三方共同承擔老年人的醫(yī)養(yǎng)服務的各種費用、資源等。政府應當秉持“大市場、小政府”的宏觀調(diào)控者的角色定位，簡政放權，讓社會組織代替政府去做這些普惠性的醫(yī)養(yǎng)服務，政府以招投標項目模式向機構購買養(yǎng)老服務、日間照料服務、醫(yī)療照護等醫(yī)養(yǎng)服務，機構再向社區(qū)老年人提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、家庭醫(yī)養(yǎng)服務等。而在這個過程中，政府只是充當監(jiān)管人、大管家的角色，社會組織滿足社區(qū)老年人個性化的服務需求。

3.加大對弱勢醫(yī)養(yǎng)機構的扶持力度。建議從政策和資金等方面入手：一是依據(jù)相關政策，積極引入社會資本對其進行提質改造，充實和完善醫(yī)養(yǎng)結合服務所具備的條件，允許社會資本獲取合理的投資回報，明確界定它的服務范圍；二是適當降低民營、小型社區(qū)養(yǎng)老機構申辦醫(yī)療機構的門檻。在申辦條件不具備的情況下，支持養(yǎng)老機構就近與公立或民營醫(yī)療機構建立合作關系或引導和支持公立、民營醫(yī)療機構對就近的養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務。

（二）積聚社會各界的支持力量

1.提升社會認知度及公眾的保健意識。首先，應當加大對社會工作理念、價值、服務模式的宣傳，讓更多的人了解社會工作，認同社會工作的價值理念，在遇到問題的時候，能夠首先想到向社會工作者尋求專業(yè)的幫助服務。其次，在社會工作介入醫(yī)養(yǎng)結合的服務中，爭取老年人對社會工作者及其機構的信任和支持，愿意接受和配合社會工作提供的醫(yī)養(yǎng)照護服務。最后，老年人自身也應當加強健康及儲蓄意識的學習和培養(yǎng)，在觀念上認同，在行動上踐行，經(jīng)常參加健康保健知識講座和健康知識展覽等，積極參與社區(qū)和機構舉辦的活動。

2.鼓勵社會組織、非營利組織參與支持。在醫(yī)養(yǎng)結合服務模式市場化運作機制中，不同程度要涉及到“產(chǎn)業(yè)化”的問題。產(chǎn)業(yè)化是集規(guī)模體系的品牌化運營模式，與福利性互不沖突。政府應當出臺相應的鼓勵性政策，大力引導社會各界資源和民營資本共同參與到醫(yī)養(yǎng)服務體系的建設中來，同時整合社會潛在的資源投入到醫(yī)養(yǎng)結合模式的創(chuàng)建中，吸納更多的社會非營利組織參與到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務中，充當參與者和服務者角色，共同創(chuàng)建新型的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。

3.建立支持社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構的工作機制。正面引導、鼓勵支持社會力量舉辦非營利性養(yǎng)老機構，加快完善醫(yī)養(yǎng)結合機構的規(guī)劃布局；制定出臺有利于社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構的配套政策；支持企業(yè)圍繞老年人的預防保健、醫(yī)療衛(wèi)生、康復護理、生活照料、精神慰藉等方面需求，積極開發(fā)安全有效的食頻藥品、康復輔具、日常照護、文化娛樂等老年人用品用具和服務產(chǎn)品，為老年人的日常娛樂生活提供設施健全的硬件設施和器具。

（三）服務機構的定位與協(xié)作

1.養(yǎng)老機構+醫(yī)療機構。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式有很強的針對性，機構應當合理定位、改革機構設置。首先要不斷提高服務機構的軟硬件設施，一是軟件方面，要具備大量優(yōu)質的、受過專業(yè)訓練的醫(yī)師和護工，明確各級養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構在老年人服務體系中的權利和義務；二是硬件方面，要有足夠的空間、基礎器具設施和水平先進的醫(yī)療器械、復健訓練、康復室等。其次，要拓寬服務供給渠道，倡導多元化的參與主體準確定位，充分整合多維度的醫(yī)養(yǎng)資源，并提供專業(yè)化的個性化服務。在建立健全醫(yī)養(yǎng)服務機構時，政府部門要嚴格制定出準入標準和準入資質，不允許不符合資格者進入，嚴格把控服務機構工作人員的準入流程，嚴格考核，并做好對醫(yī)養(yǎng)服務的全程監(jiān)管。

2.健全醫(yī)養(yǎng)結合協(xié)作模式。應當加強機構之間的協(xié)同合作，在嚴格規(guī)范管理的前提下，改進“醫(yī)養(yǎng)結合”機構資質審批管理方式，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，簡政放權，明確權責劃分，厘清養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的權利和義務責任。政府部門應當給予適當監(jiān)督，權力下放，合理充當大管家的角色，對“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構進行政策規(guī)劃及支持，頂層設計與宏觀布局，關注“醫(yī)養(yǎng)結合”服務機構與醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的相互銜接，不斷調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位等方面的相互匹配度，從而提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

3.加強多部門合作，建立聯(lián)手共推及監(jiān)管機制。一是消除部門之間存在的涇渭分明，互不交叉的機制性障礙，加強相關部門之間的溝通與合作，構建多部門聯(lián)手共推及監(jiān)管工作機制，建立由相關部門共推組成的醫(yī)養(yǎng)結合領導小組及工作機構，對醫(yī)養(yǎng)結合工作進行實質性的指導和監(jiān)管；二是建立聯(lián)席會議制度，定期召開會議，通報并協(xié)調(diào)解決有關重要問題，建立各部門良好溝通的調(diào)節(jié)機制，及時處理存在的問題，確保部門之間明確權利和責任，在制度上保障醫(yī)養(yǎng)結合體系的健全發(fā)展。

四、總結

人口老齡化不僅是老年人自身的問題，其關乎政治、經(jīng)濟、文化和社會發(fā)展等諸多方面的問題。面對年齡的人口老齡化形勢，必須采取有效措施予以積極應對，以消減人口老齡化給經(jīng)濟社會帶來的沉重負擔，有效規(guī)避因人口老齡化引發(fā)的社會問題和不安定因素，順利實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的服務。“醫(yī)養(yǎng)結合”的多元化養(yǎng)老服務實在做好傳統(tǒng)生活照料、精神慰藉等服務基礎上，更加注重老年人醫(yī)療保健服務，既為居家養(yǎng)老的老年人（包括健康老年人）提供健康管理等公共服務，也體現(xiàn)了養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的緊密合作，為入住老人提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務。

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