時(shí)冬梅, 楊 娟, 陳光菊, 趙 紅, 王秋蓉, 周 洋, 沈 燕

(四川省綿陽市中心醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 四川 綿陽, 621000)

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時(shí)間護(hù)理在消化道出血患者內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用效果

時(shí)冬梅, 楊 娟, 陳光菊, 趙 紅, 王秋蓉, 周 洋, 沈 燕

(四川省綿陽市中心醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 四川 綿陽, 621000)

目的探討時(shí)間護(hù)理在消化道出血患者內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用效果。方法將采用內(nèi)鏡治療的172例消化道出血的患者隨機(jī)分組各86例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用時(shí)間護(hù)理，比較2組的止血效果、再出血情況、住院時(shí)間以及遵醫(yī)囑行為等。結(jié)果觀察組的嘔血消失時(shí)間、潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、引流管變清時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05); 觀察組的72 h再出血率低于對照組，再出血量少于對照組; 觀察組隨訪期間在合理飲食、遵醫(yī)囑服藥、控制煙酒、按時(shí)作息等遵醫(yī)行為好于對照組(P<0.05)。結(jié)論時(shí)間護(hù)理更加符合消化道出血患者的生理學(xué)特點(diǎn)，能降低再出血率，縮短病程，提高患者的遵醫(yī)行為。

時(shí)間護(hù)理; 消化道出血; 內(nèi)鏡治療; 再出血

消化道出血屬于比較常見的內(nèi)科急癥，起病急，臨床表現(xiàn)多以嘔血和黑糞為主，常由消化性潰瘍、食道癌及胃癌等因素引起[1]。消化內(nèi)鏡下治療消化道出血具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，近年來已經(jīng)逐步成為消化道出血的常用治療手段。內(nèi)鏡下治療消化道出血患者的臨床止血效果、轉(zhuǎn)歸不但取決于正確的治療方法，也與良好的護(hù)理密不可分。此外，由于消化道的發(fā)病與飲食方式、心理以及環(huán)境等因素有關(guān)，預(yù)防復(fù)發(fā)也需要護(hù)理的輔助。時(shí)間護(hù)理遵循消化道發(fā)病的時(shí)間規(guī)律，提倡在最佳的疾病時(shí)間選擇最佳的護(hù)理，以提高護(hù)理效能，盡可能的促進(jìn)患者康復(fù)。本院對采用內(nèi)鏡治療的消化道出血患者實(shí)施時(shí)間護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院選取2016年5—9月消化道出血的患者172例，納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)胃鏡檢查、臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查的等證實(shí)，符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; 均同意治療方案; 均為潰瘍導(dǎo)致的出血; Forrest分級Ⅰ～Ⅱa級; 年齡18～75歲; 無嚴(yán)重的心肝腎等重要器官疾病; 首次消化道出血者; 無認(rèn)知障礙、無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): 除肝硬化并食管胃底靜脈曲張出血患者; 出血性或者有出血傾向性疾病; 伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病; 孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女; 生命體征不穩(wěn)定，有嚴(yán)重并發(fā)癥，72h內(nèi)死亡者; 失訪者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組，分為觀察組和對照組各86例。觀察組男46例，女40例，年齡23～68歲，平均(40.5±15.5)歲。出血量<500 mL者28例，500～1 000 mL者58例。受教育年限6～18年，平均(11.5±4.5)年。對照組男42例，女38例，年齡21～70歲，平均(41.6±16.3)歲。出血量<500 mL者24例, 500～1 000 mL者62例。受教育年限5～17年，平均(11.2±4.8)年。2組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者內(nèi)鏡治療前均給予補(bǔ)充血容量、維持血壓、擴(kuò)容等對癥治療，采用內(nèi)鏡下(Olympus GIFXQ240型)注射藥物、金屬鈦夾、高頻電灼治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑治療，給予基礎(chǔ)健康教育、體位護(hù)理、心理疏導(dǎo)等。觀察組根據(jù)人體1 d內(nèi)生理的變化節(jié)律，對患者實(shí)施時(shí)間護(hù)理。

