林 麗, 唐 雪, 王蓓蓓, 張 勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腎臟內(nèi)科, 四川 成都, 610041)

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集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)老年危重癥患者行無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療的影響

林 麗, 唐 雪, 王蓓蓓, 張 勝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腎臟內(nèi)科, 四川 成都, 610041)

目的探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)老年危重癥患者行無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療的影響。方法選取本院收治的行CRRT治療的老年危重癥患者94例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各47例。其中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率、濾器使用情況以及患者依從性情況。結(jié)果觀察組感染、低體溫、體外循環(huán)凝血、酸堿度失衡、出血、低血壓、水電解質(zhì)失衡發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組每個(gè)濾器使用時(shí)間、濾器使用總時(shí)間以及24 h使用濾器個(gè)數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組依從率91.49%, 高于對(duì)照組的76.60%(P<0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低老年危重癥患者行CRRT治療的并發(fā)癥，減少濾器更換，并提高患者治療依從性。

集束化護(hù)理; 危重癥; 無(wú)肝素; 連續(xù)性腎臟替代治療

無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)廣泛用于搶救嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎等危重癥患者[1], 在治療過(guò)程中危重癥患者多半有凝血抑制異常、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等，再加上治療時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生體外循環(huán)凝血、感染等并發(fā)癥，從而增加治療風(fēng)險(xiǎn)，因而在治療過(guò)程中給予護(hù)理干預(yù)對(duì)于保證治療安全性具有重要意義[2-3]。常規(guī)護(hù)理是行CRRT治療常用護(hù)理方式，但由于護(hù)理措施不全面，整理護(hù)理效果不理想。本研究選取擬行CRRT治療的老年危重癥患者作為研究對(duì)象，并給予集束化護(hù)理干預(yù)，旨在為此類患者尋求更為安全有效護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月本院收治的行CRRT治療的老年危重癥患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。其中觀察組男26例，女21例; 年齡63～79歲，平均(71.26±3.31)歲; 多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、尿毒癥、重癥急性腎功能衰竭、其他分別為14例、12例、5例、9例、7例。對(duì)照組男22例，女25例; 年齡61～78歲，平均(70.56±3.17)歲; 多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、尿毒癥、重癥急性腎功能衰竭、其他分別為16例、9例、7例、11例、4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 行CRRT治療; ② 年齡≥60歲; ③ 患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① CRRT治療時(shí)間自開(kāi)始至結(jié)束<24 h; ② 嚴(yán)重精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病; ③ 自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾病; ④ 患有妨礙評(píng)估的視聽(tīng)、失語(yǔ)等軀體功能缺陷者。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括以下方面。① 加強(qiáng)溝通，使用通俗易懂語(yǔ)言向患者及其家屬介紹行CRRT治療必要性，緩解其焦慮、緊張等負(fù)面情緒。② 營(yíng)造舒適病房環(huán)境，經(jīng)常晾曬或換洗床單被罩，限制探視人員數(shù)量，保持病房通風(fēng)，定期消毒。③ 嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，維持體外循環(huán)，保持血管通路，治療過(guò)程中做好設(shè)備監(jiān)控，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并進(jìn)行緊急處理。④ 治療過(guò)程中重視預(yù)防并發(fā)癥，并給予有效處理。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)。成立集束化護(hù)理小組：小組成員由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)師以及?？谱o(hù)理人員組成，小組成員均具有5年以上工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備良好溝通能力，善于把握患者心理動(dòng)態(tài)。制定集束化護(hù)理方案: ① 明確行CRRT治療中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，例如體外循環(huán)凝血、出血、感染等。② 根據(jù)以往治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者具體臨床癥狀，查閱相關(guān)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，初步制定集束化護(hù)理方案。集束化護(hù)理方案實(shí)施過(guò)程：深靜脈置管部位護(hù)理: ① 深靜脈置管側(cè)肢體制動(dòng)，避免導(dǎo)管脫落，防止導(dǎo)管開(kāi)口貼近血管壁。