謝 娜, 張建梅, 楊 悅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心, 四川 成都, 611135)

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46例頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的護(hù)理體會

謝 娜, 張建梅, 楊 悅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心, 四川 成都, 611135)

目的探討頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者行手術(shù)治療后的護(hù)理方法。方法選取46例因頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術(shù)治療后進(jìn)行康復(fù)治療的患者為實(shí)驗(yàn)研究對象，患者隨機(jī)分為觀察組(n=23)和對照組(n=23), 對照組行傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再行疼痛、并發(fā)癥預(yù)防以及功能鍛煉護(hù)理。術(shù)后隨訪1年，記錄比較2組患者脊椎日本骨科學(xué)會(JOA)評分、Asia分級以及并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后1年, 2組患者脊椎JOA評分與術(shù)前比較，脊髓損傷均有不同程度恢復(fù)，且觀察組脊椎JOA評分明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者術(shù)后改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1年, 2組患者Asia分級均較術(shù)前有所提高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05); 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)。結(jié)論全面的康復(fù)期護(hù)理可以減少頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生，加快脊髓損傷患者功能的恢復(fù)，值得臨床借鑒。

頸椎骨折脫位; 脊髓損傷; 脊椎JOA評分; Asia分級; 并發(fā)癥

急性頸椎骨折脫位合并頸髓損傷是一種臨床常見的病殘率和致死率較高的疾病，多見于各種原因所致的直接暴力或間接暴力引起的損傷[1-2]。該病隨致傷原因、損傷部位和程度不同而異，頸椎骨折患者常伴有頭頸部疼痛，不能活動，損傷部位腫脹，明顯壓痛等癥狀，合并頸髓損傷時，病情較嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)胸悶，氣促和呼吸困難以及明顯的低氧血癥癥狀[3-4]?；颊叽蠖喽记闆r緊急，治療不及時或治療方法不當(dāng)可導(dǎo)致患者殘疾，嚴(yán)重時可危及生命，因此處理時應(yīng)持積極態(tài)度[5]。大部分患者都必須通過手術(shù)治療，然而因頸椎骨折脫位特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療均較為困難，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因而護(hù)理過程中困難非常大[6-7]。而加強(qiáng)該病的術(shù)后康復(fù)期護(hù)理是減輕患者的痛苦、恢復(fù)頸椎正常的生理曲度及穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月后46例因頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術(shù)治療在本院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者為實(shí)驗(yàn)研究對象，隨機(jī)分為觀察組(n=23)和對照組(n=23), 所有患者行頸椎CT、MRI檢查，均符合頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書。觀察組男15例，女8例; 年齡25～59歲，平均年齡(40.1±3.7)歲。對照組男18例，女5例; 年齡27～56歲，平均年齡(39.7±4.5)歲。2組患者的致傷原因?yàn)榻煌ㄕ厥?、高處墜落以及其他，患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者按傳統(tǒng)常規(guī)方法進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測，密切觀察呼吸及血氧飽和度變化情況; 康復(fù)期易出現(xiàn)呼吸困難 ，應(yīng)隨時準(zhǔn)備呼吸機(jī)和氣管插管; 注意切口敷料及引流情況，發(fā)現(xiàn)患者切口腫脹、滲出物過多、意識狀態(tài)改變、瞳孔反射異常，報(bào)告管床醫(yī)師及時處理;為防止患者尿路感染，常需留置導(dǎo)尿管助患者排尿; 患者發(fā)熱時，首選冰袋物理降溫，嚴(yán)重者可適當(dāng)服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2.2 觀察組護(hù)理 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行疼痛、并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉全方面護(hù)理。詳細(xì)事項(xiàng)如下: ① 疼痛護(hù)理：積極對患者進(jìn)行疼痛知識宣教，詳細(xì)講解疼痛的處理方法，避免因疼痛而增加患者的心理負(fù)擔(dān)，從而降低患者的康復(fù)率。② 并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后早期運(yùn)用頸托固定患者頸部; 側(cè)臥或翻身時，運(yùn)用軟枕頭使頸肩維持在一條水平線上，避免脊髓損傷的加重; 密切觀察患者呼吸情況，有痰時指導(dǎo)患者自主咳出，嚴(yán)重時采用霧化吸入，至痰液稀釋后再進(jìn)行排痰，避免肺部感染的發(fā)生; 為患者提供氣墊床預(yù)防壓瘡，定時翻身，; 鼓勵患者積極飲水，自然沖洗泌尿系統(tǒng)，防止尿路感染的發(fā)生。③ 功能鍛煉：臥床期間，要注意預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形。為防止患者足下垂和踝關(guān)節(jié)變形，督促患者腳穿矯形鞋或腳底頂硬板; 對于癱瘓的肢體．為避免關(guān)節(jié)僵直變形和肌肉萎縮護(hù)士早期應(yīng)幫助患者做被動鍛煉; 中期恢復(fù)基本主動運(yùn)動能力時，則應(yīng)采取被動與主動相結(jié)合的全面鍛煉，包括上、下肢鍛煉、腰背肌鍛煉、坐起鍛煉、輪椅轉(zhuǎn)移鍛煉、行走鍛煉。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 脊椎JOA評分 責(zé)任醫(yī)護(hù)人員依據(jù)日本矯形外科協(xié)會脊椎JOA評分標(biāo)準(zhǔn)[8]對2組患者脊椎功能情況隨訪記錄。脊椎JOA評分包括上肢運(yùn)動功能(4分)、下肢運(yùn)動功能(4分)、感覺(6分)和膀胱功能(3分)四項(xiàng)內(nèi)容，滿分為17。脊椎JOA評分越低則指示患者脊椎功能障礙越明顯，治療后評分改善率的計(jì)算公式為：改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(17分-治療前評分)]×100%。改善率為100%時為治愈，改率大于60%為顯效, 25-60%為有效，小于25%為無效。