1.2.1 加強(qiáng)晚間護(hù)理: 消化道出血在夜間高發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)在夜間的對患者的病情觀察。對傳統(tǒng)排班模式進(jìn)行改革，實(shí)施APN連續(xù)排班，夜間護(hù)理人員實(shí)行新老搭配，實(shí)施床邊交接班，組長參與床邊交接班，交接班后有組長按照組內(nèi)護(hù)士的情況統(tǒng)籌安排護(hù)理工作，實(shí)施責(zé)任負(fù)責(zé)制，出現(xiàn)問題后追究上級護(hù)士的責(zé)任，預(yù)防再出血的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任組長要求夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，尤其是術(shù)后48 h內(nèi)，重點(diǎn)觀察患者是否出現(xiàn)脈搏增快、煩躁不安、血壓下降、大汗淋漓、顏面蒼白等現(xiàn)象，詢問患者是否頭暈、心慌等癥狀以及咽部疼痛或異物感、胸骨后疼痛。鼓勵(lì)患者在夜間采用適量水潤喉，減少咳嗽引發(fā)的再出血。對合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，加強(qiáng)止咳化痰的治療。在房間可放置空氣濕化器，濕度維持在60%～70%。

1.2.2 上午健康教育及出院后延續(xù)性護(hù)理: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，待患者病情穩(wěn)定后，對其及其家屬健康教育的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，選擇在上午9: 00—11: 00這一人體心理欣快期，以提高患者對健康教育的接受程度和依從性。在此時(shí)間段內(nèi)責(zé)任護(hù)士首先發(fā)放給患者及其家屬健康教育資料，采用講解、患者復(fù)述評估的方式宣教消化道出血的相關(guān)內(nèi)容，包括病因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、出血的征象、應(yīng)急處理措施、治療原則、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、生活方式、預(yù)防以及自我護(hù)理知識(shí)等[2]。重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后早出血的誘因，如飲食不當(dāng)、受涼、情緒激動(dòng)等，囑患者及其家屬注意，提高預(yù)防再出血的意識(shí)。出院后采用延續(xù)性護(hù)理，采用電話隨訪、微信的方式進(jìn)行隨訪。邀請患者加入科室的微信公眾號，內(nèi)容包括科室風(fēng)采、專家簡介、消化道出血的基本知識(shí)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、飲食知識(shí)[3]、用藥知識(shí)及情緒調(diào)節(jié)等知識(shí)[4], 平臺(tái)定期發(fā)送健康知識(shí)內(nèi)容，每周發(fā)送4次。每天人工在線1 h與患者進(jìn)行交流，解決患者的健康問題。

1.2.3 晚間心理護(hù)理: 情緒激動(dòng)也是誘發(fā)消化道出血的原因，消化道出血的患者在經(jīng)歷發(fā)病以及內(nèi)鏡治療后心理應(yīng)激較為嚴(yán)重。對心理干預(yù)的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整選擇在19: 00—21: 00這一人體容易感受到孤獨(dú)、寂寞的時(shí)間段，而且該時(shí)間內(nèi)較安靜，患者比較注重自身健康和病情。責(zé)任護(hù)士首先要與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，向患者表達(dá)自己可以提供幫助的意愿，增進(jìn)護(hù)患距離。鼓勵(lì)患者表達(dá)自我情感與需求，使患者積極地面對疾病，增強(qiáng)對術(shù)后痊愈的信心。及時(shí)、有效消除患者的不良情緒，引導(dǎo)患者形成向上、樂觀、積極的態(tài)度。發(fā)動(dòng)家屬的力量，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心和理解患者，給予患者精神支持。

1.2.4 階梯式時(shí)間飲食護(hù)理: 治療后的24 h內(nèi)禁食，治療后的48～72 h給予流質(zhì)飲食(腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑安素)，按照食物在胃內(nèi)排空、小腸吸收的時(shí)間，鼓勵(lì)患者少食多餐，按照患者的適應(yīng)程度每2～3 h進(jìn)食1次，每日5～6餐，睡前加1次餐。能量比例: 碳水化合物64%、脂肪24%、蛋白質(zhì)12%，食物濃度遵循由稀到濃的原則。72 h后給予半流質(zhì)飲食。第4天起，可增加水果1個(gè)、酸奶1份，能量比例: 碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白質(zhì)15%，每日5～6餐，早、午、晚為雞蛋、肉松、米粥、豆腐，其余三餐為安素。4 d以后可增加爛糊面，自選蔬菜1份。晚睡時(shí)間要在進(jìn)食后2～3 h, 以免增加胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致再次出血。指導(dǎo)患者睡前服用抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