密切觀察穿刺部位，定期無(wú)炎癥評(píng)估，觀察是否出現(xiàn)感染或滲血、滲液現(xiàn)象，保持置管局部清潔、干燥，處理滲血可采用無(wú)菌紗布覆蓋，局部加壓止血; 必要時(shí)，使用止血藥物。② 保持深靜脈置管管腔通暢性，避免將血栓直接推入患者體內(nèi), CRRT治療結(jié)束后，將封管液(生理鹽水和肝素按比例稀釋)按照標(biāo)注體積單位注入進(jìn)行脈沖式正壓封管，擰緊肝素帽，使用無(wú)菌紗布包裹，CRRT治療間歇期間需間隔24或48 h重新封管，以保持深靜脈置管管腔通暢。同時(shí)避免不必要的開(kāi)放導(dǎo)管，如采血、腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈注射。預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理: ① 感染：在CRRT治療過(guò)程中，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，對(duì)接頭部位進(jìn)行消毒。減少病房?jī)?nèi)人員走動(dòng)。② 低體溫：患者常出現(xiàn)全身冰涼，對(duì)血氧供應(yīng)產(chǎn)生不利影響。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，對(duì)于低體溫患者，應(yīng)給予保暖措施，例如加蓋棉被、使用電熱毯、將室溫調(diào)高等。③ 低血壓：行CRRT治療可造成血壓降低，因而在引血時(shí)，減緩引血速度，維持血壓穩(wěn)定。治療過(guò)程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60 min監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次，尤其應(yīng)注重血壓的變化，如出現(xiàn)低血壓癥狀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，隨時(shí)調(diào)整血流量及液體凈出超量，并給予升壓處理。④ 出血：出血或潛在出血是CRRT治療過(guò)程中常見(jiàn)現(xiàn)象，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝方式，治療中重點(diǎn)觀察原有的出血情況，注意皮膚、黏膜、消化道的活動(dòng)性出血，如安置有引流管的，應(yīng)觀察引流液的性狀、顏色、量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子。CRRT治療過(guò)程中盡量避免對(duì)置管處過(guò)度牽拉，尤其針對(duì)老年患者深靜脈置管處皮膚彈性差肌肉松弛的情況，過(guò)度牽拉置管，易造成患者深靜脈置管處隧道口嚴(yán)重滲血。⑤ 內(nèi)環(huán)境紊亂: CRRT治療前，充分了解水電解質(zhì)、酸堿度、血糖、乳酸、鉀、鈣等各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果合理配置置換液，必要時(shí)可給予糾正酸堿平衡等對(duì)癥治療。定時(shí)檢測(cè)上述指標(biāo)，并及時(shí)調(diào)整置換液鉀、鈉、鈣、堿的入量，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，確保體液及電解質(zhì)平衡。并及時(shí)調(diào)整置換液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。⑥ 體外循環(huán)凝血：抗凝劑使用過(guò)少或未使用易造成體外循環(huán)凝血，因而在治療前用生理鹽水1 000 mL 加肝素50 mg循環(huán)預(yù)沖濾器及體外循環(huán)管路，并保留30 min后用生理鹽水將肝素沖凈。CRRT治療中保持足夠的血流量、體外循環(huán)運(yùn)行良好。密切監(jiān)視并記錄動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、廢液壓等壓力值波動(dòng)范圍。如凝血癥狀較為嚴(yán)重，可給予更換體外循環(huán)管路和濾器處理。報(bào)警護(hù)理: ① 平衡報(bào)警：治療中避免觸碰懸掛在液體秤上的置換液袋，更換置換液袋或廢液袋后保持液體稱平衡。② 動(dòng)脈壓力報(bào)警：檢查血管通路，解除體外循環(huán)管路受壓，扭曲的狀態(tài)，監(jiān)測(cè)患者血壓，調(diào)整患者體位。③ 靜脈壓力報(bào)警：觀察是否存在凝血和跨膜壓異常，調(diào)整患者體位，解除管路受壓，扭曲的狀態(tài)，清除血凝塊或更換管路 。④ 漏血報(bào)警：濾出液為血性時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換濾器。成立護(hù)理質(zhì)控小組：通過(guò)總結(jié)分析，制定合理的護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)反饋結(jié)果，對(duì)集束化護(hù)理措施進(jìn)行不斷改進(jìn)，促進(jìn)臨床實(shí)踐。2組均干預(yù)2周后對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 并發(fā)癥發(fā)生率：觀察治療過(guò)程中患者出現(xiàn)感染、低體溫、體外循環(huán)凝血、酸堿度失衡、出血、壓瘡、低血壓、水電解質(zhì)失衡、導(dǎo)管脫落情況。② 濾器使用情況：在干預(yù)時(shí)間內(nèi)觀察并記錄濾器使用情況，如每個(gè)濾器使用時(shí)間、濾器使用總時(shí)間以及24 h使用濾器個(gè)數(shù)。③ 患者治療依從性：根據(jù)醫(yī)院自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者治療依從性進(jìn)行評(píng)估，主要分為完全依從、部分依從、不依從，依從率為完全依從的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組感染、低體溫、體外循環(huán)凝血、酸堿度失衡、出血、低血壓、水電解質(zhì)失衡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組濾器使用情況比較

觀察組每個(gè)濾器使用時(shí)間、濾器使用總時(shí)間以及24 h使用濾器個(gè)數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組濾器使用情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組依從性比較

觀察組依從率91.49%顯著高于對(duì)照組的76.60%(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組依從性比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

