貢國(guó)娟, 王瑞瑛, 彭建華, 吳文玉, 楊春香, 戴旭敏

(江蘇省鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212034)

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三時(shí)段多模式保溫護(hù)理對(duì)腎輸尿管結(jié)石手術(shù)患者核心溫度的影響

貢國(guó)娟, 王瑞瑛, 彭建華, 吳文玉, 楊春香, 戴旭敏

(江蘇省鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212034)

目的探討三時(shí)段多模式保溫護(hù)理對(duì)腎、輸尿管結(jié)石手術(shù)患者核心溫度的影響。方法選擇行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的腎、輸尿管結(jié)石患者60例，隨機(jī)分為常溫組和保溫組，常溫組采用傳統(tǒng)保溫護(hù)理，保溫組采用三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，比較2組患者核心溫度在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始30、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的變化，觀察手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、寒戰(zhàn)評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果常溫組患者核心溫度在手術(shù)開(kāi)始30 min 時(shí)與麻醉誘導(dǎo)后相比無(wú)顯著變化(P>0.05), 但在手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)核心溫度下降顯著(P<0.01); 保溫組患者在手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)的核心溫度與麻醉誘導(dǎo)后無(wú)顯著差別(P>0.05)。常溫組的手術(shù)結(jié)束拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、寒戰(zhàn)評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間均差于保溫組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論對(duì)腎、輸尿管結(jié)石手術(shù)患者采用三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，可有效維持患者術(shù)中核心溫度恒定，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

三時(shí)段多模式; 腎結(jié)石; 輸尿管結(jié)石; 核心溫度; 保溫護(hù)理

輸尿管軟鏡鈥激光技術(shù)已被用于部分腎、輸尿管結(jié)石患者的治療，由于其組織損傷小、安全性好及碎石效率高的手術(shù)特點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛[1-3]。本院自2014年開(kāi)展輸尿管軟鏡鈥激光技術(shù)，在手術(shù)護(hù)理過(guò)程中觀察到患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的體溫下降、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，并影響麻醉復(fù)蘇時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。針對(duì)該類手術(shù)的用物和特點(diǎn)(如需要沖洗液沖洗、手術(shù)敷料易潮濕等)，本研究對(duì)部分腎、輸尿管結(jié)石手術(shù)患者采用三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，并探討其對(duì)核心溫度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月收治的行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的腎、輸尿管結(jié)石患者60例，隨機(jī)分成常溫組和保溫組，每組30例。所有患者臨床診斷明確，最大結(jié)石直徑 2.3 cm, 均無(wú)發(fā)熱及膿尿，年齡35～72歲，沖洗液及輸液總量2.8～13.0 L, 手術(shù)時(shí)間35～90 min, 手術(shù)間環(huán)境溫度22～25 ℃。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者全麻均采用一次性使用的食管引流型喉罩(Supreme喉罩)。麻醉誘導(dǎo)用藥依次為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg 靜注; 麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min), 順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/(kg·h)。在麻醉誘導(dǎo)插喉罩完成后置入測(cè)溫的食道體溫探頭，安置患者取截石位，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾、手術(shù)。術(shù)中未輸血，均輸入乳酸林格液。

1.2.2 護(hù)理方法: ① 常溫組均將手術(shù)使用的沖洗液在術(shù)前晚備入手術(shù)間內(nèi)，患者入室前1 h調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃, 以手術(shù)棉被覆蓋患者上身及雙臂。② 保溫組則采用三時(shí)段多模式保溫護(hù)理，即床單元預(yù)熱、術(shù)中溫度控制、復(fù)蘇溫度保持。床單元預(yù)熱時(shí)段：交換車和手術(shù)床的蓋被采用充氣式保溫毯預(yù)熱; 調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫為26 ℃, 直至麻醉誘導(dǎo)完成后調(diào)至22～24 ℃。術(shù)中溫度控制：麻醉后將加溫毯覆蓋在頸部至臍及雙上肢身體表面，再加蓋手術(shù)棉毯，雙腿套棉腳套，調(diào)節(jié)加溫毯主機(jī)溫度達(dá)40 ℃; 預(yù)熱碘消毒劑，溫度不超過(guò)40 ℃[4]; 沖洗液加溫37 ℃; 會(huì)陰處粘貼腦科貼膜，防止手術(shù)敷料潮濕。復(fù)蘇溫度保持：復(fù)蘇時(shí)繼續(xù)使用充氣式保溫毯保溫。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法：分別觀察患者麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始30、60 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的核心溫度，并觀察術(shù)畢拔管時(shí)間、清醒時(shí)間和寒戰(zhàn)評(píng)分、患者術(shù)后住院時(shí)間。所有患者均采用多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS-MP20)監(jiān)測(cè)食道溫度。應(yīng)用寒戰(zhàn)5級(jí)評(píng)分表: 0, 表示未出現(xiàn)寒戰(zhàn); 1, 表示臉部和嘴唇均出現(xiàn)肌肉震顫; 2, 表示臉部和頸部均出現(xiàn)肌肉震顫; 3, 表示至少1組部位的肌肉出現(xiàn)震顫; 4, 表示全身肌肉均出現(xiàn)不同程度震顫[5]。

2 結(jié) 果

2組患者麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中30 min時(shí)的核心溫度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)中60 min時(shí)，常溫組的核心溫度下降(P<0.01), 且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，核心體溫下降越明顯(P<0.01), 見(jiàn)表1。由于體溫下降，常溫組患者寒戰(zhàn)評(píng)分高于保溫組，麻醉拔管時(shí)間和完全清醒時(shí)間長(zhǎng)于保溫組，術(shù)后住院時(shí)間也長(zhǎng)于保溫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)患者體溫變化情況比較 ℃