包括2組的手術(shù)時(shí)間、止血效果、再出血情況、住院時(shí)間以及遵醫(yī)囑行為等。

1.3.1 止血效果: 采用即刻止血成功率、72 h內(nèi)再出血率及在出血量評價(jià)、臨床癥狀的消失時(shí)間。① 即時(shí)止血成功[3]: 內(nèi)鏡下止血完成后5 min內(nèi)無活動(dòng)性出血，嘔血停止或黑便轉(zhuǎn)黃，患者紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白水平不再下降，胃管抽出液澄清、無血性液體。② 再出血: 原病灶再出血或有新病灶出血。③ 臨床癥狀: 包括嘔血消失時(shí)間、潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、引流管變清時(shí)間。

1.3.2 遵醫(yī)囑行為: 患者出院3個(gè)月后采用電話隨訪的方式對患者的遵醫(yī)囑行為進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括合理飲食、控制煙酒、規(guī)律作息、堅(jiān)持鍛煉和按時(shí)服藥5個(gè)方面，分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)方面記錄完全依從性例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組的嘔血消失時(shí)間、潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、引流管變清時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、即刻止血率、再出血情況比較

2組患者的即刻止血率、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組的72 h再出血率低于對照組，再出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、即刻止血率、再出血情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者隨訪期間遵醫(yī)囑行為比較

觀察組隨訪期間在合理飲食、遵醫(yī)囑服藥、控制煙酒、按時(shí)作息等遵醫(yī)行為好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者隨訪期間遵醫(yī)囑行為比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

消化道出血是比較常見的疾病，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。及時(shí)、快速、有效的治療是挽救患者生命，改善預(yù)后的關(guān)鍵。消化內(nèi)鏡是一種可直視胃腸道進(jìn)行診斷和治療的檢查器械，已成為消化道出血的首選治療措施。內(nèi)鏡治療消化道出血可明確出血部位，知曉病因，相對于傳統(tǒng)治療方法，具有起效迅速，療效肯定，外科手術(shù)率和病死率低等優(yōu)點(diǎn)。研究[4]報(bào)道，內(nèi)鏡技術(shù)的即刻止血率高達(dá)80%～90%, 可顯著改善患者的臨床病癥。但內(nèi)鏡止血后仍有10%～30%的患者出現(xiàn)再出血。消化道出血經(jīng)治療后再出血的主要誘因是飲食不當(dāng)，其次為受涼、情緒波動(dòng)大、受涼等[5]。目前飲食不當(dāng)?shù)脑蛑饕菍︼嬍持R(shí)掌握的局限性、護(hù)士宣教的低效性、護(hù)士對飲食評價(jià)的不及時(shí)等。護(hù)理是治療的重要輔助措施，采用合理的護(hù)理手段，可延長上消化出血患者的出血周期，有效減少出血次數(shù)，提高內(nèi)鏡治療的效果[6]。