1.3.2 Asia分級 責(zé)任醫(yī)護(hù)人員隨時檢查、定期評估2組患者Asia分級。Asia分級[9]包括A級：完全性損傷，骶段S4、5無任何運(yùn)動及感覺功能保留; B級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4、5存在感覺功能，但無任何運(yùn)動功能; C級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級; D級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級; E級：正常，感覺和運(yùn)動功能正常。

1.3.3 并發(fā)癥 患者出院一年，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員隨訪記錄2組患者出現(xiàn)骶尾部壓瘡、切口感染、泌尿道感染、腦脊液漏、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后脊椎JOA評分比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后1年脊椎JOA評分如表1所示。術(shù)前2組患者脊椎JOA評分無顯著性差異(P>0.05); 術(shù)后1年2組患者脊椎JOA評分較術(shù)前均有差異，脊髓損傷均有不同程度恢復(fù); 術(shù)后1年觀察組脊椎JOA評分明顯大于對照組，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組患者術(shù)后改善顯效，對照組患者改善有效, 2組差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較

2.2 2組患者術(shù)后Asia分級比較

2組患者術(shù)前、術(shù)后1年Asia分級如表2所示。術(shù)前2組患者Asia分級無顯著性差異(P>0.05); 術(shù)后1年2組患者Asia分級均較術(shù)前有所提高，極大改善了患者生存質(zhì)量; 術(shù)后1年觀察組Asia分級明顯優(yōu)于對照組。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況由術(shù)后隨訪1年的記錄可知，觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥事件明顯小于對照組(χ2=10.268,P=0.001)。觀察組患者出現(xiàn)腦脊液漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，對照組患者出現(xiàn)腦脊液漏2例、骶尾部壓瘡3例、下肢深靜脈血栓形成4例、感染3例, 2組患者均為出現(xiàn)切口感染以及其他不良并發(fā)癥。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后Asia分級比較[n(%)]