CRRT屬于連續(xù)體外血液凈化技術(shù)，能夠有效替代腎臟在吸收和濾出功能，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，并保護(hù)腎臟器官，為機(jī)體康復(fù)提供條件[4]。由于老年患者病情處于危重時(shí)期，再加上免疫力低下，臟器功能衰退，在治療過(guò)程中易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，從而加重病情，因而給予適當(dāng)護(hù)理可有效改善患者預(yù)后[5]。

在CRRT治療過(guò)程中，常規(guī)護(hù)理干預(yù)廣泛用于護(hù)理老年危重癥患者。通過(guò)心理疏導(dǎo)，并詳解介紹CRRT治療必要性，消除患者疑慮，減輕心理壓力[6]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防并發(fā)癥，營(yíng)造舒適生活環(huán)境。但常規(guī)護(hù)理主要針對(duì)大多數(shù)患者，沒(méi)有根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化護(hù)理方案，因而整體護(hù)理效果不佳[7]。

集束化護(hù)理干預(yù)屬于新型護(hù)理方案，所制定的護(hù)理措施均有證可循。集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)成立小組，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成，結(jié)合臨床實(shí)際，并通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定合理護(hù)理方案，有助于提高護(hù)理效果[8]。CRRT治療過(guò)程中，存在眾多并發(fā)癥，對(duì)導(dǎo)管部位進(jìn)行護(hù)理，可有效防止導(dǎo)管滑脫，避免產(chǎn)生血流量不足，降低感染[9]。使用生理鹽水反復(fù)沖管有助于保持導(dǎo)管通暢，老年危重癥患者病情不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，并伴有高乳酸、水電解質(zhì)失衡，治療過(guò)程中給予對(duì)癥治療有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而緩解病情[10]?；颊叨喟橛心獧C(jī)制異常，因而存在出血風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇抗凝劑有助于預(yù)防出血[11]。低血壓是CRRT治療常見(jiàn)并發(fā)癥，在引血、回血、血小板損傷等導(dǎo)致兒茶酚胺釋放，從而引發(fā)血壓下降，及時(shí)調(diào)整血容量，并給予升壓治療可促使血壓回升[12-13]?；颊呷肀鶝觯瑢?duì)血氧供應(yīng)不利，并會(huì)加重病情，給予保暖可緩解低體溫現(xiàn)象。在治療過(guò)程中未使用抗凝劑，再加上治療時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致體外凝血，及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆，及時(shí)更換濾器和血液體外循環(huán)管路可有效降低體外循環(huán)管路彌漫性凝血現(xiàn)象，減少患者血液的丟失[13-14]。嚴(yán)密監(jiān)視生命體征，并及時(shí)處理報(bào)警，可有效提高治療效果。管路夾子沒(méi)有打開(kāi)、置換液流量與濾器不匹配、靜脈管路斷開(kāi)、血管通路堵塞等均可造成平衡、壓力、靜脈和動(dòng)脈壓力報(bào)警，因而在CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)保持導(dǎo)管通暢[15-16]。研究[17-18]表明，采用集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、濾器使用情況以及患者治療依從性均優(yōu)于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理干預(yù)可有效降低老年危重癥患者CRRT治療的并發(fā)癥，減少濾器更換，并提高患者治療依從性，表明集束化護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者在CRRT治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，通過(guò)尋找證據(jù)并制定科學(xué)護(hù)理方案，從而降低并發(fā)癥[19-20]。

綜上所述，采用集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低老年危重癥患者在CRRT治療中的并發(fā)癥，并減少濾器使用個(gè)數(shù)，延長(zhǎng)使用時(shí)間，提高患者治療依從性，值得臨床推廣。

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Influenceofclusternursinginterventionforelderlycriticalillnesspatientsundergoingheparin-freecontinuousrenalreplacementtherapy

LINLi,TANGXue,WANGBeibei,ZHANGSheng

(DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore influence of cluster nursing intervention for elderly patients with critical illness undergoing heparin-free continuous renal replacement therapy (CRRT).MethodsNinety-four patients with critical illness treated in our hospital were selected as the study objects, and were randomly divided into observation group and control group, with forty-seven cases in each group. The control group were given routine nursing intervention, and the study group were given cluster nursing intervention on the basis of the control group. Complication rate, filter usage and patients′compliance were observed in the two groups.ResultsThe rates of infection, low temperature, blood coagulation, acid-base imbalance, hemorrhage, hypotension, and water electrolyte imbalance in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The use time of each filter, total time of filters and the number of 24 h using filter in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The compliance rate of the observation group was 91.49%, which was significantly higher than 76.60% of the control group (P<0.05).ConclusionCluster nursing intervention can effectively reduce complications of elderly patients with critical illness in CRRT treatment, reduce filter replacement, and improve treatment compliance of patients.

cluster nursing intervention; critical illness; heparin-free; continuous renal replacement therapy

2017-01-04

四川省科技廳資助項(xiàng)目(2012025413)

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-040-04

10.7619/jcmp.201714012