時(shí)間護(hù)理是根據(jù)人體生物節(jié)律和規(guī)律發(fā)展起來的一種護(hù)理模式。護(hù)理人員根據(jù)疾病的時(shí)間特點(diǎn)，對患者的心理、用藥以及生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理。暢金玲等[7]研究顯示，時(shí)間護(hù)理能夠提高消化道出血的止血效果，降低再出血率。本研究的結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，時(shí)間護(hù)理能夠縮短內(nèi)鏡治療消化道出血患者的嘔吐時(shí)間、血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、引流管變清時(shí)間和住院時(shí)間，降低再出血率，減少再出血率，并能提高患者出院后3個(gè)月的遵醫(yī)囑行為，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。時(shí)間護(hù)理根據(jù)人的生理節(jié)奏及人體在不同時(shí)間段對護(hù)理的需求，提供有針對性的護(hù)理，以發(fā)揮護(hù)理的最大效能。本研究在實(shí)施時(shí)間護(hù)理時(shí)根據(jù)消化道出血患者的心理、生理病理變化等節(jié)律特點(diǎn)，將時(shí)間護(hù)理融入患者的病情觀察、健康教育、心理護(hù)理以及飲食護(hù)理中，取得了優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的效果。晚間是消化道出血的高發(fā)時(shí)間段，一方面可能與溫度降低有關(guān)，另一方面可能與交感神經(jīng)興奮有關(guān)[8]。為了減少夜間出血，時(shí)間護(hù)理中由新老護(hù)士搭配，床邊交接班，提高了夜間護(hù)理質(zhì)量，減少了再出血的風(fēng)險(xiǎn)。健康知識(shí)缺乏是導(dǎo)致患者再出血的重要原因[9], 但常規(guī)健康教育的效果并不理想，本研究將健康教育的時(shí)間選擇在上午9: 00～11: 00, 該時(shí)間段人體精神欣快，喜歡與人接近[10]。在此時(shí)間段內(nèi)實(shí)施健康教育，能夠提高患者的接受程度和對于康復(fù)知識(shí)的掌握程度，減少了消化道再出血的誘因，降低了再出血率。患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，保證了健康教育的連續(xù)性，減少了患者出院后對健康知識(shí)的遺忘，能夠更好地遵醫(yī)囑服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等，提高了院外的遵醫(yī)行為。微信公眾號的應(yīng)用使患者能夠隨時(shí)調(diào)取、重復(fù)學(xué)習(xí)，相關(guān)健康宣教內(nèi)容可持續(xù)更新，較傳統(tǒng)的電話隨訪更為生動(dòng)形象，不僅增加了患者對健康知識(shí)的掌握，也提高了患者對再出血預(yù)防的重視性。心理護(hù)理的時(shí)間選擇在19: 00～21: 00, 該時(shí)間段是人感受較孤獨(dú)的時(shí)間段，也容易接觸他人的幫助，此時(shí)間段內(nèi)實(shí)施心理護(hù)理，能夠顯著減少患者的不良情緒[11], 建立康復(fù)信心，減少不良情緒對再出血的影響。飲食護(hù)理是消化道出血護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，時(shí)間護(hù)理在原有飲食護(hù)理上進(jìn)一步改進(jìn)，將內(nèi)鏡治療后的飲食時(shí)間分段，實(shí)施階梯式的精細(xì)化飲食護(hù)理，不僅有利于患者獲得充足的營養(yǎng)，而且減少了飲食不科學(xué)對治療效果和再出血的影響[12]。通過以上綜合手段的應(yīng)用提高了內(nèi)鏡治療消化道出血的效果，縮短了患者的病程。

綜上所述，時(shí)間護(hù)理更加符合消化道出血患者的生理學(xué)特點(diǎn)，能降低再出血率，縮短病程，提高患者的遵醫(yī)行為。

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Theeffectoftimenursinginpatientswithgastrointestinalhemorrhagebyendoscopictherapy

SHIDongmei,YANGJuan,CHENGuangju,ZHAOHong,WANGQiurong,ZHOUYang,SHENYan

(EndoscopyCenter,MianyangCentralHospital,Mianyang,Sichuan, 621000)

ObjectiveTo explore the effect of time nursing in patients with gastrointestinal bleeding by endoscopic therapy.MethodsA total of 172 gastrointestinal hemorrhage patients by endoscopic therapy in our hospital were randomly divided into two groups, 86 cases in the control group was given routine nursing, and anther 86 cases in the observation group was given time nursing based on the control group, hemostatic effect, re-bleeding rate, hospitalization time and compliance were compared.ResultsThe hematemesis disappeared time, occult blood clearance time and drainage tube cleaning time and hospitalization time in the observation group were shorter than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The 72 h re-bleeding rate in the observation group was lower, and the bleeding volume was less than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Compliance of reasonable diet, prescribed medication, alcohol control, timely rest in the observation group during the follow-up was better than that in the control group, the differences was statistically significant(P<0.05).ConclusionTime nursing conforms to physiological characteristics of patients with gastrointestinal bleeding by endoscopic therapy, and it can reduce the rate of re-bleeding, shorten the course of disease, and improve the compliance behavior of patients.

time care; gastrointestinal bleeding; endoscopic therapy; re-bleeding

2017-03-25

四川省綿陽市衛(wèi)計(jì)委2001資助項(xiàng)目(2001-09)

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-061-04

10.7619/jcmp.201714018