3 討 論

大量臨床病例證實(shí)頸椎骨折脫位合并脊髓損傷致殘率高，且伴多種并發(fā)癥，為加速患者的康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高預(yù)后質(zhì)量，在采取及時有效的治療后更應(yīng)在康復(fù)期進(jìn)行全面的護(hù)理[10-11]。對于頸椎骨折脫位合并脊髓損傷病人術(shù)后進(jìn)入康復(fù)中心，需醫(yī)護(hù)人員持有高度的責(zé)任心及警惕感，密切觀察患者的病情變化及發(fā)展階段，進(jìn)行全面的護(hù)理，因?yàn)橐坏┎∏檫M(jìn)展到進(jìn)一步程度而處理不及時，則將出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的可能[12]。醫(yī)護(hù)人員護(hù)理時應(yīng)密切關(guān)注患者意識狀態(tài)、、瞳孔情況、小腦體征、腦脊液漏以及眼底情況等基本特征，同時一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后傷口出血至截癱突然加重、植骨塊脫落、肺栓塞等情形，則應(yīng)在第一時間給予患者有效的治療，避免病情嚴(yán)重化[13-14]。另一方面，為預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，還應(yīng)給患者進(jìn)行被動以及主動的功能鍛煉，同時加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理，防止截癱患者因長期臥床而出現(xiàn)壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]?？偠灾?，針對不同的患者不同的病情以及不同的受傷機(jī)制，為提高預(yù)后效果、加快康復(fù)進(jìn)程，應(yīng)給予特征性的康復(fù)期護(hù)理[17-18]。

因此，本臨床研究通過對頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期進(jìn)行全面護(hù)理，評價其對患者脊椎功能恢復(fù)以及并發(fā)癥的影響。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，在46例實(shí)驗(yàn)對象中，術(shù)前2組患者脊椎JOA評分無顯著性差異(P>0.05); 術(shù)后1年2組患者脊椎JOA評分較術(shù)前均有差異，脊髓損傷均有不同程度恢復(fù); 術(shù)后給予全面護(hù)理后1年隨訪的觀察組患者脊椎JOA評分明顯大于對照組，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組患者術(shù)后改善率為60.8%(顯效)，對照組患者改善率為42.2%(有效), 2組差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年2組患者Asia分級均較術(shù)前有所提高，極大改善了患者預(yù)后及生存質(zhì)量; 術(shù)后1年觀察組Asia分級明顯優(yōu)于對照組。另一方面，觀察組患者出現(xiàn)腦脊液漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，對照組患者出現(xiàn)腦脊液漏2例、骶尾部壓瘡3例、下肢深靜脈血栓形成4例、感染3例，2組患者均未出現(xiàn)切口感染以及其他不良并發(fā)癥，可見，觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥事件明顯小于對照組[19-20]。

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Nursingof46cervicalfracturedislocationpatientscombinedwithspinalcordinjuries

XIENa,ZHANGJianmei,YANGYue

(RehabilitationMedicineCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 611135)

ObjectiveTo explore the nursing of 46 cervical fracture dislocation patients combined with spinal cord injuries.MethodsA total of 46 cervical fracture dislocation patients combined with spinal cord injuries treated by rehabilitation were randomly divided into experimental group (n=23) and control group (n=23). The patients in control group were treated with ordinary nursing intervention, while the patients in experimental group were treated with other cares including ache nursing, rehabilitation training and preventing complication on the basis of the control group. After one year, the mean Japanese orthopaedic association score (JOA), Asia classification, complication were observed and recorded.ResultsAfter one year of operation, JOA score of the two groups were both improved, and JOA score in experimental group was higher than the control group(P<0.05). After one year, the Asia classifications in the two group were improved than operation before, and it was better in experimental group than that in the control group(P<0.05). The complication rate in experimental group was lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionComprehensive rehabilitation care can decrease complication, accelerate the recovery of spinal function, so it is worthy of promotion in clinic.

cervical fracture dislocation; spinal cord injuries; JOA score; Asia classification; complication

2017-03-16

陜西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012ks-05)

張建梅

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-081-04

10.7619/jcmp.201714024