與麻醉誘導(dǎo)后體溫比較, **P<0.01。

表2 2組寒戰(zhàn)評(píng)分、麻醉拔管、清醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

與常溫組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

機(jī)體是通過(guò)產(chǎn)熱和散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)維持正常情況下的體溫[6], 圍術(shù)期由于多種因素會(huì)導(dǎo)致該平衡被破壞，使患者發(fā)生核心溫度低于36 ℃的輕度低體溫現(xiàn)象[7]。輕度低體溫可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的生理功能和術(shù)后康復(fù)[8]，直接損傷免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致蘇醒期和住院時(shí)間延長(zhǎng)、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，且低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因[9]。張悅等[10]認(rèn)為，預(yù)防手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的低體溫狀況，不能僅靠單一干預(yù)，手術(shù)過(guò)程中常需采取多層面綜合保溫方案，依據(jù)手術(shù)過(guò)程中患者體溫的動(dòng)態(tài)變化來(lái)主動(dòng)調(diào)節(jié)，才能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而保證圍術(shù)期患者安全。

本研究顯示，常溫組患者的核心溫度發(fā)生明顯改變是在手術(shù)時(shí)間達(dá)60 min后，分析其原因是當(dāng)患者在層流凈化手術(shù)間時(shí)，由于空調(diào)的垂直氣流變化增加了身體表面的空氣對(duì)流，導(dǎo)致患者熱能散發(fā)致核心溫度下降; 麻醉誘導(dǎo)藥既降低代謝性產(chǎn)熱，又?jǐn)U張表皮血管，使散熱增加; 同時(shí)，手術(shù)需要一定量沖洗液進(jìn)入腎臟上、中、下盞, Malhotra等[11]指出大量的室溫沖洗液會(huì)帶走機(jī)體熱量，機(jī)體因?yàn)闆_洗液的壓力高而被迫吸收冷的沖洗液，引起類似“冷稀釋”的作用，致使體溫降低。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常溫組的傳統(tǒng)保溫護(hù)理方式不能滿足腎、輸尿管結(jié)石患者術(shù)中核心溫度的控制。保溫組采用三時(shí)段多模式的保溫護(hù)理，開(kāi)始時(shí)手術(shù)床單元的預(yù)熱避免了患者在換床時(shí)的體表溫度散失。表1顯示，2組患者手術(shù)30 min時(shí)的核心體溫?zé)o明顯變化，但不代表床單元預(yù)熱時(shí)段的工作沒(méi)有意義，吳荷玉等[12]研究指出重型創(chuàng)傷患者在麻醉誘導(dǎo)前開(kāi)始進(jìn)行體溫預(yù)熱且術(shù)中、術(shù)后也持續(xù)保溫可維持核心體溫的恒定。術(shù)中保暖采用充氣式加溫毯，其特點(diǎn)是通過(guò)能量轉(zhuǎn)換產(chǎn)生高效暖氣流，與皮膚形成暖流層，主動(dòng)保護(hù)和升高患者體溫，能最大程度阻止機(jī)體散熱，有效減少空氣對(duì)流導(dǎo)致的體熱散失。加溫至37 ℃的沖洗液，能使患者舒適度增加，并使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生得到控制[13-14]。此外，采用漏斗型腦科貼膜覆蓋在會(huì)陰處，沖洗液在貼膜外流出直接入污物桶，有效避免了手術(shù)敷料潮濕，可保證患者術(shù)中會(huì)陰部皮膚干燥，減少機(jī)體熱量丟失。

文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，機(jī)體凝血物質(zhì)的活性遇低體溫可降低，使血液黏稠度增加，緩慢的血流使得心腦等重要臟器灌注不足，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)生率為5%～65%。本研究顯示，保溫組較常溫組的寒戰(zhàn)評(píng)分低，接近無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)拔管、清醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于常溫組，即保溫組患者的術(shù)中核心溫度維持較好，表明術(shù)前、術(shù)中、復(fù)蘇階段的多模式保溫護(hù)理對(duì)患者術(shù)中核心溫度的恒定有積極影響?；颊叩腕w溫的發(fā)生率和寒戰(zhàn)誘發(fā)的因素得到有效控制，避免了術(shù)后不良反應(yīng)的產(chǎn)生，使患者更加舒適、安全，也充分體現(xiàn)了手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)理念。

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Effectofthreetimeintervalsheatpreservationnursingonthecoretemperatureofpatientswithureteralcalculi

GONGGuojuan,WANGRuiying,PENGJianhua,WUWenyu,YANGChunxiang,DAIXumin

(OperatingRoom,ZhenjiangHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,Zhenjiang,Jiangsu, 212034)

ObjectiveTo study effect of three time intervals heat preservation nursing on the core temperature of patients with ureteral calculi.MethodsA total of 60 patients who receive holmium laser lithotripsy for kidney and ureteral calculi were divided into two groups. Experimental group received three time intervals heat preservation nursing care while control group received routine temperature preservation nursing care. Core temperature was recorded after induction, 30 min and 60 min after surgery and completion of surgery. Time to be awake, time of removing urine tube, length of hospital stay and shiver score were recorded.ResultsThere was no significant difference in core temperature after 60 min of surgery and completion of surgery(P﹤0.01). Time to be awake, time of removing urine tube, length to hospital stay in the experimental group were better than the control group(P﹤0.01).ConclusionMultimode of three-process temperature preservation nursing can keep patients′stable temperature, and decrease the incidence of shiver, reduce length to stay and time to be awake, decrease occurrence of complication.

multimode of three-process temperature preservation; kidney calculi; ureteral calculi stones; preservation temperature

2017-01-12

江蘇大學(xué)2016年度醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(JLY20160110)

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-104-03

10.7619/jcmp.201714031